消化系统疾病患儿的护理课件_14

消化系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGastrointestinalDisorders 目录 儿童消化系统解剖生理特点口炎婴幼儿腹泻 1 2 3 学习目标 识记复述儿童消化系统解剖生理特点说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体说出定义 婴幼儿腹泻 急性腹泻 迁延性腹泻 慢性腹泻 生理性腹泻 学习目标 理解比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点 运用对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理 学习目标 核心名词 StomatitisThrushInfantilediarrheaPhysiologicaldiarrhea 口炎鹅口疮小儿腹泻生理性腹泻 口腔唾液分泌少 口腔黏膜干燥且薄嫩 易受损而感染 唾液中淀粉酶含量低 故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物 5 6个月可出现生理性流涎 一 儿童消化系统解剖生理特点 食管 胃易发生胃食管反流 溢奶与呕吐 胃容量 新生儿30 60ml 1 3个月90 150ml 1岁时250 300ml 5岁时700 850ml 胃排空时间 水1 5 2h 母乳2 3h 牛奶3 4h 一 儿童消化系统解剖生理特点 肠肠系膜较长且固定差 易致肠套叠 肠扭转 肠壁薄 通透性高 易吸收流质营养 毒素 消化不全产物 中毒 过敏肠乳糖酶活性低 致乳糖吸收不良肝解毒等功能差 易发生肝肿大和变性 婴儿期胆汁分泌少 脂肪消化吸收差 年龄越小肝相对越大 但是6 7岁后剑突下及右肋缘下肝不应再触及 肝再生能力强 不宜肝硬化 一 儿童消化系统解剖生理特点 胰腺淀粉酶低 3 4个月以前不宜喂淀粉类食物 肠道细菌胃内几乎无菌 结 直肠细菌最多 肠道菌群 母乳喂养者以双岐杆菌为主 人工喂养者以大肠杆菌为主 一 儿童消化系统解剖生理特点 健康儿童粪便12h内排胎粪 粘而无臭 浓墨绿色 成分 脱落上皮 消化液 羊水 2 3d后过渡为正常便 母乳喂养儿粪便 金黄色 糊状 不臭 呈酸性反应 每日2 4次 人工喂养儿粪便 淡黄色 较干稠 有臭味 牛乳中蛋白质多 呈中性或碱性反应 每日1 2次 易便秘 混合喂养儿粪便 与人工喂养儿相似 但质地软 颜色黄 添加转乳食物后接近成人 一 儿童消化系统解剖生理特点 二 口炎 stomatitis 口腔黏膜的炎症 婴幼儿多见 病毒和真菌引起的多见 发病机理 口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比较干燥 容易损伤发生感染 病毒 细菌 真菌感染 不当拭擦 饮料过烫 食物过硬 消毒不严 免疫力低下 鹅口疮 thrush oralcandidiasis 雪口病 病原体 白色念珠菌 长期光谱抗生素 激素 新生儿 产道感染 奶头 腹泻 营养不良患儿临床特点部位 颊黏膜 最多见 舌 齿龈 上颚等 特征 口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物 可融合 性质 不易拭去 若强行擦拭 局部潮红 可有溢血 不疼 不流涎 一般无全身症状 不影响食欲 蔓延至咽部 喉 气管等 可出现呕吐 呼吸困难 声嘶等 患儿低热 拒食 吞咽困难等 治疗要点保持口腔清洁 2 4 NaHCO3哺乳前后清洁口腔 局部用药 制霉菌素液 制霉菌素甘油 10万 20万u ml 二 口炎 鹅口疮 thrush 疱疹性口炎 herpeticstomatitis 病原体 单纯疱疹病毒 传染性强 临床特点部位 口腔黏膜任何部位 多见于齿龈 舌 颊黏膜及唇内特征 发热 单个 成簇的 疱疹 迅速破溃 溃疡 有黄白色膜样渗出物 纤维素性 覆盖 绕以红晕 症状 局部疼痛 流涎 拒食 烦躁 颌下淋巴结常肿大 1 2周可自愈 治疗要点保持口腔清洁 3 H2O2溶液清洗溃疡面局部用药 涂锡类散 冰硼散 西瓜霜 疱疹净 碘苷等 预防继发感染可以涂2 5 5 金霉素鱼肝油 对症处理 热 疼 二 口炎 疱疹性口腔炎 疱疹性咽峡炎 病原体 柯萨奇病毒 夏秋季 临床特点 热 痛等部位 主要累及咽部和软腭 有时见于舌 但不累及牙龈和颊粘膜 常无颌下淋巴结肿大 溃疡性口炎 ulcerativestomatitis 病原体 链球菌 金葡菌等细菌 临床特点特征 充血水肿 糜烂或溃疡 黄白 灰白色假膜部位 舌 唇内 颊黏膜等处 症状 局部疼痛 流涎 拒食 高热 治疗要点控制感染 保持口腔清洁及局部处理 溃疡面清洗用3 H2O2 有利于溃疡愈合 再涂5 金霉素鱼肝油补充水分和营养 二 口炎 常见护理诊断 问题口腔黏膜改变与口腔感染有关疼痛与口腔黏膜炎症有关体温过高与口腔感染有关营养失调 低于机体需要量与拒食有关知识缺乏缺乏本病的预防及护理知识 口炎护理 二 口炎 护理措施 口腔护理 口腔清洁 正确涂药防止交互感染饮食护理发热护理健康指导 保持口腔清洁 清洗 2 碳酸氢钠溶液或3 过氧化氢时间 餐后I小时左右 涂药时间 清洁口腔后 正确涂药 清洁口腔 无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处或舌系带两侧 涂药 吸干病变表面水分 闭口10分钟取出棉球或纱布 小婴儿直接涂药 防止交互感染 指导家长 