关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考课件

2020 3 3 1 中南大学湘雅三医院普外科余枭教授 关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考 2020 3 3 2 重症急性胰腺炎的定义 重症急性胰腺炎 SevereAcutePancreatitis SAP 是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能衰竭 持续48小时以上 可累及一个或多个脏器 占AP的5 10 病死率高达30 50 2020 3 3 3 SAP的特点 来势凶险 疾病进展快 早期即出现一个或多个脏器功能障碍 通常是多个 积极的非手术治疗难以阻止其迅速发展 病死率高 2020 3 3 4 腹部体征 可见明显的压痛 反跳痛 肌紧张 腹胀 肠鸣音减弱或消失 可以有腹部包块 偶见腰胁部皮下淤斑征 Grey Turner征 和脐周皮下淤斑征 Cullen征 脏器功能改变 可以并发一个或多个脏器功能障碍 也可伴有严重的代谢功能紊乱 包括低钙血症 血钙低于1 87mmol L 7 5mg dl CT检查 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法 BalthazarCT分级在 或级以上A PACHE 评分 暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上 2020 3 3 5 早期受累的主要器官有肺 肾 心 肝 脑 胃肠道等 最近一项回顾性临床研究指出 FAP早期发生ARDS为73 9 ARF为64 1 休克为55 4 心血管衰竭为52 2 肝衰为51 1 脑病为35 9 感染为30 4 胃肠道出血为23 9 同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征 ACS 发生 2020 3 3 6 根据腹腔高压 腹腔间隔室综合征 IAH ACS 腹腔高压 IAH 定义为 持续或反复出现的腹腔内压力升高 12mmHg腹腔间隔室综合征 ACS 是指 持续性腹腔内压力 20mmHg 伴或不伴腹主动脉灌注压 60mmHg 与新发脏器功能衰竭相关 IAH可分为四级 级 12 15mmHg 级 16 20mmHg 级 21 25mmHg 级 25mmHg IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义 2020 3 3 7 2020 3 3 8 SAP的治疗 1 应强化ICU治疗 密切监测腹腔压 腹腔灌注压 平均动脉压 腹腔压 和器官功能的变化 适当限制液体输入 如容量过负荷 可行血液超滤或利尿 及早应用升压药物 有利于限制液体和维持腹腔灌注压 监测机械通气压力参数的变化 根据IAH的变化调整参数 2020 3 3 9 早期液体治疗 早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案 分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段 即先给予250 300mL h晶体液500 1000mL 积极快速补液缓解血液浓缩 维持血流动力学稳定 然后联合应用晶 胶体液进行容量扩充 晶 胶按2 1 当血流动力学稳定 液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段 晶 胶按1 1 当SCLS改善 SIRS消失 即已达到复苏终点 2020 3 3 10 液体治疗时主要观察指标 心率 80 110次 min尿量 0 5mL kg h 平均动脉压 MAP 65mmHg中心静脉压 CVP 8 12mmHg红细胞比容 HCT 30 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 70 2 非手术处理 降低空腔脏器容量 包括鼻胃管引流 促进胃肠道动力 放置肛管减压 必要时行内镜减压 扩张腹壁 充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力 必要时行神经肌肉阻滞 同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流 以减轻腹腔内压力 2020 3 3 11 2020 3 3 12 典型临床病例 2020 3 3 13 病例一 黄某某 男 39岁因腹痛 腹胀2天于2008 9 10入院患者于9 8晚饮酒 进食油腻食物后出现上腹胀痛 为持续性疼痛 向腰背部放射 无缓解 伴有呕吐 非喷射性 为胃内容物 无咖啡色物质 伴有肛门停止排便 排气 2020 3 3 14 入院体格检查 体温 39 