心梗后心源性猝死一级预防的紧迫性和必要性课件

心梗后心脏性猝死 SCD 一级预防的紧迫性和必要性 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮 SCD的预防 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防有过SCA一级预防 对未发生过心脏骤停的 但有高危人群实施预防有心肌梗死 MI 射血分数 EF 小于或等于40 充血性心力衰竭 CHF 有家族SCA史 冠状动脉疾病 CHD HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses CHD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因 急性MI后一年总死亡率 P 0 008 Rouleauetal JACC1996 27 1119 EF50 的病人的十倍 MPRG MulticenterPost InfarctionResearchGroupCAMI CanadianAssessmentofMyocardialInfarctionstudy 发生过心肌梗死的患者SCA的发生率是正常人的4 6倍 研究显示75 SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI作为单一危险因子增加5 的SCA一年风险有陈旧性MI 非持续性 可诱发 不可抑制VTLVEF 40 的患者 SCA5年风险是32 n 300 n 283 n 284 n 292 HazardRatio 98 p 0 92 0 52 p 0 07 0 50 p 0 02 0 62 p 0 09 1Wilber D Circulation 2004 109 1082 1084 心梗后患者在各时间段的死亡率1 TimefromMI MortalityforEachTimePeriod 在心梗后的15年时间里 ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著 心梗后心律失常的死亡率 1BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 2MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 883 3MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 ArrhythmicDeath 18 21 32 6 14 20 NA MI LVEF 40 NSVT inducibleVTatEPS MI LVEF 30 10 心梗后与左室功能障碍 心梗后伴左室功能障碍 LVEF 40 的患者SCD的危险性增加 大型临床试验的分析表明 心梗后伴左室功能障碍的患者2年内死亡率约为20 30 其中约50 的死亡原因为SCD 不同程度心衰的死亡原因 MERIT HFStudyGroup LANCET 1999 353 2001 2007 NYHAClassIIIn 103 NYHAClassIIn 103 NYHAClassIVn 27 64 12 24 11 56 33 59 15 26 MADITMI 3周 NSVT LVEF 35 EP可诱发VT 但不能被药物抑制 NYHAI III No ofPatients除颤组95805331173传统治疗组101674829170 Years 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 1 2 3 4 5 存活率 传统治疗组 除颤组 RR 0 46p 0 009 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 LVEF CHD MI CHF已经被证实是SCD最重要的危险因素针对这些危险因素 医学界完成了两项非常著名SCD一级预防试验 MADIT II SCD HeFT 这两项试验的结果为SCD的一级预防明确了方向 MADIT II试验 1998年1月 2001年11月美国71个医学中心 欧洲5个医学中心参加试验目的为观察ICD是否有效降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率 MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial II MADIT II入选标准 Q波或血清心肌酶水平升高的MI 4周LVEF21岁无需NSVT或EPS 入选标准n 1200 ICDimplantn 742 No ICDimplantn 490 EPSafterimplant 平均随访20个月 AvoidAADOptimize B ACE I Diuretics MADIT II方案 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 ConventionalPost MIdrugRx MADIT IIMI 4周 LVEF 30 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 除颤器组 传统组 P 0 007 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存率 0 1 2 3 4 Year No AtRisk除颤器组742502 0 91 274 0 94 110 0 78 9传统组490329 0 90 170 0 78 65 0 69 3 传统组2年死亡率25 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 MADIT II结果 总死亡率 HazardRatio 0 69 p 0 016 N 490 N 742 31 RelativeReduction MADIT II结果 MADIT II试验于2001年11月20日提前结束平均随访12个月 ICD与药物治疗相比 总死亡率减少30 MADIT II结论 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者 EF 30 的总死亡率以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性性心动过速 MADIT II最新报告 MADIT II试验中植入ICD的患者 经过4年的进一步随访 其中40 的患者发生了VT VF事件 并接受了ICD有效的治疗1 MossAJ JCardiovascElectrophysiol Vol 14 pp S96 S98 September2003 Suppl BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 TimeafterEnrollment Years 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 心律失常死亡和心脏骤停发生率 p 0 001 EP 指导的抗心律失常药物治疗 没有抗心律失常药物治疗 EP 指导的ICD治疗 MUSTTMI EF 0 40 NSVT EP诱发VT 与EP指导的抗心律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比 ICD明显降低死亡率 有关心梗后SCA高危病人的临床试验 MADITMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMossAJ NEnglJMed1996 335 1933 40 MUSTTMulticenterUnsustainedTachycardiaTrialBuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 MADIT IIMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial IIMossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 MossAF NEnglJMed 2002 346 877 83 MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 1 2 3 4 54 55 31 ICD治疗可减少心梗后病人的总死亡率 27个月 39个月 20个月 植入ICD后死亡率降低 循证医学研究 1MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 40 2BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 3MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 834MossAJ PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions LateBreakingClinicalTrials March19 2002 5TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 83 6KuckK Circ 2000 102 748 54 7ConnollyS Circ 2000 101 1297 1302 ICD一级预防死亡率下降超过二级预防 1 3 4 2 5 7 6 二级预防与一级预防降低死亡率的比较 54 75 55 76 31 61 27months 39months 20months 31 56 28 59 20 33 MortalityReductionw ICDRx MortalityReductionw ICDRx 3Years 3Years 3Years 病例一 男性 60岁一年前因急性前间壁心肌梗死入院治疗 经常规治疗好转后出院 半年前行前降支PTCA 支架术 当时EF为45 近一月来 患者常感胸闷心悸 体检偶闻早搏 24hHolter显示 室早3870 24h 短阵室速3 24h 4 9跳 超声EF为37 辛普森法 心功能II级 该患者符合2006年ACC AHA ESC室性心律失常 SCD指南ICDI类建议一级预防 你会如何选择 植入ICDEP检查 是否诱发出持续性VT再决定治疗方案抗心律失常药物治疗常规冠心病治疗 病例二 患者 男 77岁 干部 年 月 日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院 诊断急性心梗 急诊行 手术 术后正规药物治疗 术后反复呼吸困难 胸闷 有湿罗音 考虑左衰 心功能III级 月 日 超声 辛普森法 节段性室壁运动异常 左室功能异常 该患者符合2006年ACC AHA ESC室性心律失常 SCD指南ICDI类建议一级预防 你会如何选择 植入ICD