病例讨论-伤寒PPT演示课件.ppt

Typhoidfever伤寒 上海市公共卫生临床中心陸偉 1 掌握 伤寒的感染过程和传播过程 流行特点 肠道病变特点 临床表现 诊断及确诊依据 血象 培养肥达试验在伤寒诊断中的意义 病原治疗熟悉 伤寒的预防 2020 3 3 学习大纲 2 男 24岁 某工地民工 8月5日夜间突起头痛 畏寒 发热 T38 左右 曾自服退热片 但体温一直未退 并且逐渐上升至39 40 左右乏力明显且进行性加剧 腹胀 纳差 有时有干咳8月12日就诊时 T39 5 P70次 分 BP120 80mmGH 前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹 腹软 可及脾肿大粪尿常规 胸片 心肺未见明显异常EKG 正常 2020 3 3 病例一 3 血常规白细胞3 52 10 9 L 中性粒细胞46 6 嗜酸性粒细胞0 0 单核细胞4 0 淋巴细胞50 4 中性粒细胞绝对数1 67 10 9 L 淋巴细胞绝对数1 77 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对数0 0 10 9 L RBC3 70 10 12 L Hb120g L PLT106 10 9 L 肝功能 ALT78U L AST54U L SB SB5 0 12 4umol L 葡萄糖3 86mmol L 凝血指标 PT11 2PTA100 B超 肝右叶130cm 左叶33cm 脾长度108cm 厚35cm 胰未见占位病变 胆囊未见特殊 门静脉未见扩张 肠系膜淋巴结肿大 2020 3 3 病例一 4 2020 3 3 病例一 Q1 该患者的诊断 流感 结核 淋巴瘤 伤寒 Q2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 5 概述 伤寒 Typhoidfever 是由伤寒沙门菌 Salmonellatyphi 引起的一种急性肠道传染病主要经粪口传播 水体污染 食品污染分别为导致流行 暴发的主要传播方式临床以持续发热 sustainedfever 表情淡漠 apthy 相对缓脉 relativeinfrequentpulse 食欲减退 lossofappetite 玫瑰疹 rose coloredspots 脾肝肿大 splenohepatomegalia 及白细胞减少 hypolekocytosis 为特征病死率 抗菌药问世之前和之后分别约为12 和4 2020 3 3 6 前言 WomanCookaWalkingTyphoidFeverFactory saidtheheadlineinaNewYorkCitynewspaperin1907 ThewomanwasMaryMallon anIrishimmigrantwhoas TyphoidMary wouldbecomeanotorioussymbolofapublichealthmenace 2020 3 3 7 病原学 沙门菌宿主动物广泛 包括各种家畜 家禽和牲畜 以及许多野生动物 人可因食用带菌动物的肉 乳 蛋及被细菌污染的食品 水而感染能导致人类疾病的沙门菌 A群中的甲型副伤寒沙门菌 B群中的乙型副伤寒沙门菌 C群中的丙型副伤寒沙门菌 D群中的伤寒沙门菌等 2020 3 3 8 伤寒杆菌即伤寒沙门菌 归属于肠杆菌科沙门菌属中的D群短杆状 长1 3 5 m 宽0 5 0 8 m革兰染色阴性无芽胞 无荚膜多数有菌毛有鞭毛 能运动兼性厌氧 在普通琼脂平板上形成中等大小 半透明的S型菌落 在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落 在含胆汁的培养基中生长最佳 2020 3 3 9 病原学 2020 3 3 10 周身鞭毛 负染 22500 均含有三种抗原菌体O抗原 