3 脉搏 157次 分呼吸 25次 分血压 119 82mmHg急性痛苦病容 神清合作 皮肤巩膜无黄染 心肺 腹部膨隆 右上腹可见陈旧性手术疤痕 腹肌紧张 上腹部有深压痛无反跳痛 肝脾未及 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 2020 3 3 15 辅助检查 外院CT 重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝 重度 2020 3 3 16 入院诊断 重症急性胰腺炎 暴发性 中毒性肠麻痹胆囊切除术后脂肪肝 重度 2020 3 3 17 11 30普外科病房 19 34ICU病房 神志模糊心率增快体温上升尿量减少 2020 3 3 18 体温 40 0 脉搏 170次 分呼吸 45次 分血压 90 55mmHg血氧饱和度 85 急性重病容 神志模糊 双肺呼吸音粗糙 心律齐 腹膨隆 右上腹可见陈旧性手术疤痕 Gre Tuner征及Cullen征阴性 腹肌紧张 上腹部有深压痛无反跳痛 叩诊呈鼓音 肝脾未及 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 入ICU体查 2020 3 3 19 暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全 胰性脑病 胆囊切除术后脂肪肝 重度 入ICU诊断 2020 3 3 20 治疗 集束化治疗方案液体复苏胰腺休息疗法抗感染治疗改善微循环营养支持 2020 3 3 21 血液净化治疗间歇性日间血液滤过 12h d 多器官功能保护支持ARDS肺保护性通气策略腹腔内高压的处理 治疗 2020 3 3 22 灌肠 其它 导泻 硫酸镁 石蜡油 生大黄 生理盐水 石蜡油 硫酸镁 芒硝外敷 扩肛 莫沙比利 腹腔内高压的处理 2020 3 3 23 治疗后反应 患者神志转清心率及体温得到控制氧合良好血管活性药物逐步撤离尿量增加但肠鸣音仍未闻及 未解大便 2020 3 3 24 病程第一周 心率及体温变化趋势 入ICU 9月13日 2020 3 3 25 9月13日 膀胱内压变化趋势 9月13日 尿量变化趋势 2020 3 3 26 9月12日膀胱内压逐步上升7pm29cmH2O11am20cmH2O 膀胱内压 2020 3 3 27 增加扩肛次数予以新斯的明肌注诊断性腹穿 可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流膀胱内压水平仍居高不下 肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出 2020 3 3 28 9月13日夜 患者膀胱内压继续上升达36cmH2O 伴心率呼吸增快 氧饱和度下降 尿量减少腹腔间室综合征急诊手术 剖腹减压 临时性腹腔关闭 2020 3 3 29 临时性关腹 临时性腹腔关闭 Temporaryabdominalclosure TAC 方法有多种多样 其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖 三升袋 2020 3 3 30 尿量变化趋势 膀胱内压变化趋势 2020 3 3 31 术后肠管壁由暗红色逐步转为红润 直视下可见肠蠕动逐步增多9月18日行关腹手术 2020 3 3 32 后续病情发展情况 9月20日 结束血滤治疗9月23日 胃镜下留置鼻肠管 开始肠内营养10月2日 脱离呼吸机治疗10月4日 转出ICU病房10月16日 出院 2020 3 3 33 临床病例示范二 病例二 男 48岁 胆道手术后并发 暴发性胰腺炎 患者 发病后48h左右出现继发性心 肺 肾功能不全 腹部压力为30 35cmH2O 符合 重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征 诊断 2020 3 3 34 2020 3 3 35 2020 3 3 36 2020 3 3 37 2020 3 3 38 2020 3 3 39 2020 3 3 40 临床病例示范三 病例三 男 71岁 突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院 入院后确诊为 重症胰腺炎 收住ICU 发病后13h左右出现继发性心 肺 肾功能不全及神志改变 昏迷不醒 腹部压力为30cmH2O左右 符合 重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征 诊断 入院后11天手术治疗病情逐步好转 2020 3 3 41 发病后第3天CT断层扫描 2020 3 3 42 手术后第11天CT断层扫描 2020 3 3 43 手术后第11天CT断层扫描 2020 3 3 44 