医务人员 勤洗手 患儿的用物及时消毒鹅口疮患儿乳瓶等应消毒哺乳妇女要勤换内衣疱疹性口腔炎注意隔离 体温监测 发烧了 怎么办 环境 降温措施 护理观察 指导家长 饮食护理 高热量 高蛋白 含丰富维生素温凉的流质或半流质宜甜 不宜咸 避免酸 辣 热 粗 硬等食物为了减少进食时疼痛 可在进食前用2 利多卡因涂局部不能进食者 给予肠道外营养保证能量与水分供给 健康教育 1 教育孩子养成良好的卫生习惯 洗手不吮咬手 2 避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜 3 培养良好的饮食习惯 均衡饮食 抵抗力 4 食具专用 应煮沸消毒或高压灭菌消毒 是由多病原 多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征 严重者可引起脱水和电解质紊乱 6m 2Y多见 夏秋季发病率最高 四季均可发病 三 婴幼儿腹泻 infantilediarrhea 三 婴幼儿腹泻 一 易感因素 病因 易感因素 感染 非感染因素 1 肠道内感染 病毒 细菌真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 三 婴幼儿腹泻 二 感染因素 病因 易感因素 感染 非感染因素 二 感染因素 1 肠道内感染主要病原是 病毒 细菌 真菌 寄生虫 1 病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒引起轮状病毒 最常见 rotavirus 埃可病毒 柯萨奇病毒 NorwalkV等 病毒腹泻常发生在秋冬季节 三 婴幼儿腹泻 病因 易感因素 感染 非感染因素 二 感染因素 1 肠道内感染2 细菌感染 夏季多见致腹泻大肠杆菌 5组 a 致病性大肠杆菌 EPEC b 产毒性大肠杆菌 ETEC c 侵袭性大肠杆菌 EIEC d 出血性大肠杆菌 EGEC e 黏附 集聚性大肠杆菌 EAEC 空肠弯曲菌耶尔森氏菌其他 变形杆菌 金黄色葡萄球菌等 三 婴幼儿腹泻 病因 易感因素 感染 非感染因素 2 肠道外感染 毒素作用 病毒同时感染肠道中耳炎 上呼吸道感染 肺炎等 喂养不当 过多 过少 成分不适宜或奶粉和水比例不当 过早给淀粉或脂肪类 果汁 特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁 可产生高渗性腹泻 过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶 主为乳糖酶 缺乏 气候因素 饮食因素 过冷 蠕动 过热 消化液分泌 喝奶过多 水过少 三 非感染因素 三 婴幼儿腹泻 病因 易感因素 感染 非感染因素 发病机制 包括4种类型 渗透型 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型 肠腔内电解质分泌过多 分泌性腹泻 渗出型 炎症所致的液体大量渗出 渗出性腹泻 肠道功能异常 肠道运动功能异常 肠道功能异常性腹泻 三 婴幼儿腹泻 病毒入侵并复制 损害小肠粘膜 绒上皮毛细胞 1 细胞变性 坏死 脱落 消化吸收面积 糖 脂肪吸收 渗透压 水和电解质的丧失 渗透性腹泻 2 双糖酶活力降低消化不全产物积滞肠腔渗透压 水和电解质的丧失渗透性腹泻 3 载体 上皮细胞内钠运障碍 回吸收水 电解质能力 吸收障碍性腹泻 临床上以水样便为特征 病毒性肠炎 三 婴幼儿腹泻 发病机制 1 肠毒性肠炎 肠毒素抑制绒毛上皮吸收水和Na Cl 并促进Cl 分泌 使小肠液增加 超过结肠吸收限度 导致大量水样腹泻 如产毒性大肠杆菌 2 侵袭性肠炎 侵入肠黏膜组织 产生广泛的炎性反应 引起渗出和溃疡 呈渗出性腹泻 导致血便或黏液样便 如侵袭性大肠杆菌 细菌性肠炎 三 婴幼儿腹泻 发病机制 非感染性腹泻 发酵腐败 肠腔内渗透压增高 临床上多为糊状便 稀便或蛋花汤样便 伴酸臭味 食物质 量不当 细菌上移并繁殖 分解食物 有机酸 乳酸 乙酸 胺类 肠蠕动增强 腹泻 脱水 电解质紊乱 酸中毒症状 三 婴幼儿腹泻 发病机制 肝解毒不全 毒素入血 中毒症状 临床分型腹泻共同的临床表现 轻型腹泻 脱水 中毒 大便次数增加 多为饮食因素或肠道外感染引起 胃肠道症状为主 腹泻 大便 10次 日 量少 稀薄或带水 呈黄色或黄绿色 酸味 常见奶瓣和泡沫 大便镜检大量脂肪球 无明显脱水及全身中毒症状 多在数日内痊愈 三 婴幼儿腹泻 临床表现 腹泻共同的临床表现 重型腹泻多由肠道内感染所致 全身感染中毒症状明显 发热或体温不升 新生儿 烦躁不安 精神萎靡或嗜睡 进而意识模糊 甚至昏迷 惊厥 休克 胃肠道症状重 腹泻 大便 10次 日 数十次 量多 大便蛋花汤样 黄色水样 可有少许黏液或血便 呕吐 腹胀 腹痛 水 电解质 酸碱平衡紊乱 代酸小婴儿症状可以很不典型 脱水 代谢性酸中毒 低钾 低钙低镁 入少 大便排多 活动性佝偻病及营养不良儿更多见 低磷等 三 婴幼儿腹泻 临床表现 1 急性腹泻病程 2周的腹泻 2 迁延性腹泻病程在2周至2个月之间的腹泻 3 慢性腹泻病程 2个月的腹泻 迁延性和慢性病因复杂 感染 过敏 酶缺乏 免疫缺陷 药物 先天畸形等 但是以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 临床分期 临床表现 三 婴幼儿腹泻 迁延性和慢性腹泻以人工喂养 营养不良儿患病率高 粘膜萎缩 胃酸低 胃杀2菌屏障作用 营养不良时肠粘膜变薄 肠绒毛萎缩变性 吸收面积 