非小细胞肺癌多学科综合治疗ppt课件

N2非小细胞肺癌的治疗 傅小龙复旦大学附属肿瘤医院2008年6月19日 NSCLC不同期别构成比和5年生存率 MountainCFetalChest19971111710 7 注 微小N2 淋巴结直径10mm而且纵隔镜检查病理 一 手术后病理确诊 III期N2患者异质性 JCO2000182981 N2的亚型 1 IIIa1 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移2 IIIa2 术中发现N2单组淋巴结转移3 IIIa3 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移 但转移的淋巴结无固定4 IIIa4 N2呈大块状或多组转移 转移的淋巴结固定 大块状N2定义 无统一的 CT显示纵隔淋巴结短径 2cm 伴有淋巴结胞膜外侵犯 有多组淋巴结转移和 或组内多个小淋巴结转移灶 SeminOncol1997 24 429 439chest2003123 1 202 220 N2诊断方法 无创 CT PET CT有创 Mediastinoscopy EUS NA TBNA EBUS NA TTNA VATSstaging Chamberlainprocedure Extendedcervicalmediastinoscopy 467Klaus对256例NSCLC 80例CT扫描 共活检2891个淋巴结 其中86 2486个 无转移 其平均直径为7 05 3 75mm 14 405个 转移 其平均直径为10 7 4 7mm p 0 005 无淋巴结转移的139例中有101 77 例至少有一个淋巴结直径 10mm有淋巴结转移的127例中有112例 88 有直径 10mm的淋巴结 CHEST2003123 2 463 CT评价肺癌淋巴结转移的标准淋巴结短轴直径 10mm或长径 15mm 肺癌的临床分期N分期 N分期 N转移的CT MRI诊断标准 最短径 1cmCHEST2003123 2 463 纵隔阳性判定标准maxSUV 3 5maxSUV 2 5maxSUV 2 5 纵隔 血池本底 纵隔本底或 纵隔本底时 LN 小脑 0 25也为阳性 PET CT判断纵隔淋巴结转移的标准 AnnThoracSurg2005 79 375 81 材料和方法 1994 2001年17项符合入组条件研究组进入 900余例患者进入本研究 EurJCardiothoracSurg 200833 2 294 9 RoleofpositronemissiontomographyinmediastinallymphaticStagingofnon smallcelllungcancer 目的 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值材料和方法 170例患者进入本研究 SUV 2 5为PET阳性标准所有病人均接受纵隔镜检查 共检查687站淋巴结结果 结论 PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准 Chest2003123137S 46S 不同检查方法用于诊断纵隔淋巴结转移的价值 提示隐匿性N2转移的高危因素 肿瘤大小 位置和隐匿性N2转移 肿瘤原发病灶SUV值高低与隐匿性N2转移 a 只有T1N0M0鳞癌患者b 其他均需要经过纵隔镜参与分期检查C 内窥镜检查是微创的可以作为首选D 由于假阴性率高 纵隔镜检查仍为需要 ESTSGuildline a 中央型 原发灶FDG摄取值低 淋巴结 1 6cm和或PET示N1b 内窥镜检查是微创的可以作为首选C 由于假阴性率高 纵隔镜检查仍为需要 ESTSGuildline NCCN的指引 除T1N0M0周围型 纵隔镜检查是否需要存在很大争议外 其他对于I IIIb期患者 纵隔镜或其它微创的有创性获得病理诊断依据的证据为Ia ACCP的推荐 对于广泛性纵隔淋巴结增大 extensivemediastinalinfiltrationoftumor 可以依靠CT进行诊断 而不再推荐应用有创性检查 2C 对于纵隔存在Discreteenlargement淋巴结 无论PET检查结果如何均建议进行有创性检查 1b 对于CT检查显示纵隔正常 无论PET结果如何 若肿瘤位于中央或有肺门淋巴结转移者 需要进行有创性检查 1C 若临床诊断为I期而且肿瘤位于周围型 PET显示纵隔区域无高摄取 则可以不用有创性检查 反之需要 1C 对于CT和PET CT均未提示有纵隔淋巴结转移者 在何条件下可以免除纵隔镜参与分期检查存在争议 肿瘤位置 大小 病理类型 分化程度 N1 原发灶SUV值 N2的亚型 1 IIIa1 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移2 IIIa2 术中发现N2单组淋巴结转移3 IIIa3 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移 但转移的淋巴结无固定4 IIIa4 N2呈大块状或多组转移 转移的淋巴结固定 大块状N2定义 无统一的 CT显示纵隔淋巴结短径 2cm 伴有淋巴结胞膜外侵犯 有多组淋巴结转移和 或组内多个小淋巴结转移灶 SeminOncol1997 24 429 439chest2003123 1 202 220 21 RothJA etal JNatlCancerInst86 673 680 1994 22 RosellR etal NEnglJMed330 153 158 1994 23 PassHI etal AnnThoracSurg53 992 998 1992 24 DepierreA etal JClinOncol20 247 253 2002 IIIaNSCLC的新辅助化疗 III期临床研究 NSCLC新辅助化疗的MetaMeta分析黄逸生吴一龙循证医学2005 3 NSCLC新辅助化疗研究质量大于8分的Meta分析黄逸生吴一龙循证医学2005 3 NSCLC新辅助化疗研究质量小于8分的Meta分析黄逸生吴一龙循证医学2005 3 SurgeryaloneorsurgeryplusinductionPaclitaxel carboplatinchemotherapyinearlystageNSCLCfollow uponaphaseIIItrial SWOG9900 Eligible Randomize Paclitaxel carboplatin 3cycles Surgery Surgery ClinicalstageT2N0T1 2N1T3N0 1若CT显示短径 1cm行纵隔镜检分层因素IbIIaVsIIbIIIa EORTC08012 