小儿及胎儿泌尿系统畸形超声诊断课件

胎儿及小儿泌尿系统畸形的超声诊断探讨 巨学明juxueming Theultrasonographydiagnosisoffetalandpediatricsurinarysystemmalformtion 肾脏的组织发生 肾脏的组织发生 正常胎儿及小儿肾脏 正常肾脏大体组织病理 胎儿正常肾脏的显微病理 放大 25 放大 40 胎儿正常肾脏的显微病理 200 400 孤立肾或异位肾 异位肾 肾上腺平卧征 异位肾 盆腔异位肾 马蹄肾 圆盘肾 肾脏囊性畸形 肾脏囊性疾病的分类 多囊性肾发育不良 多囊性肾发育不良大体病理 多囊性肾发育不良显微病理 多囊性肾发育不良 多囊性肾发育不良 polycysticrenaldysplasia 是一种较常见的肾脏囊性疾病 包括许多临床 病理类型 病因学可以可以从梗阻到遗传性家族性发育不良 但是大多数原因是梗阻原因 文献报道的发病率单侧约1 1000 双侧约1 5000 以男性多见 常为单侧发病常见 本病产前超声特征明显 易于发现并诊断 但是对预后的评价和判定需要丰富的临床经验和对本病良好的认识 在胚胎发育的第五周初 有中肾管发育而来的输尿管芽迅速增长 其尾端形成输尿管 头端发育成肾盂 肾盏及集合管 在输尿管芽的诱导下 生肾索尾端分化成生后肾组织 形成肾单位 近曲小管 髓质 远曲小管 肾动脉的细小分支形成毛细血管球 至第10周 远曲小管与集合管接通 此时后肾开始有尿液生成 目前大多数学者认为多囊性肾发育不良是由于后肾发育过程中 输尿管芽所发生的集合管与生后肾胚基所发生的肾单位不相适应或者两者没有结合 或肾单位管道化过程障碍而形成一盲管所致 组织胚胎学病因 遗传学病因 新近的文献研究认为大约10 的多囊性肾发育不良或不全存在多个畸形 考虑可能存在遗传原因 建议寻找遗传原因和基因检测 但是多数尚无清晰的基因异常发现 虽然如此 近来至少有三个基因被认为在人的肾发育不良中扮演着重要角色 TCF2 编码蛋白HNF1 其被在产前超声回声增强的肾多发囊肿和糖尿病综合症 RCAD 中检测出过度表达 PAX2 涉及肾缺如综合症过程中肾发生的核心分子 其可能也影响肾单位的数量和囊肿的发展 Uroplakins 分布在膀胱上皮表面顶端的分子 婴儿型多囊肾 常染色体隐性遗传性多囊肾 ARPKD动态 ARPKD大体病理 ARPKD显微病理 常染色体隐性遗传性多囊肾 ARPKD 常染色体隐性遗传性多囊肾 Autosomalrecessivepolycystickidneydisease ARPKD 是婴幼儿和儿童的一种以肾脏集合管和肝内胆管囊性扩张变 肾间质和肝门脉区纤维化为特征常见遗传性疾病 据文献报道其发病率在新生儿中占l 6 000一55 000 多中心研究显示 估计发病率的在1 20000 每70个成人中可能就有一带有ARPKD的突变等位基因 常染色体隐性遗传性多囊肾 ARPKD ARPKD1902年首次以形态学上认识为囊性疾病并且在1947年组织学上被描述 1964年Osathanondh和Potter首次在文献将ARPKD进行分类 通过遗传连锁分析得知 该病的病基因位于6号染色体上 6P21 1 12 又叫做多囊肾 多囊肝病变因1 polycystickidneyandhepaticdiseasel1 PKHD1 ARPKD的临床亚型 小结 双肾增大 几乎充满整个腹腔 回声增强 伴或不伴有肝门脉区纤维化改变 除外其他合并畸形 合并畸形考虑肾脏囊性疾病相关的综合征 本病预后极差 成人多囊肾 常染色显性遗传性多囊肾 ADPKD ADPKD的产前超声特征 ARPKD肝脏显微病理 正常肝脏 40 25 常染色体显性遗传性多囊肾 ADPKD 常染色体显性遗传性多囊肾病 autosomaldominantpolycystickidneydisease ADPKD 是最常见的单基因遗传性病之一 发病率约为1 400 1 1000 大约80 85 的ADPKD患者携带基因PKD1 位于16号染色体16P13 编码蛋白polycystin 1 PC 1 约10 15 的ADPKD患者携带基因PKD2 位于4号染色体4q21 编码蛋白polycystin 2 PC 2 少部分患者携带基因PKD3 对于PKD3的研究尚较少 常染色体显性遗传性多囊肾 ADPKD 临床研究表明 携带PKD1基因的患者比PKD2的患者发病早 预后差 其中PKD1基因携带者 多数30一50岁之间发病 约2 5 ADPKD患者产前或新生儿表现出临床症状 ADPKD主表现为双肾皮质和髓质多个液性囊肿形成 并进行性增大伴肾功能逐渐下降 最终导致终末期肾病 ERSD