妊娠期急性脂肪肝病例分享课件

妊娠期急性脂肪肝病例分享 武汉大学人民医院重症医学科王常永 病史摘要 患者 女 24岁主诉 停经40 3周 全身黄染3天现病史患者平素月经5 28天 末次月经2015 7 23 预产期2016 4 30 停经后自测尿HCG 在当地医院诊断为早孕 孕早期有恶心 呕吐等反应 孕4月自行消失 孕20周自觉胎动 孕期定期产检 无明显异常 孕晚期无头昏 头痛 视物模糊 心慌胸闷等不适 近3天感全身皮肤黄染 间断牙龈出血 无腹痛 腹胀及阴道流血 在外院查肝功能异常 遂转入我院 门诊以 孕2产0孕40 3周肝功能异常原因待查 妊娠期肝内胆汁淤积症 急性妊娠期脂肪肝 头位 收入院 自怀孕以来 患者精神 饮食 睡眠均可 大便同上 小便正常 体力无明显改变 体重呈生理性增加 既往史 既往体健 否认高血压 糖尿病病史 否认乙肝 结核病史 否认药物及食物过敏史 体格检查 BP120 80mmHgR20次 分P80次 分T36 5 患者神志清楚 全身皮肤及巩膜黄染 浅表淋巴结未及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率80次 分 律齐 未闻及明显杂音 腹软 无明显压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无明显水肿 妇科检查 腹围105cm 宫高36cm 胎心142次 分 律齐 未及明显宫缩 辅助检查 2016 4 27外院腹部B超提示 晚孕 单活胎 头位 2016 5 4本院血常规 正常生化 ALT215U LAST300U LALP752U LTBA65 50umol LTBIL176 90umol LDBIL147 60umol LUrea5 00mmol LCr95 00umol LTCO219 0mmol L凝血 PT24 80sPT act26 10 APTT81 30sFIB0 62g LD Dimer5 72mg LFDP27 07mg LAT III4 7 血糖 4 50mmol L血氨 47 10umol L尿胆红素 腹部B超 晚孕 单活胎 头位 羊水少 初步诊断 孕2产0孕40 3周妊娠期急性脂肪肝头位MODS 肝 肾 凝血 鉴别诊断 Hellp综合症 溶血 肝酶升高和血小板减少三联征 除妊娠期高血压疾病和溶血指标异常外 虽血小板减少 极少发生FGH和意识障碍 肝病理检查提示非特异性炎症改变 重型病毒肝炎 患者肝功能明显异常 白细胞多正常 肾衰出现较晚 低血糖较少见 但肝昏迷较明显 体检和影像学检查多有肝脏缩小表现 肝炎病毒血清学检测呈阳性 肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死 缺乏急性脂肪变依据 妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒为首发症状 瘙痒和黄疽为突出表现 且贯穿于整个病程 分娩后很快消失 肝酶仅轻度升高 无精神障碍 凝血机制异常和多脏器损害等 Swansea诊断标准 入科诊断 孕2产1孕40 3周剖宫产产一活男婴左枕前位羊水过少妊娠期急性脂肪肝MODS 肝 肾 凝血 治疗方案 给予纠酸 输血 血浆 冷沉淀 护肝利胆 预防肝性脑病治疗抗感染治疗营养支持 蛋白补充 治疗维生素补充促进宫缩 抑酸护胃预防应激性溃疡必要时血浆置换治疗 病情变化 5月7日体格检查 BP140 90mmHgR16次 分P63次 分T36 5 患者烦躁不安 全身皮肤及巩膜黄染 浅表淋巴结未及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率63次 分 律齐 未闻及明显杂音 腹软 腹部伤口敷料干燥 肝脾肋下未及 双下肢无明显水肿 辅助检查 血常规 WBC12 68109个 L中性比82 60 PLT86 00109个 L生化 ALT48U LAST53U LALP349U LTBIL279 34umol LDBIL200 30umol LUrea12 60mmol LCr98 00umol LTCO232 20mmol L凝血 PT21 80sPT act30 40 APTT58 50sFIB1 11g LD Dimer7 36mg L血糖 4 90mmol L 治疗方案 考虑肝性脑病 行血浆置换 CRRT 连续6日患者神志转清5月15日 患者神志恍惚 再次行血浆置换5月16日 患者神志转清5月18日 患者转感染科继续治疗6月8日 患者神清 肝肾凝血功能正常 出院 血浆置换及CVVH 血浆置换及CVVH 李佳宁等北京医学2015年第37卷第5期 于艳等临床军医杂志2016年7月第44卷第7期 如何选择血液净化方式 根据患者肝肾衰竭的程度不同 针对性选择不同的血液净化治疗方式对于总胆红素水平 300 mol L 以PE为主 联合HP 合并肾衰竭再联合CVVHDF 如果肾功能明显好转就以PE联合HP 或者单独应用 当总胆红素水平 200 mol L 以综合支持治疗为主 当严重肝功能衰竭 出现意识障碍肝性脑病时选择PE HP CVVHDF 加强清除患者体内各种可能的有害因子有毒物质当总胆红素 200 mol L 意识清醒者 无利尿状况下尿量 50ml h 不需要行血液净化治疗 以综合支持治疗 未影响患者预后 李茂琴等中华临床医师杂志 电子版 2013年11月第7卷第21期 如伴有肝性脑病时 选用PE加血浆灌注 伴有肾功能衰竭时 选用PE加HF HD 伴有高胆红素血症时 选用PBA 伴有水电解质紊乱时 选用PE加HF HD 有时同时予3种以上方法联合应用胆红素吸附联合DCRRT分子吸附再循环系统 molecularadsorbentrecyclingsystem MARS 人工肝支持系统治疗指征 标准及技术指南 中华传染病杂志 2002 20 254 258 车文体等中国血液净化2008年4月第7卷第4期 SteingrubJS CriticalCareClinics 2004 20 4 763 776 研究认为Swansea诊断标准用来诊断AFLP可适当放宽至5项 以提高AFLP的检出率 使更多的AFLP孕妇得到及时治疗 符合Swansea诊断标准 7项的患者病情较重 需进行CBP治疗的概率显著增加 单因素分析显示国际标准化比值 INR 总胆红素 TBIl 血肌酐 scr 血小板计数 PLT 以及出现肝性脑病是A