519patientswithNSCLCfrom70centersstageI 61 stageII 31 stageIII 7 neoadjuvantchemotherapy platinum basedchemotherapy surgery randomized surgeryonly Lancet 2007Jun9 369 9577 1903 4 Results 75 ofthepatientscompletedall3cycles HR 1 02 95 CI0 80 1 31 p 0 86 conclusion therewasnoevidenceofadifferenceinoverallsurvivalwithneo adjuvantchemotherapy NSCLC的辅助化疗 MRC1995meta 分析 辅助化疗的一个里程碑14项临床研究包括4357例患者 按化疗方案分3组 1 含有烷化剂的方案 死亡风险 15 生存期 4 at2y 5 at5y 2 以UFT 为基础的化疗 日本的临床研究 没有结论性的结果 ns 死亡风险3 以铂类为基础的化疗 7项临床研究 死亡风险13 生存期 3 at2y 5 at5y 但是无统计学差异 p 0 08 BMJ1995 世界上主要的术后放疗临床III期试验 1 IJROBP19806983 6 2 AnnThorSurg199662830 43 IJROBP200047925 9 4 NEnjJMed19863151377 815 BrJcancer199674632 96 Cancer199986265 737 Lungcancer19961499 1078 RadiotherOncol20026211 9 Lancet1998352257 63 PORT分析结果 Port分析的更新 所收集的研究 1965年后开展的NSCLC完全切除术后是否需要术后放疗的临床III期试验 包括未发表的 病人一般资料 2232例 中位随访时间4 25年 结果 术后放疗使死亡的危险性增加了18 2年生存率由58 下降到52 亚组分析 术后放疗主要增加了I II期患者死亡危险 而无充分证据说明也增加了N2患者死亡的危险结论 早期患者术后不能常规应用术后放疗对N2患者需要进一步的临床研究 TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2005 Issue2 JCO200624 19 2998 3006 目的 依据SEER所提供信息观察NSCLC术后放疗的价值病人选择标准 年龄 21岁 1988年后诊断为NSCLC n 173429 II或III期非小细胞肺癌 n 58564 叶切或全肺切除 n 15867 未接受放疗或仅接受术后放疗 n 13981 N0 2有明确淋巴结转移状况记录 n 9648 记录亚组和淋巴结大小 n 8351 生存期 4个月者 n 7545 PostoperativeRadiotherapyforStageIIorIIINon Small CellLungCancerUsingtheSurveillance Epidemiology andEndResultsDatabase 多因素分析 年龄大 T3 4 男性 N2 淋巴结取样少者和淋巴结转移度高者预后差 结论 根据人群资料 N2患者能从术后放疗中获益 N0 1患者 术后放疗降低了生存率 AprospectiverandomizedstudyofadjuvantchemotherapywithNavelbine cisplatinincompletedresectednonsmallcelllungcancer ANITA LancetOncol 2006Sep 7 9 701 3 ImpactofPostoperativeRadiationTherapyonSurvivalinPatientsWithCompleteResectionandStageI II orIIIANon Small CellLungCancerTreatedWithAdjuvantChemotherapy TheAdjuvantNavelbineInternationalTrialistAssociation ANITA RandomizedTrial IntJRadiatOncolBiolPhys 2008Apr24inpress ANITA研究结果 根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率 结论 提示对于PN2患者术后放疗能提高生存率 而对PN1患者术后应用化疗后再加术后放疗反而有负面影响 建议对PN2患者有必要进行新的前瞻性研究以明确其临床价值 PhaseIItrialofpostoperativeadjuvantpaclitaxel carboplatinandthoracicradiotherapyinresectedstageII IIIanonsmallcelllungcancer promisinglongtermresultsoftheradiationtherapyoncologygroup RTOG9705 88例病理IIII期 44 或IIIAIIIA期 56 同步化疗泰素卡铂 和放疗 放疗开始在手术后周8直线加速器18MV4 50 4Gy 28次 6周 1 8GyGy d d Gy 加量10 8Gy 610 86次淋巴结包膜外肿瘤侵犯和T3 JCO200523 15 ECOG II IIIa术后接受EP化疗 FeigenbergSJ II IIIaNSCLC N1 2 术后放疗50 4Gy 10 8Gy ENE 16 2Gy R1 CT 卡铂 泰素q3w42例生存率局控率无DM2年72 92 77 5年44 88 59 多因素分析 病理5年生存率腺癌28 其他68 结论 与9705研究结果相似 化疗加放疗值得进一步研究JThoracOncol2007 2 4 287 92 I IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型 1 NEnglJMed350 4 379 922004 2 CHEST117 4 Supp2000 NCCN对手术后放疗的评价 Postoperativeradiotherapyfornon smallcelllungcancer Resultsofthe1999 2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan Lungcancer200756357 62 目的 调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法 采用两步筛选取样法 从全日本556中心中选择7