营养物质消化吸收不良 营养不良儿肠动力改变 抗体等水平低 易感儿 营养不良与腹泻互为因果 恶性循环 导致许多脏器功能异常 小肠粘膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 秋季腹泻 急 无毒 感染中毒症 无腥臭秋 冬季发病 6个月 2岁多见 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 无明显中毒症状 病初即出现呕吐 先吐后泻 大便为水样或蛋花汤样 无腥臭味 次数多 量多 水多 三多 常并发脱水 酸中毒及电解质紊乱多为自限性疾病 病程3 8天 三 婴幼儿腹泻 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 大肠杆菌肠炎5 8月高温季节发病ETEC 产毒性 症状轻重不一 大便呈蛋花汤样 水样 大便镜检 无白细胞 EIEC 侵袭性 起病急 中毒症状重 高热 休克 腹痛 里急后重 大便呈黏液脓血 有腥臭味 大便镜检 大量白细胞 红细胞 三 婴幼儿腹泻 临床表现 大肠杆菌肠炎5 8月高温季节发病EPEC 致病性 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 镜检 有少量白细胞 EGEC 出血性 潜伏期3 7天 黄色水样便转为血水样便 有特殊臭味 伴腹痛 大便镜检 大量红细胞 几种常见类型肠炎的临床特点 三 婴幼儿腹泻 临床表现 抗生素诱发的肠炎伪膜性小肠结肠炎 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外 几乎各种抗生素均可诱发本病 可在用药1周内或停药后4 6周发病 腹泻 轻症大便每日数次 停用抗生素后很快痊愈 重症频泻 黄绿色水样便 可有伪膜排出 坏死肠粘膜 此外 可血便 水电酸碱紊乱 腹胀和全身中毒 甚至休克 几种常见类型肠炎的临床特点 三 婴幼儿腹泻 临床表现 抗生素诱发的肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎多继发于用大量抗生素后 与菌群失调有关 中毒症状重 发热 休克 电解质紊乱 大便暗绿色 量多 带黏液 少数为血便 镜检大量脓细胞 几种常见类型肠炎的临床特点 抗生素诱发的肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌 2岁 多发生在体弱 长期用广谱抗生素 激素儿童 常伴发其他部位真菌感染 黄色稀便 泡沫较多带黏液 有时见豆腐渣样细块 菌落 镜检有真菌孢子和菌丝 几种常见类型肠炎的临床特点 三 婴幼儿腹泻 多见于 6个月的婴儿 外观虚胖 常有湿疹 生后不久即出现腹泻 但除大便次数增多外 无其他症状 食欲好 不影响生长发育 添加辅食后 大便即逐渐转为正常 近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型 生理性腹泻 三 婴幼儿腹泻 临床表现 大便常规 大便性状如外观 颜色 黏液脓血等 大便镜检有无脂肪球 白细胞 红细胞等 白细胞总数及中性粒细胞 升高多提示细菌感染 降低提示病毒感染 嗜酸性粒细胞 增多见于过敏性肠炎 寄生虫轻型腹泻 镜检可见大量脂肪球 中 重型腹泻 镜检见大量白细胞 有些可以有不同数量红细胞 病原学检查 大便培养 大便镜检 病毒分离等检查 血液生化 重点查血钠 血钾 血钙和二氧化碳结合力 CO2CP 碳酸氢盐测定 三 婴幼儿腹泻辅助检查 治疗原则 一 饮食调整 二 液体疗法 纠正水 电解质 酸碱 三 合理用药 1 控制感染 病毒 饮食 支持 其他 对因 水样便腹泻者 占约70 多为病毒机非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素 而应合理液体疗法 微生态制剂 粘膜保护剂 如果伴有明显中毒症状不能用脱水解释的 尤其重症患儿 新生儿 小婴儿和衰弱儿 免疫功能低下 的应选用抗生素 粘脓血便的 约占30 多为侵袭性细菌感染 先经验用药 在据大便培养和药敏实验结果选用敏感抗生素 抗生素诱发的肠炎应立即停用原来的抗生素 据症可选用万古霉素 新青霉素 甲硝唑 抗真菌药物等 三 婴幼儿腹泻 一 饮食调整 二 液体疗法 纠正水 电解质 酸碱 三 合理用药 1 控制感染 2 微生态疗法 双歧杆菌 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 需氧芽孢杆菌等 长期应用广谱抗生素的即便无消化道症状也应加用微生态制剂 以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻 微生态制剂与抗生素应至少间隔2h以上 3 肠粘膜保护剂 思密达 吸附 粘膜屏障 与肠道粘液蛋白相互作用 服用肠粘膜保护剂时不能与其他药物同时服用 且应在两餐之间 4 补锌10 14天可缩短病程 5 对症 重腹胀 补钾 新斯的明 肛管排气 重呕吐 im氯丙嗪 针刺足三里 急性腹泻 一般不止泻 前3天避免用止泻药 四 预防并发症 营养不良 水电酸碱紊乱等 腹泻与感染 喂养不当 肠道功能紊乱等有关 体液不足与腹泻 呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关 体温过高与肠道感染有关 有皮肤完整性受损的危险与大便刺激臀部皮肤有关 潜在并发症水 电解质及酸碱平衡紊乱 知识缺乏家长缺乏喂养知识及相关的护理知识 三 婴幼儿腹泻 