OhenHauch German Somaticantigen 主要诱导机体产生特异性IgM抗体 无保护性 有诊断意义鞭毛H抗原 Flagellarantigen 主要诱导机体产生特异性IgG抗体 无保护性 有诊断意义包膜Vi抗原 Virulentantigen 抗原性弱 主要诱导机体特异性伴随抗体 无保护性 有发现带菌者的意义菌体裂解释放内毒素 在发病过程中起重要作用 2020 3 3 11 病原学 环境抗力对干燥 寒冷的抵抗力较强 能在干燥的污物和食物中存活2 3周 粪便中存活1 2个月耐低温 可在冰冻土壤中过冬对热抵抗力不强 60 1小时或65 15 20分钟可被杀死对一般化学消毒剂敏感 2020 3 3 12 病原学 流行特征 世界地区分布 全球性分布 以热带 亚热带地区多见 发达国家发病率已经被控制在低水平 年发病率 5 10万 但仍是发展中国家的一个主要传染病 年发病率 500 10万 季节分布 可发生于任何季节 但以夏秋季多见人群分布 学龄期儿童和青中年为主要受累人群 2020 3 3 13 流行病学 2020 3 3 14 Stronglyendemic Endemic Sporadiccases 流行特征 中国1980年代 年发病率50 10万 1990年代 年发病率5 10万1980年代后散发为主 偶有暴发 没有流行全年各月均有病例报告 但有显著的夏秋季 8 10月 高峰高发年龄段为20 40岁 2020 3 3 15 流行病学 16 流行病学 传染源 人类为伤寒惟一传染源患者在潜伏期已有传染性 潜伏期带菌者 但最强传染期在发病后2 4周 恢复期仍可排菌恢复期带菌者 进入恢复期 排菌限于3个月内者为暂时性带菌者 排菌超过3个月者为慢性带菌者 可达终生 有慢性胆道疾病的患者 易成为持续带菌者慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源 2020 3 3 17 传播途径 基本途径 粪口传播食物污染是暴发的主要原因水体污染是流行的主要原因日常接触是散发的主要原因生物载体 苍蝇 蟑螂等Water relatedDiseases 2020 3 3 18 流行病学 易感人群 未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群感染后可获得持久免疫力 二次发病率仅约2 持久免疫力与血清O H Vi抗体效价无关持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关接种疫苗后70 可获得1年保护期伤寒与甲 乙 丙型副伤寒之间无交叉免疫性 2020 3 3 19 流行病学 发病机制 发病的相关因素病原体数量病原体致病力宿主防御能力 2020 3 3 20 病原体数量当胃酸PH 2时 伤寒杆菌会被迅速杀灭当摄入菌体 105时 才引起发病 当摄入菌体 107时 将引起典型疾病经过胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌突破胃酸屏障 2020 3 3 21 发病机制 病原体致病力伤寒杆菌突破胃酸屏障 进入远端回肠伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞细菌的粘附分子尚未被确定肠上皮细胞上的受体尚未被确定细菌与粘附的性质尚不清楚细菌粘附的结构可能包括菌毛 2020 3 3 22 发病机制 宿主防御能力 伤寒杆菌到达回肠下段发生两种结局伤寒杆菌侵入肠上皮细胞 肠上皮细胞释放IL 8和趋化因子 募集中性粒细胞 吞噬伤寒杆菌 病变局限于肠黏膜伤寒杆菌跨过肠上皮细胞 肠上皮细胞释放IL 6 伤寒杆菌进入 侵入或被吞噬 回肠集合淋巴结内的巨噬细胞 巨噬细胞凋亡并释放IL 1和前炎症细胞因子 募集单核细胞和其他炎症细胞 伤寒杆菌在肠壁单核 