术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗 2020 3 3 45 病例四 杨女士 53岁 突发 重症急性胰腺炎 第二天住进省内某大医院 当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天 效果不佳再次转回当地治疗 几乎放弃治疗 2012 6 17在当地实施手术 术后顺利恢复健康 生命得以挽回 2020 3 3 46 2012 5 23当时入院CT照片 2020 3 3 47 2012 5 23当时入院CT照片 大量腹水 2020 3 3 48 2012 6 14复查的CT照片 2020 3 3 49 2012 6 14复查的CT照片 2020 3 3 50 2012 7 4复查的CT结果 术后17d 病例五 陶某某 男 39岁因腹胀 腹痛18天入院18天前饭后出现腹痛 当时入住市某医院 诊断为重症急性胰腺炎 住院期间予以气管插管 呼吸机辅助呼吸 双侧腹腔穿刺引流术 引流出褐色腹水 于2015 9 9转入我院重症监护室 2020 3 3 51 相关检查结果变化曲线图 2020 3 3 52 相关检查结果变化曲线图 2020 3 3 53 相关检查结果变化曲线图 2020 3 3 54 相关检查结果变化曲线图 2020 3 3 55 CT结果 9 11 2020 3 3 56 CT结果 9 16 2020 3 3 57 CT结果 9 23 2020 3 3 58 术前和术中所见 2020 3 3 59 2020 3 3 60 SAP手术指征及时间问题 众所周知 现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益 其死亡率可控制在10 以内 但是对于SAP 尤其合并ACS时情况就不是这样了 死亡率仍高达40 甚或60 无论如何难以接受 对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考 在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗 是否还有更好的办法可以挽救患者的生命 对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成 而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢 2020 3 3 61 SAP需不需要手术 如需要手术 何时手术较为恰当 在SAP治疗过程中 对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染 患者出现炎症加重的症状 如发热 CRP 180mg mL 血象升高 进行性腹痛 血流动力学不稳 进行性多器官功能障碍 CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大 或出现气泡征 争取作CT引导下细针穿刺抽吸 FNA 检查 抽吸物涂片找到细菌者 外科医师决策手术并不太难 难以决策的是那些 尽管进行了最大限度的ICU治疗 多器官功能障碍仍持续存在 患者又无明显感染征象存在时 或有感染存在而医师判断不出 需不需要进行手术干预 遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见 Guideline 2020 3 3 62 我们的经验 目前在临床实践中 对于这部分患者 我们遵循的原则是 1 最大限度ICU治疗10 14d 患者多器官功能障碍持续存在无好转者 采取积极的手术干预2 最大限度ICU治疗3 5d 患者多器官功能障碍不但无好转 且短期内迅速出现恶化者 我们也采取积极的手术干预3 ACS是暴发性胰腺炎常见症状 在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者 也应考虑积极手术干预 2020 3 3 63 自2004 8至2015 9 基于上述指导思想 本人参与处理此类患者共39例 院内与院外 31例成功治愈 死亡8例 死亡率为22 5 左右 虽然死亡率仍远高于目前一般重症急性胰腺炎患者 10 但较目前文献报道要低得多 20 60 平均40 这方面的经验值得进一步探讨和总结 2020 3 3 64 手术方式 对于SAP早期 如3 5d以内 原则上对胰腺出血坏死灶不作清创手术 因为此时胰腺病变尚属早期 坏死灶尚未完全形成 为避免造成更大的打击 手术从简 置放好 低负压三腔引流管 即可 而SAP晚期 如10 14d以上 由于此时胰腺坏死灶已形成 与周边 正常胰腺组织 可能已存在明显分界 可以考虑对坏死灶进行部分清除 同时置放好 低负压三腔引流管 术后持续冲洗引流 2020 3 3 65 手术前12 24h建议CT检查 进一步明确病变部位及腹腔内情况 特别是患者存在腹腔感染或有