常见护理诊断 问题 1 腹泻的护理 1 调整饮食 各因素 腹泻 发热 肠炎丢失蛋白等 使营养需求增加 所以继续喂养 但必须调整和限制饮食 1 停喂不易消化和脂肪类食物2 母乳喂养者暂停辅食 限制哺乳次数 缩短每次哺乳时间3 人工喂养儿可喂等量稀乳 米汤 酸奶 脱脂奶等 待腹泻次数减少 则予半流质 流质饮食 随病情稳定好转逐渐过渡到正常饮食 4 呕吐严重者 可暂时禁食4 6小时 不禁水 待好转后继续喂食 由少到多 由稀到稠 5 病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏 以乳糖不耐受最多见 对疑似病例不宜用蔗糖 并暂停乳类喂养 改用酸奶 豆浆或去乳糖配方乳等 6 过敏性腹泻 无双糖饮食后腹泻仍然不改善的 要考虑蛋白质过敏 需换用其他饮食 7 要素饮食 肠粘膜受损患儿最理想的饮食 8 静脉营养 三 婴幼儿腹泻 护理措施 1 腹泻的护理 2 控制感染 1 选用敏感 有效抗生素2 严格执行消毒隔离 感染性腹泻与非感染性腹泻患儿分室居住 护理患儿前后认真洗手 腹泻患儿用过的尿布 便盆分类消毒 以防交叉感染 2 维持水 电解质及酸碱平衡3 发热护理 三 婴幼儿腹泻 护理措施 4 维持皮肤完整性 尿布皮炎的护理 选用吸水性强的 柔软 透气的布质或纸质尿布 避免使用不透气塑料布或橡皮布 尿布湿了及时更换 每次便后用温水清洗臀部并擦干 以保持皮肤清洁 干燥 局部皮肤发红处涂以5 鞣酸软膏或40 氧化锌油并按摩片刻 促进局部血液循环 也可采用暴露法 臀下仅垫尿布 不加包扎 使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下 局部皮肤溃疡可用灯光照射 每次照射15 20分钟 每日1 2次 灯距 30 40cm 使局部皮肤蒸发干燥 专人看护防烫 三 婴幼儿腹泻 护理措施 5 严密观察病情监测生命体征 如神志 体温 脉搏 呼吸 血压等 观察大便情况 观察并记录大便次数 颜色 性状 量 做好动态比较 为输液方案和治疗提供可靠依据 观察全身中毒症状 如发热 烦躁 嗜睡 倦怠等 观察水 电解质和酸碱平衡紊乱症状 如代谢性酸中毒表现 低血钾表现 脱水情况及其程度 三 婴幼儿腹泻 护理措施 6 健康教育宣传母乳喂养的优点 指导合理喂养 避免在夏季断奶 按时逐步添加辅食 防止过食 偏食及饮食结构突然变动 注意饮食卫生 食物新鲜 食具定时消毒 饭前便后洗手 勤剪指甲 培养良好卫生习惯 加强体格锻炼 适当户外活动 注意气候变化 防止受凉或过热 通风 避免长期滥用广谱抗生素 三 婴幼儿腹泻 护理措施 思考题及参考答案 思考题鹅口疮的临床特点有哪些 参考答案本病特征是在口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块样小点或小片状物 以颊黏膜最常见 其次是舌 齿龈及上腭 膜状物可渐融合成片 不易拭去 一般无全身症状 思考题及参考答案 思考题婴幼儿为何易患腹泻 参考答案消化系统发育不成熟生长发育快机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养 四 小儿液体疗法及护理 一 体液的总量和分布 二 体液电解质的组成 三 水代谢特点 一 小儿体液平衡的特点 一 体液的总量和分布 1 小儿体液的总量 年龄越小 体液总量相对越多 水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80 左右年长儿为65 成人为60 2 体液的分布 年龄越小 细胞外液的量相对越多 间质液的比例也高 细胞内液和血浆液量相对恒定 急性脱水时 细胞外液首先丢失 所以脱水症状可以在短期内立即出现 体液 细胞内液细胞外液 间质液血浆淋巴液细胞分泌液 血浆 间质液变化大 细胞内液 各年龄期体液的分布 占体重的 血5 间质40 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 各年龄期体液的分布 占体重的 二 小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg2 Hpo4 蛋白质 新生儿特点 1 生后数天内血K Cl 磷及乳酸偏高 血Na Ca2 碳酸氢盐较低 早产儿更低 2 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒红细胞破坏 K 肾 氯 磷 H 水代谢的特点 水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差 易脱水 三 儿童水代谢的特点 1 小儿生长发育和代谢旺盛 水分需求量大 与热量消耗成正比 平均为150ml kg d 2 且体内外水的交换率高 为1 2细胞外液量 成人为1 7 故对缺水的耐受力也越差 病理情况下较成人更容易发生脱水 3 小儿生长发育快 新陈代谢旺盛 所需热量较大 其不显性失水量也较多 胎龄 年龄越少不显性失水越多 4 小儿体液调节功能差 易发生水 电解质代谢紊乱 肾 肺 神经和内分泌以及血液缓冲对肾浓缩功能差 排泄同等量溶质所需水量较成人为多 尿量相对较多 当入水量不足或失水量增加时 则易于超过肾脏浓缩能力的限度 发生高渗性脱水和代谢产物潴留 酸中毒 此外 新生儿期肾脏排泄氯离子 磷酸盐 氢离子和产氨能力差 其血氯和乳酸水平偏高 HCO3 较低 故较易发生酸中毒 正常小儿每天失水量 ml 100Kcal 儿童体液平衡特点 