巨噬细胞内增殖 进一步侵犯肠系膜淋巴结 经胸导管向全身播散 形成第一次菌血症 2020 3 3 23 发病机制 第一次菌血症没有显著组织损伤 不出现症状 患者仍处于潜伏期伤寒杆菌进入单核 巨噬细胞并增殖 再次向血流释放 形成第二次菌血症第二次菌血症导致伤寒杆菌向多器官 肝脏 脾脏 胆囊 骨髓 肾脏 皮肤等 播散 肠壁淋巴结出现肿胀 增生和坏死 患者处于疾病初期和极期 相当于病程第1 3周 2020 3 3 24 发病机制 伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖 排入肠道 部分排出体外 部分再次进入肠壁淋巴结 胆囊来源的伤寒杆菌再次进入已经致敏的肠壁淋巴结 诱导更严重的炎症反应 导致溃疡形成 患者处于缓解期 相当于病程第3 4周 伤寒杆菌释放内毒素 导致单核 巨噬细胞释放IL 1和TNF 等细胞因子 是导致伤寒患者发热及毒血症状如表情淡漠 相对缓脉 白细胞减少等的主要原因糖皮质激素合成和释放增加可能是导致伤寒患者嗜酸性粒细胞减少的一个重要原因 2020 3 3 25 发病机制 2020 3 3 伤寒杆菌10528 发病10995 发病胃小肠上部小肠壁繁殖潜伏期肠系膜淋巴结繁殖经胸导管入血初期菌血症全身网状内皮系统繁殖 肝 脾 骨髓 淋巴结 二次菌血症发病已致敏的肠道淋巴组织炎症反应皮肤毛细血管菌栓 皮疹神经系统 伤寒面容 发热心肌耳鸣重听 缓脉肾肝 胆 病菌胆汁内繁殖 坏死第二周溃疡第三周愈合第四 五周 26 病理解剖 基本病变 全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应主要部位 回肠下段集合淋巴结的变性 坏死 以及肠壁溃疡形成特征病变 伤寒细胞和伤寒小结 病理诊断价值 伤寒细胞 Typhoidcell 吞噬伤寒杆菌 红细胞及淋巴细胞及细胞碎片的巨噬细胞伤寒小结 Typhoidnodule 聚集成团的伤寒细胞 形成小结节 2020 3 3 27 2020 3 3 28 伤寒细胞 2020 3 3 29 伤寒小结 临床表现 潜伏期7 23d 一般为10 14d 典型伤寒的临床经过可分为四期 初期 极期 缓解期及恢复期临床五大主症持续高热 sustainedfever 神经中毒症状表情淡漠 apthy 相对缓脉 relativeinfrequentpulse 玫瑰疹 Rosespots 脾 肝肿大 splenohepatomegalia 2020 3 3 30 初期 病程第1周 起病缓慢发热为主要症状发热为最早出现的症状发热前可有畏寒 少有寒战体温呈阶梯形上升可伴头痛 乏力 疲倦 咳嗽 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻或便秘等症状 2020 3 3 31 典型伤寒的病程 32 极期 病程第2 3周 伤寒的特征性表现持续发热 多呈稽留热型 一般持续10 14d神经系统症状 表情淡漠 反应迟钝 耳鸣 重听或听力下降 严重者可出现谵语 颈项僵直甚至昏迷 虚性脑膜炎 与病情严重程度成正比循环系统症状 相对缓脉或有重脉 如并发心肌炎 则相对缓脉不显消化系统症状 食欲减退 半数患者有腹部隐痛和右下腹深压痛 可有便秘或腹泻 半数患者有脾脏肿大 约1 3患者有肝脏肿大皮疹 玫瑰疹 压之退色 多在12个以下 一般出现在病程7 13d 多见于胸腹或肩背部 四肢罕见 2020 3 3 33 Rosespots 34 Rosespots 35 缓解期 病程第3 4周 体温波动 逐步下降由稽留热型转为弛张热型食欲渐好 腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩有可能出现肠出血或肠穿孔 2020 3 3 36 恢复期 病程第5周 体温恢复正常食欲好转可有再燃和复发通常在1个月左右完全康复 