Potter分型 I型 常染色体隐性遗传性多囊肾 II型 多囊性发育不良肾 III型 常染色体显性遗传性多囊肾 型 梗阻性囊性发育不良肾 GaelJ Lonergan按囊肿形成的原因分为四类 遗传原因 常染色体显性遗传性多囊肾 ADPKD 常染色体隐性遗传性多囊肾 ARPKD 和海绵肾 梗阻原因 多囊性肾发育不良或囊性肾发育不良 获得性囊肿 单纯囊肿 囊肿相关的系统性疾病 结节性硬化 vonHippel Lindau 常染色体显性遗传性多囊肾 ADPKD ADPKD是一种系统性疾病 累及肾脏之外的多个器官和组织 肝囊肿是ADPKD最常见的肾外表现 约1 3患者可有肝囊肿 不过 与肾囊肿不同肝囊肿所引起的肝脏结构破坏并不引起肝功能损害 肾外表现还包括子宫 卵巢 甲状腺 附睾及精囊等肾外囊肿 以及颅内动脉瘤 心瓣膜异常和结肠憩室等 ADPKD的PKD1和PKD2基因 ADPKD致病的分子机制 ADPKD的组织病理发生过程 小结 产前表现结合遗传病家族史是诊断本病的要点 胎儿时期极少表现出形态病理改变 产前超声发现则提示预后不佳 二次打击 学说 可以解释胎儿时期的ADPKD 该病例什么病 怎么分类 大体病理 显微病理 肾脏回声增强和肾脏微囊性病变的关系 产前超声探头的频率一般在3 5MHz之间 超声波能显示最小的物体的能力称为显现力 discoverypower 理论值为1 2 频率越高愈能显示小的目标 肾脏回声增强和肾脏微囊性病变的关系 实际上 显示目标的能力还受图像的背景和对比度的影响 按照产前超声最高频率5MHz计算 其显现力理论值是3mm 实际上高档彩超产前超声所用探头仅能显示5mm左右的小囊肿 当病理上表现为弥漫分布的微小囊肿病变时 受超声伪像 混响 等的影响 微小囊肿不能显示分辨 病变在超声特征仅表现为回声增强 当脏器出现多发微小囊肿病变时 往往脏器体积变大 小结 因此本病证实为罕见的肾小球囊性疾病 其仅是一种组织病理学描述 是指Bowman囊 Bowman scapsule是指肾小球内衬单纯扁平上皮和血管球之间的小腔隙 囊状扩张 肾脏轻微增大 超声上表现为肾脏弥漫性回声增强 皮髓质界限不清 这种情况可以单发或与家族基因有关 或一些综合症 Jeune Zellweger综合症 有关 本研究1例胎儿为肾小球囊性疾病 占总例数的0 0055 肾小球囊性疾病文献报道资料较少 缺乏权威的发病率佐证 尿路畸形 尿路畸形超声诊断策略和思路 动态扫查并按照美国胎儿泌尿学会建议分级标准将胎儿上尿路扩张分为5级 评价肾盂分离情况 双侧以最严重的一侧评级 0级 无肾盂扩张I级 仅肾盂扩张II级 肾盂扩张 肾盏可见III级 肾盂肾盏均扩张 级 除III级表现外 扩张更严重 伴有肾皮质变薄 肾盂分离和积水的产前超声变现 肾盂分离 肾积水 右肾重复肾并上盏积水 重复肾并输尿管囊肿 重复肾输尿管异位开口至尿道 重复输尿管 后尿道瓣膜 后尿道瓣膜 后尿道瓣膜引产后大体病理 囊性肾积水 梗阻性多囊肾 肾重度积水病理大体 肾积水原因待查 膀胱输尿管返流超声造影 VUR VUR动态 肾积水大体病理 扩张输尿管大体组织病理 胎儿肾盂分离或积水的可能原因 旋转异常 正常肾盂输尿管指向前内方向 旋转异常实质肾盂输尿管不指向前内 而是后内方向 下腔静脉后输尿管 或者外侧等 先天性肾盂输尿管结合部梗阻 包括肾盂输尿管位置高于扩张的肾盂底部或迷走血管所致的肾盂输尿管结合部梗阻 以及先天性肾盂输尿管结合部梗阻 先天性输尿管梗阻 包括迷走血管造成的近端输尿管先天性梗阻 输尿管先天性狭窄 输尿管瓣膜等先天性巨输尿管 包括先天性巨输尿管和巨肾盏 集合系统重复畸形 重复肾输尿管内皮细胞极性改变 纤毛运动反向或紊乱 导致输尿管返流或紊流 导致输尿管扩张或肾盂分离 膀胱外翻 膀胱外翻并DSD 膀胱外翻是一种少见而复杂的先天畸形 是胚胎时期泄殖腔膜发育异常 阻碍间充质组织的移行和下腹壁的正常发育 导致膀胱外翻 尿道上裂等一系列先天异常 新生儿发病率1 30000 1 50000 男性高于女性 大致2 5 1 泄殖腔外翻 骶尾部三维 引产后大体 泄殖腔外翻综合征 泄殖腔外翻是最少见 最严重的先天性畸形组合 又称膀胱肠裂 主要包括脐膨出 内脏外翻 肛门闭锁 脊柱畸形 男性患儿膀胱尿道连接处与直肠相通 在女性膀胱 尿道与阴道部及直肠相通 患儿自尿道 阴道及直肠排出尿粪 常伴多器官的严重畸形 多数婴儿出生后不能存活 治疗困难 以成形手术为主修复尿路 肠管 腹壁及外生殖器 效果欠佳 泄殖腔外翻婴儿常早产 伴有其他器官的畸形 约20万出生儿中有1例 泄殖腔是由直肠泌尿生殖窦发育而来的原始结构 由于泄殖腔膜在泄殖腔被尿直肠隔分隔为直肠和尿