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 脱水 定义 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少 伴有电解质的丢失 脱水程度 指患病后累积的体液丢失量 脱水性质 指现存体液渗透压的改变 轻度脱水 失水量30 50ml kg 失水比例占体重3 5 精神稍差 略躁皮肤弹性尚可 稍干燥前囟眼窝稍有凹陷眼泪有口腔粘膜略干周围循环正常尿量稍减少 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 中度脱水 50 100ml kg 失水比例占体重5 10 精神萎靡或烦躁不安皮肤苍白干燥 弹性较差前囟眼窝明显凹陷眼泪少口腔粘膜干燥周围循环四肢稍凉尿量明显减少酸中毒有 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 重度脱水 100 120ml kg 失水量占体重 10 精神极度萎靡 表情淡漠 昏睡 迷皮肤发灰 干燥有花纹 弹性极差前囟眼窝深凹陷 两眼凝视眼泪无口腔粘膜极干燥周围循环周围循环差 四肢厥冷尿量极少或无尿酸中毒严重 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 轻度脱水中度脱水重度脱水失水比例体重的5 以下体重的5 10 体重的10 以上失水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg精神稍差 略有萎靡或烦躁极度萎靡 表情烦躁不安不安淡漠 昏睡昏迷皮肤稍干燥 弹苍白 干燥 发灰或花纹 干燥性尚正常弹性较差弹性极差口腔粘膜稍干燥干燥极度干燥前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹 两眼凝视眼泪哭时有泪哭时泪少哭时无泪周围循环尚好四肢稍冷休克 尿量稍减少明显减少极少或无尿酸中毒无有严重 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 1 首先判断是否有脱水 再次判断脱水程度 二干 皮肤 粘膜 二凹 前囟眼窝 三少 泪少尿少体重减轻 精神及循环状态 皮肤的色 温 湿 脉搏和血压 综合分析判断脱水程度 2 营养不良患儿因为皮下脂肪少 皮肤弹性差 如果仅凭皮肤弹性来判断脱水程度将估计过高 肥胖小儿则常易估计过低 等渗性脱水 血清钠130 150mmol l 失钠 失水 最常见 又叫急性缺水高渗性脱水 原发性缺水 血清钠 150mmol l 失钠失水 又叫慢性缺水 继发性缺水 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水性质 血浆的渗透压大约是290 310mOsm kgH2O mmol l 血浆渗透压主要由晶体渗透压构成 其次胶体渗透压渗透压的神经 内分泌调节 渗透压感受器位于下丘脑视上核及其周围区 它对血浆渗透压改变 只要改变1 2 特别敏感 血浆渗透压升高 如大量出汗或腹泻 对渗透压感受器刺激增强 引起神经垂体ADH的释放增加 从而增强了肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收 排尿量减少 保留了水分 恢复体液的渗透压 渗透压的调节 1 下丘脑 垂体 抗利尿激素 ADH 系统2 下丘脑口渴中枢 口渴 主动饮水血容量的恢复和维持 肾素 醛固酮系统当血容量锐减 Bp 肾素 醛固酮 ADS 系统被激活 两者分泌增加 醛固酮促进远曲小管对钠的重吸收和对K H 的排泄 血容量锐减时机体优先恢复血容量 再次恢复渗透压 1 高渗性脱水 原发性缺水 血清钠 150mmol l 口渴 尿量减少 尿比重升高 脱水热与脑细胞脱水原因 l 摄水不足 2 失水过多 失水多于失钠 首先经胃肠道丧失含钠低的消化液 主要见于部分婴幼儿水样便腹泻 其次为大汗淋漓 病理生理变化 l 细胞外液渗透压增高刺激下丘脑口渴中枢 口渴感和饮水 2 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统激活 水重吸收 尿量 尿比重 3 细胞内液水向细胞外转移 细胞内脱水 重者 脱水热 皮肤汗腺细胞脱水 与脑细胞脱水 细胞内 外液都有所减少 但以细胞内液减少为主 3个途径补充 所以高渗性脱水发生循环障碍者较少 原则上先补水后补钠 一般是二份5 葡萄糖溶液和一份生理盐水 1 高渗性脱水 原发性缺水 2 低渗性脱水 慢性缺水 继发性缺水 原因 排钠利尿剂 补水 葡萄糖过多 体液继续丢失 腹泻 呕吐 大汗 大面积烧伤慢性渗出 胸 腹水等 各种原因引起的失液 往往不是高渗液体 几乎都只有在治疗措施不当时 即失液后只补水分或滴注葡萄糖液 未补充钠的情况下 才会发生低渗性脱水 病理生理变化 l 一般无口渴感 常见症状 低钠 为疲乏 头晕 手足麻木 恶心 呕吐 脉搏细速 视觉模糊 软弱无力 直立性晕厥等 血容量明显下降则代谢产物潴留可淡漠 昏迷 2 ADH分泌减少以代偿低渗状态 所以早期病人尿量一般不减少 常出现低比重尿 晚期或严重脱水病人可尿比重升高 3 细胞外液移向细胞内 血容量 细胞水肿 如脑细胞水肿 细胞外液低渗 先ADH 以代偿低渗状态 细胞外液量 细胞间液进入血循环补偿血容量 所以肾素 ADS系统激活 下丘脑 垂体 ADH系统激活纠正循环血量 血容量继续减少则发生休克 2 低渗性脱水 慢性缺水 继发性缺水 