2020 3 3 37 2020 3 3 病例一 A1 该患者的诊断 流感 败血症 结核 伤寒 A2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 肥达试验细菌培养 38 38 血培养 伤寒杆菌尿培养 粪培养 大肠埃希菌 2020 3 3 39 病例一 39 39 2020 3 3 40 病例二 男 20岁 快递员 9月8日晚饭后突发腹痛 伴恶心 呕吐胃内容物 继而四肢湿冷 呼吸急促就诊时T38 5 P88次 分 BP90 60mmGH R30次 分体检 神清 精神萎软 四肢湿冷 全腹紧张 右下腹压痛 反跳痛 听诊肠鸣音一分钟未闻及就诊查血常规白细胞12 3 10 9 L 中性粒细胞90 8 嗜酸性粒细胞0 0 单核细胞0 2 淋巴细胞9 0 中性粒细胞绝对数11 17 10 9 L RBC3 70 10 12 L Hb120g L PLT156 10 9 L 2020 3 3 41 尿常规 白细胞 红细胞 腹部平片 膈下游离气体胸片 心肺未见明显异常EKG 窦性心律90次 分急症腹穿 见黄绿色液体急诊剖腹探查 回肠末端穿孔 直径5mm 周围肠壁水肿 肠系膜淋巴结肿大 周围大网膜包裹 腹腔内黄绿色脓性渗出 肠内容外溢 病例二 2020 3 3 病例二 Q1 该患者的诊断 肠穿孔 肠穿孔原因 Q2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 42 2020 3 3 43 临床类型 轻型 病程短 毒血症状轻 1 2周可康复普通型 具有典型伤寒的临床经过和表现暴发型 起病急 毒血症状严重 常见畏寒 高热 休克 中毒性脑病 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 DIC等迁延型 热程迁延超过 周 可能与慢性肝胆疾病和肠道疾病有关逍遥型 病情轻微 不影响生活 学习和工作 常因并发症就诊 2020 3 3 44 并发症 肠出血 最常见的肠道并发症 发生率约3 15 多发生于病程第2 4周肠穿孔 最严重的肠道并发症 发生率约1 4 多发生于病程第2 4周中毒性肝炎 最常见的并发症 发生率约10 50 多发生于病程第1 3周中毒性心肌炎 常见并发症 多发生于病程第2 3周支气管 肺 炎 少见并发症 多发生于病程第1 3周胆囊炎 常见并发症 多发生于病程第2 3周其他 中毒性脑病 溶血性尿毒综合征 DIC等 多发生于病程第1 3周 2020 3 3 45 伤寒的常见并发症 肠出血肠穿孔心肺肝胆均可病 2020 3 3 46 2020 3 3 47 血常规白细胞计数正常或减少中性粒细胞正常或减少嗜酸性粒细胞减少或消失血小板正常或减少 尿常规极期可有轻度蛋白尿或少量管型粪常规极期 缓解期可有少许白细胞肠出血可有血便或隐血试验阳性 实验室检查 常规检查 嗜酸性粒细胞减少 0 05 109 L 诊断提示病情评估疗效预测血小板突然显著减少 100 109 L 溶血尿毒综合症 血栓性血小板减少性紫癜 播散性血管内凝血 2020 3 3 48 实验室检查 免疫学检查 肥达反应 Widal sreaction伤寒血清凝集试验 利用伤寒沙门菌的O与H抗原 副伤寒甲 乙 丙的鞭毛抗原A B C5种抗原 通过凝集试验检测患者血清中的相应抗体O抗体 出现早 消失快 H抗体 出现迟 持续时间长 对未经免疫者 O抗体的凝集效价在1 80及H抗体在1 160或以上时 可确定为阳性 有辅助诊断价值通过每5 7日复检1次 观察效价动态改变 若逐渐上升 价值更大 2020 3 3 49 某些疾病如急性血吸虫病 败血症 结核病 风湿病 溃疡性结肠炎等可出现假阳性 部分血培养证实为伤寒者 该实验却有假阴性反应 使用免疫抑制剂 免疫缺陷 年老体弱或婴儿 部分轻型患者只有O抗体升高而H抗体不升高 