以细胞外液明显减少为主 组织间液减少更为明显 细胞外液减少 血浆容量也就减少 使血液浓缩 血浆胶体渗透压升高 导致组织间液进入血管补充血容量 所以皮肤弹性丧失 眼窝及婴儿囟门凹陷 出现明显的脱水貌 同时致血容量降低和周围循环衰竭 往往有静脉塌陷 动脉血压降低 脉搏细速 一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血容量 严重者可输高渗氯化钠溶液 3 5 后补5 或10 葡萄糖溶液 如已发生休克 应及时积极抢救 2 低渗性脱水 慢性缺水 继发性缺水 3 等渗性脱水 急性缺水 混合性脱水最常见 原因 l 消化液的急性丢失 胃肠液特别是小肠液是等渗性体液 严重腹泻 小肠瘘和小肠梗阻或引流都可引起等渗体液的丢失 2 大量胸 腹水形成 3 大面积烧伤 严重创伤等使血浆丢失 病理生理变化 1 因首先丢失的是细胞外液 故血容量和组织间液均丢失 细胞内液量变化不大 2 等渗缺水 有效循环血量迅速 重者伴发休克 使ADS和ADH分泌增加 肾小管对钠 水重吸收增多 细胞外液得到一定的补充 同时尿量减少 尿比重增高 输注偏低渗氯化钠溶液 其渗透压以等渗溶液渗透压的l 2 2 3为宜 3 等渗性脱水 急性缺水 混合性脱水最常见 二 酸碱平衡紊乱 PH HCO3 H2CO3是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 正常血液PH值为7 35 7 45 PH7 45为碱中毒 HCO3 反映代谢性因素 H2CO3反映呼吸性因素 正常HCO3 H2CO3 20 1 酸碱平衡紊乱后通过肾 肺 血液和组织细胞的缓冲来调节HCO3 H2CO3比值和PH值 酸碱平衡指标 血气分析 正常值 PH 7 4 7 35 7 45 但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡PaCO2 40 35 45 mmHgPaO2 80 100mmHgSB HCO3 24 22 27 mmol LBE 剩余碱 3 3mmol LCO2CP 22 18 27 mmol L 碳酸氢根下降 下降见于代酸和呼碱 酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 代偿性 失代偿性 血液 碳酸氢盐缓冲系统最为重要 也含量最高 组织细胞 两种调节方式 细胞内液缓冲系统 细胞内外离子交换 一般情况下 首先是通过细胞内外的离子交换实现的 H K H Na Na K CL HCO3 交换等 酸中毒时往往有高血钾 碱中毒时往往有低血钾 肺 调节酸碱平衡效能最大 发生迅速 呼吸深快则耗能多 呼吸浅慢则缺氧 所以作用难持久 肾 排酸保碱 保钠排钾 H Na 交换与Na K 交换竞争抑制 主动泌H 产NH3 排泌HN4 CL 可自由穿过细胞膜 当原尿中CL 升高时 则CL HCO3 交换使HCO3 从肾脏排出 高氯酸中毒 低氯碱中毒 此外 骨骼组织 也参与酸碱平衡的代偿调节 其表现形式为 沉积在骨骼中的磷酸盐 碳酸盐等可释放入血 对H 进行缓冲 骨质脱钙 骨质软化等 代谢性酸中毒 病因 病因治疗应放在代酸治疗的首位 代谢性酸中毒是小儿腹泻最常见的酸碱平衡紊乱的类型 是由于代酸使细胞外液HCO3 减少或H 增加而引起 1 体内碱性物质经消化道 腹泻 或肾 近曲小管重吸收障碍 大量丢失 2 摄入酸性物质过多 长期服用复合氨基酸等3 酸性代谢产物产生过多或排出障碍 摄入热量不足 脂肪氧化增多 引起酮血症 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 使组织灌注不良 缺氧和乳酸堆积 肾血流不足 尿少 酸性代谢产物潴留 所以小儿腹泻常存在代酸 脱水越重 代酸越重 代谢性酸中毒程度评估 注意 新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差 可呼吸改变不明显 而仅表现为面色苍白 拒食 精神萎靡等 代酸治疗 边治疗边观察 逐步纠正是原则 脱水 纠酸过程中注意防低k 和低Ca2 代谢性酸中毒分度 根据血HCO3 或二氧化碳结合力 CO2CP 的测定结果 分为三型 轻度 18 13mmol L 40 30Vol 中度 13 9mmol L 30 20Vol 重度 9mmol L 20Vol 表现 萎靡 嗜睡 恶心呕吐 呼吸深快 口唇呈樱桃红色 呼气有丙酮味 新生儿面色苍白 拒奶 精神萎靡 代谢性酸中毒的治疗 治疗 去除病因 补充碱性液体 首选5 碳酸氢钠 临床应用时一般应加5 或10 GS稀释3 5倍成等张液体 1 4 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠每次5ml Kg 可提高CO2CP HCO3 约5mmol L 10VOL 电解质紊乱 腹泻时易并发的电解质紊乱低钠 高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症 低钾血症 正常血清钾3 5 5 5mmol l 原因 胃肠道失钾过多 呕吐 腹泻钾摄入不足 进食少 输入不含钾的溶液时 血清钾被稀释 肾排钾过多 肾保钾功能比保钠差 血钾虽低 尿中仍有一定量的钾继续排出 利尿后排钾等可使血钾迅速下降 酸中毒被纠正后 钾从细胞外向细胞内转移 糖原合成消耗钾 一般当血钾低于3 5mmol L时 出现不同程度的低钾症状 1 神经肌肉兴奋性降低 如精神萎靡 反应低下 肌张力低下 反射减弱 