可能是发病早期只有H抗体升高而O抗体不升高 可能是回忆反应早期应用有效抗菌治疗 伤寒杆菌清除早 抗体可不升高年老 体弱及儿童患者 免疫应答不充分 抗体可不升高 2020 3 3 肥达反应结果评价 肥达反应结果评价 Vi 抗体的检测可用于慢性带菌者的调查 效价在1 32以上有诊断意义 Vi 抗体效价平稳下降 提示带菌状态消除 有一些带菌者 Vi 抗体阴性 相反 有些伤寒 副伤寒菌苗接种后却出现阳性 因此 Vi 抗体的检测亦属辅助诊断的参考 2020 3 3 51 肥达反应不能作为确诊依据 细菌学检查 血培养 最常用的确诊依据 病程第1 2周阳性率约90 第3周末降至45 粪培养 病程第2 3周阳性率约70 第4周末降至35 尿培养 病程第2 3周阳性率约30 第4周末降至15 骨髓培养 各期阳性率均高于血培养 并且较少受抗菌药物影响玫瑰疹刮取物培养 不作为常规十二指肠引流胆汁培养 很少应用 2020 3 3 52 发病后伤寒杆菌检出率 53 细菌培养标本的选择 一周血二周便三周骨髓皆可选 2020 3 3 54 2020 3 3 病例二 Q1 该患者的诊断 肠穿孔 肠穿孔原因 伤寒并发症 Q2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 肥达反应细菌培养 55 2020 3 3 56 血培养 伤寒杆菌渗出液培养 伤寒杆菌诊断 伤寒肠穿孔 病例二 诊断与鉴别诊断 诊断依据流行病学资料 伤寒患者接触史 不洁饮食史 不洁饮水史 流行季节与流行地区临床资料 典型临床经过和临床表现实验室资料 嗜酸性粒细胞计数减少 肥达反应 细菌培养 2020 3 3 57 2020 3 3 58 典型伤寒病理及病程示意图 诊断标准提示病例 Suspect 伤寒的临床特点 嗜酸性粒细胞计数减少和 或肥达反应阳性疑似病例 Probable 提示病例 伤寒的流行病学特点确诊病例 Confirmed 疑似病例 细菌培养阳性 2020 3 3 59 诊断与鉴别诊断 流行性感冒 上呼吸道感染症状突出 病程一般不超过1周传染性单核细胞增多症 上呼吸道感染症状突出 病程一般不超过3周急性细菌性痢疾 腹部压痛多在左下腹 有里急后重 很少有白细胞计数减少疟疾 体温波动多伴随寒战 驰张热型多见 血和骨髓涂片可查见疟原虫败血症 驰张热型或双峰热型多见 血培养有助于鉴别结核病 不规则热型多见 PPD或OT试验及影像学检查有助诊断亚急性细菌性心内膜炎 驰张热型多见 心脏杂音 微血栓脱落的栓塞表现 血培养有助于鉴别 2020 3 3 60 诊断与鉴别诊断 2020 3 3 61 女 16岁 学生 2010年6月4日晚饭后突起畏寒 发热 体温40 2 伴头痛 乏力 咽痛当晚社区卫生中心就诊 血常规 WBC5 5 10 9 L N46 6 RBC5 03 10 12 L Hb140g L PLT145 10 9 L 尿常规 拟诊 上感 予 阿昔洛韦 静滴 3天 地塞米松5mg肌注一次 川贝止咳糖浆 感冒退热颗粒 等口服三天后体温仍37 8 39 8 同时胃纳明显减退 伴有腹胀 无腹痛腹泻等 仍干咳 头痛 全身疲倦 乏力 病例三 2020 3 3 62 6月9日赴 中心医院就诊 查血常规WBC8 0 10 9 L N66 嗜酸性粒细胞1 0 RBC3 60 10 12 L Hb122g L PLT108 10 9 L 尿常规 尿蛋白 酮体 胸片 未见明显异常 B超示 肝脾肿大 肠系膜淋巴结肿大 给予 头孢三嗪 阿昔洛韦 静滴治疗 6月11日肝功能报告ALT338U L AST95U L SB SB6 3 18 4umol L A G46 3 27g L FN0 247g L TBA7 5umol L 遂于2010年6月12日来本院就诊 病例三 2020 3 3 63 T38 2 P78次 分 R22次 分 BP110 68mmGH身高156cm 体重45KG推车入病房 自主体位 神志清 精神较萎 少气懒言 对答切题 皮肤巩膜未见明显黄染 未见皮疹 出血点 肝掌 蜘蛛痣 两肺呼吸音清 未及干湿罗音 腹软 全腹未及压痛反跳痛 腹部胀气明显 肝肋下3 0cm 质软 轻触痛 叩痛 脾肋下1 0cm 质软 触痛 叩痛 患者母亲诉患者放学后常在小店购买汉堡薯条 与家中饲养的小豚鼠共食 2天前小豚鼠突然死亡 病例三 2020 3 3 64 血常规 白细胞4 52 10 9 L 中性粒细胞50 6 嗜酸性粒细胞0 4 单核细胞6 0 淋巴细胞43 中性粒细胞绝对数2 29 10 9 L 淋巴细胞绝对数1 94 10 9 L 嗜酸性粒细胞绝对数0 018 10 9 L RBC3 70 10 12 L Hb120g L PLT106 10 9 L 凝血指标 PT11 2PTA100 肝功能 ALT358U L AST100U L SB SB5 0 17 4umol L A G40 2 27g L FN0 247g L TBA6 8umol L LDH455U L 葡萄糖3 86mmol L 病例三 2020 3 3 65 HBVDNA 500copies ml HBV M 抗HAV IgM 抗HCV 抗HEV IgM IgG 抗CMV 抗EBV 自身抗体 ANA阴性 ASMA阴性 AMA阴性 心电图 正常心电图 胸片 胸片未见异常 B超 肝右叶120cm 左叶33cm 脾长度108cm 厚35cm 胰未见占位病变 胆囊未见特殊 门静脉未见扩张 肠系膜淋巴结肿大 病例三 2020 3 3 病例三 Q1 该患者的诊断 上呼吸道感染 肝炎 传染性单核细胞增多症 伤寒 Q2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 66 2020 3 3 副伤寒 甲型 乙型副伤寒 类似于轻型伤寒 但皮疹出现早 个大 色深 量多 分布广 病程2 3周丙型副伤寒 分三个临床类型 脓毒血症型 伤寒型和胃肠炎型 其中脓毒血症型最常见副伤寒的治疗同伤寒 脓肿形成应切开排脓 67 潜伏期短 急起病 病程短 中毒症状轻 弛张热多见 腹泻多见 玫瑰疹出现早 且较多 形态多样 肠出血 肠穿孔并发症少见 病死率低 易复发 2020 3 3 副伤寒甲 乙的主要特点 68 败血症型 为主要类型 起病急 寒战 高热 热型不规则 常有皮疹 肝脾大 半数以上病人可并发极顽固的化脓性病灶 治疗较困难 伤寒型 症状与副伤寒甲 乙大致相似 但较易出现肝功能异常 胃肠型 以胃肠炎症状为主 病程短 2020 3 3 副伤寒丙的主要特点 69 2020 3 3 病例三 Q1 该患者的诊断 上呼吸道感染 肝炎 传染性单核细胞增多症 伤寒 Q2 支持诊断的依据 临床表现特点 流行病学资料 一般实验室检查 进一步检查 肥达反应细菌培养 70 血培养 甲型副伤寒尿培养 甲型副伤寒粪培养 大肠埃希菌 2020 3 3 71 病例三 预后 抗菌药物问世前 伤寒病死率约为 12 氯霉素使用之后 伤寒病死率约为 4 目前发达国家伤寒病死率 1 目前发展中国家伤寒病死率 2 个别国家 10 导致死亡的因素 老人 儿童 营养不良导致死亡的主要原因 肠穿孔肠穿孔患者的病死率 45 肠穿孔占伤寒死亡原因的 25 2020 3 3 72 治疗 一般治疗隔离 症状消失后 每隔5 7天进行一次粪便培养 连续两次阴性方可解除隔离休息 症状消失后3天方可起床 7天后方可活动护理 注意观察体温 脉搏 血压 意识状态 大便性状的变化 注意口腔护理和皮肤清洁 定时更换体位饮食 发热期予以流质或半流质 避免多渣 坚硬和产气食品 热退后2周方可恢复正常饮食 2020 3 3 73 对证治疗发热 物理降温 慎用退热药物便秘 生理盐水或甘油灌肠 禁用高压灌肠和使用致泻药物腹胀 减少蛋白制品摄入 可胃肠减压或肛管排气 禁用新斯的明促进肠蠕动腹泻 减少糖脂制品摄入