肠鸣音减弱 腹胀 便秘 严重者肠麻痹 膀胱麻痹 呼吸肌麻痹 最早的临床表现 肌无力 2 心肌兴奋性增高 心率增快 心肌收缩无力 心音低钝 甚至心衰 心脏扩大 心律失常 各种 以窦速 室早 室速等常见 严重时出现室颤 心电图改变有T波低平 双向或倒置 早期 ST段下降 Q T间期延长 出现异常U波 低钾U波高大 正常为小U波 方向与T波方向一致 低钾血症的临床表现 3 长期低钾 肾损害 致肾单位硬化 使肾浓缩功能 多尿 夜尿 口渴 多饮等 重者还可并发低钾碱 低氯碱中毒 反常性酸性尿 Na K Na H 低钾血症的临床表现 补钾原则 见尿补钾 休克扩容阶段不补钾 有尿或入院前6h有尿的及时补钾 尿量 3ml kg d 新生儿 10ml h 婴儿 20ml h 成年人 40ml h 轻症口服 一般每天3 4mmol kg d 重者静脉补钾 4 6mmol kg d 每日补氯化钾总量不宜超过6 8g 但严重腹泻 急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外 补钾浓度 40mmol L 0 3 即10 KCl3ml加入10 GS100ml 应稀释后经静脉滴注 禁止直接静脉推注 也不能自莫非氏管内加入 以免血钾突然升高 导致心脏停搏 补钾速度 0 3mmol kg h 静滴时间t 8h 持续4 6天 因为细胞内钾的恢复较慢 低钾血症 轻度低钾 血钾浓度3 4mmol l 缺钾总量4mmol kg 需补充KCl总量300mg kg中度低钾 血钾浓度2 3mmol l 缺钾总量8mmol kg 需补充KCl总量600mg kg重度低钾 血钾浓度1 2mmol l 缺钾总量12mmol kg 需补充KCl总量900mg kg 低钙 低镁 低磷血症 腹泻较久 营养不良或有活动性佝偻病易见 脱水 酸中毒纠正后出现 低钙 血清钙 2mmol l 表现为容易激动 口周和指尖麻木及针刺感 肌肉痛 甚至手足抽搐 舞蹈足 腱反射亢进 Chvostek征和Trousseau征阳性 惊厥补钙后症状仍不见好转 考虑可能有低镁 排除法 诊断 因镁缺乏时血清镁不一定降低 表现类似钙缺乏 为激惹 烦躁不安 肌震颤 手足抽搐等 严重者可惊厥 低磷 摄入不足 大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内 严重感染等 缺乏特异性表现容易被忽略 主要是神经肌肉症状 头晕 厌食 肌无力等 重症抽搐 昏迷 呼吸肌无力危及生命 预防 监测 三 电解质浓度及其换算 例 0 9 NaCl mol L 渗透压 渗透克分子 OSM 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOSm的渗透压 100ml水 1mmol 1mOSm 对于非电解质 1mmol葡萄糖 1mOSm渗透压 2mOSm渗透压 1mmolNacl 对于电解质 1mmolCaCl2 3mOSm渗透压 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 四 液体张力 等张液 溶液的渗透压接近血浆 等张溶液一定是等渗溶液 等渗溶液不一定是等张溶液 等张含钠液 1000ml内含钠150mmol 154 1 2张含钠液 1000ml内含钠75mmol2 3张含钠液 1000ml内含钠100mmol1 3张含钠液 1000ml内含钠50mmol 液体疗法 FluidTherapy 一 概述 目的 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 一 概述 续 途径 口服 静脉 液体疗法常用溶液 1 非电解质溶液 5 10 葡萄糖溶液 补水和热量 为无张溶液 2 电解质溶液 0 9 氯化钠溶液 10 NaCl复方氯化钠溶液 林格氏液 注意 生理盐水中Na和Cl均154mmol l 而血浆中Na Cl 3 2 故临床常按2 1配制溶液 2份等渗盐1分等渗碱 碱性溶液 5 NaHCO3 3 5 11 2 乳酸钠 6 10 KCl 稀释为0 2 0 3 3 混合溶液 2 1等张含钠液 2 3 1液 4 ORS脱水 酸中毒 低血钾是液体平衡紊乱中的3个重要环节 要防止脱水 就要 补充水分 补充水分 不等于 补水 补充水分并非一味喝白水 最好饮用含适当盐分 水分的电解质水溶液 ORS 液体疗法常用溶液 口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 氯化钠 3 5g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 5g 2 9g 氯化钾 1 5g葡萄糖 20g加水至1000ml 成为2 3张液体 ORS机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 促进 Na 水吸收 ORS特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS特性 缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 1 ORS主要用于轻 中度脱水无严重呕吐者 对于较严重的脱水应给予静脉补液 2 ORS为2 3张液 故新生儿和有明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全等患儿不宜使用 以免引起高钠血症 甚至高血钾症 3 一般轻 中度的患儿用ORS口服补充累积损失量时 轻度脱水给予50 80ml kg 中度给予80 100ml kg 8 12小时内补足 少量多次 口服补液盐的使用方法及注意事项 4 继续损失量的补充 根据实际损失补给 加入等量水稀释 拉多少补多少 一般每1 2分钟喂一小勺5ml 稍大的孩子用杯子少量多次饮用 生理需要量也应稀释后补给 5 注意服用ORS液期间照常饮水 防止高钠血症的发生 如果病人眼睑出现水肿 则应暂停服用 改喂白开水或母乳 水肿消除后 继续服用 6 ORS中各种电解质的含量较高 因此如呕吐 腹泻 发热停止 电解质已纠正时 就应立即停用 以防发生其他副作用 口服补液盐的使用方法及注意事项 7 患轮状病毒腹泻的患儿合并脱水时 由于水样便中含有的电解质浓度较低 服用ORS进行补液时宜将其稀释1 2 1 3后饮用 8 口服补液过程中 如呕吐严重 腹泻不止 脱水继续加重 不可坚持ORS口服补液 须改用静脉补液为好 ORS可与胃肠粘膜保护剂合用 有利于缩短腹泻时间 减少大便次数 口服补液盐的注意事项 配制ORS注意事项 ORS应宜用温或凉开水配制 滚开水或加热煮沸会引起化学变化而影响补液效果 且现配现用 24小时内饮用 以免污染 勿在ORS中添加食糖或其他调味品矫味 以免浓度变化影响疗效 纠正低钾血症和酸中毒所需的钾和碱应该要另外服用 ORS不可稀释成过浓或过稀 应严格按配方要求 用温开水或凉开水一次性冲到规定容量 以免影响吸收 家庭简易配制 口服盐溶液 1 米汤500ml 细盐1 75g2 炒米粉25g 细盐1 75g 水500ml 煮2 3分钟 糖盐水 白糖10g 细盐1 75g 水500ml煮沸 常用溶液的浓度换算 10 NaCl 1ml 1 7mmol5 NaHCO3 1ml 0 6mmol11 2 NaL 1ml 1mmol10 KCl 1ml 1 34mmol 二 液体疗法 1 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质3 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 补液原则 3先3见 先盐后糖 先浓后淡 指电解质浓度 先快后慢 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙补液总量 累积丢失量 扩容 继续丢失量 生理需要量 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 3定 定量 定性 定速 累积损失量补充 确定补液量 轻度脱水 30 50ml kg中度脱水 50 100ml kg重度脱水 100 120ml kg 一 补充累积损失量 入院第一天补液总量 累积损失量 约为1 2总量 继续损失量 生理需要量 通常8 12h内先给1 2 2 3总量 对合并营养不良 肺炎 心肾功能不全的患儿及学龄期儿童 补液总量要酌减1 4 1 3 轻度脱水90 120ml kg 中度脱水120 150ml kg 重度脱水150 180ml kg 扩容 多用2 1液20ml kg 总量 300ml 30 1h内 累积损失量补充 确定补液种类定性 等渗脱水 1 2张2 3 1低渗脱水 2 3张4 3 2高渗脱水 1 3 1 5张2 6 1 确定补液速度 原则 先快后慢重症 先扩容 多用2 1液20ml kg 总量 300ml 30 1h内其余量 1 2总量 扩容量 8 12h内完成 8 10ml kg h 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在补完累积损失量后与生理需要量一起12 16h内均匀滴入 约5ml kg h 约为10 40ml kg d 确定补液成分 二 补充继续损失量 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应与继续损失量一起在补完累积损失量后的12 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 应包括经口摄入的 确定补液成分 三 补充生理需要量 第二天及以后的补液 继续损失量 生理需要量 继续补钾 供给热量 一般能口服就口服补液 若频繁呕吐或口服量不足 则静脉补液 继续损失量 1 2 1 3张含钠液 丢多少补多少 随时丢随时补 生理需要量 1 4 1 5张含钠液将这两部分合并相加于12 24小时内均匀静滴 仍需注意补钾 膝反射 肌张力 心音 心律 和纠酸 6 12h内一般可以纠正 的问题 纠酸 轻度一般补液后可纠正 中度以上脱水伴明显酸中毒 PH 7 30 的要另外用碱治疗5 碳酸氢钠1ml kg 可提高血浆HCO3 1mmol l 血气结果出来前先提高HCO3 5mmol l 必要时2 4小时后可重复NaHCO3需要量 mmol 22 测得的HCO3 mmol 0 6 kg或者 EB 0 3 kg5 NaHCO31ml 0 6mmol 所需5 NaHCO3的ml数为 ml EB 0 5 kg一般稀释成等渗碱 先给计算量的一半 再据治疗情况决定是否继续给予剩余量 补钾 补液纠酸后常出现低血钾 因此 在排尿后常要补钾P OKCl200 300mg kg d ivdrip全日总量一般为KCl100 300mg kg d 10 KCl1 3ml kg均匀分配在24小时液体中 注意补钾的原则与观察 轻度 10 KCl3 4mmol l 1 5 3ml kg d 重度 10