慢性心力衰竭诊断治疗讲解材料课件

1 慢性心力衰竭诊断治疗 2 前言 心力衰竭 简称心衰 是一种复杂的临床症状群 为各种心脏病的严重阶段 其发病率高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长 正在成为21世纪最重要的心血管病症 3 流行病学据国外统计 人群中心衰的患病率约为1 5 2 0 65岁以上可达6 10 且在过去的40年中 心衰导致的死亡增加了6倍 美国心脏病学会 AHA 2005年的统计报告 全美约有500万心衰患者 心衰的年增长数为55万 4 流行病学 我国对35 74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果 心衰患病率为0 9 按计算约有400万心衰患者 其中男性为0 7 女性为1 0 女性高于男性 P 0 05 随着年龄增高 心衰的患病率显著上升 城市高于农村 北方明显高于南方 心衰的主要病因 冠心病 高血压 风心病 各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率 提示心衰的预后严重 心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 59 心律失常 13 猝死 13 5 病因和发病机制心衰是由于任何原因的初始心肌损害 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或充盈功能低下 主要表现是呼吸困难 无力和液体潴留 心衰是一种进行性的病变 一旦起始 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 仍可自身不断发展 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构 治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 6 病因和发病机制 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 其特征为 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 导致心肌细胞收缩力降低 寿命缩短 心肌细胞凋亡 这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加 以及心室外形的改变 横径增加呈球状 7 病因和发病机制 在初始的心肌损伤以后 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 和交感神经系统兴奋性增高 多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活 其长期 慢性激活促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 又进一步激活神经内分泌和细胞因子等 形成恶性循环 因此 治疗心衰的要害就是阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 慢性心衰 CHF 的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注重的转变 从短期血流动力学 药理学措施转为长期的 修复性的策略 目的是改变衰竭心脏的生物学性质 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状 提高生活质量 更重要的是针对心肌重构的机制 防止和延缓心肌重构的发展 从而降低心衰的死亡率和住院率 8 心衰发生发展的各阶段和防治措施 阶段A 为 前心衰阶段 包括心衰的高发危险人群 这一人群主要指高血压病 冠心病 糖尿病等 也包括肥胖 代谢综合征等最终可累及心脏的 近年来的流行病 此外还有应用心脏毒性药物的病史 酗酒史 风湿热史 或心肌病家族史等患者 但目前尚无心脏的结构或功能异常 也无心衰的症状和体征 这一阶段应强调心衰是可以预防的 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病 有多重危险因素可应用ACEI a类 A级 血管紧张素受体阻滞剂 ARB 也可应用 a类 C级 10 心衰发生发展的各阶段和防治措施 阶段C 为临床心衰阶段 患者已有结构性心脏病 以往或目前有心衰症状和 体征 或目前虽无心衰的症状和 体征 但以往曾因此治疗过 治疗 包括所有阶段A的措施 并常规应用利尿剂 类 A级 ACEI 类 A级 受体阻滞剂 类 A级 为改善症状可加用地高辛 a类 A级 醛固酮受体拮抗剂 类 B级 ARB 类或 a类 A级 硝酸酯类 b类 C级 等可应用于某些选择性患者 CRT 类 A级 ICD 类 A级 可选择合适病例应用 11 心衰发生发展的各阶段和防治措施 阶段D 为难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病 虽经内科积极治疗 休息时仍有症状 且需要特殊干预 治疗 包括所有A B C的措施 并可应用以下手段 心脏移植 左室辅助装置 静脉滴注正性肌力药 水肿严重应用血液超滤法或透析 应注重并适当处理重要的并发症 如睡眠障碍 抑郁 贫血 肾功能不全等 12 心衰患者的临床评估 心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声核素心室造影及核素心肌灌注显像X线胸片心电图冠状动脉造影心肌活检 13 心衰患者的临床评估 心功能不全的程度判断1 纽约心脏学会 NYHA 心功能分级 级日常活动无心衰症状 级日常活动出现心衰症状 呼吸困难 乏力 级低于日常活动出现心衰症状 级在休息时出现心衰症状 2 6分钟步行试验 此方法安全 简便 易行 已逐渐在临床应用 不但能评定病人的运动耐力 而且可猜测患者预后 6分钟步行距离 150m为重度心衰 150 425m为中度心衰 426 550m为轻度心衰 14 心衰患者的临床评估 液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 同时注意颈静脉充盈的程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度 检查下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 以发现腹水 15 心衰患者的临床评估 其他生理功能评价1 有创性血流动力学检查 主要用于严重威胁生命 并对治疗无反应的泵衰竭患者 或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者 2 血浆脑钠肽 BNP 测定 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难 基本可除外心源性 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 心衰经治疗 血浆BNP水平下降提示预后改善 NT proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 与BNP相比 半衰期更长 更稳定 其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放 因此更能反映BNP通路的激活 正常人血浆BNP和NT proBNP的浓度相似 在左室功能障碍时 血浆NT proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 16 心衰治疗评估 治疗效果的评估1 NYHA心功能分级 可用来评价心衰治疗后症状的变化 2 6分钟步行试验 可作为评估运动耐力的客观指标 或评价药物治疗效果 疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面 症状恶化 NYHA心功能分级加重 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 其中 住院事件在临床和经济效益方面最有意义 死亡率是临床预后的主要指标 猝死是心衰死亡的常见原因 17 心衰治疗评估 预后的评定多变量分析表明 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活 LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症的程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 血肌酐升高 eGFR降低 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数 18 心衰治疗评估 根据循证医学 对于初诊和随访时临床评价建议如下 1 初诊时的临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查 以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因 仔细询问饮酒史 违禁药物或化疗药物应用史 评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 所有患者检测血和尿常规 肝肾功能 血清电解质 空腹血糖 血脂 检查甲状腺功能 12导联心电图及X线胸片 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查 评价心脏大小 室壁厚度 LVEF和瓣膜功能 有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查 2 随访时的临床评价 日常生活和运动能力 容量负荷状况并测量体重 饮酒 违禁药物及化疗药物应用情况 19 慢性心衰的治疗 一般治疗一 去除诱发因素控制感染 在呼吸道疾病流行或冬春季节 可给予流行性感冒 肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染 治疗心律失常特别是心房颤动 AF 并快速心室率 纠正贫血 电解质紊乱 注意是否并发肺梗死等 二 监测体重 每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要 如在3天内体重突然增加2kg以上 应考虑患者已有钠 水潴留 隐性水肿 需加大利尿剂剂量 20 慢性心衰的治疗 三 调整生活方式 限钠钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2 3g d 中到重度心衰患者应 2g d 限水严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 休息和适度运动 营养和饮食宜低脂饮食 肥胖患者应减轻体重 需戒烟 严重心衰伴明显消瘦 心脏恶病质 者 应给予营养支持 包括给予血清白蛋白 四 心理和精神治疗压抑 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 也是心衰患者死亡的主要预后因素 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态 必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物 21 慢性心衰的治疗 五 避免使用的药物 类 C级 下列药物可加重心衰症状 应尽量避免使用 非甾体类抗炎药和COX 2抑制剂 可引起钠潴留 外周血管收缩 减弱利尿剂和ACEI的疗效 并增加其毒性 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 心肌营养 药 这类药物包括辅酶Q10 牛磺酸 抗氧化剂 激素 生长激素 甲状腺素 等 其疗效尚不确定 且和治疗心衰的药物之间 可能有相互作用 不推荐使用 六 氧气治疗氧气用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征 无肺水肿的心衰患者 给氧可导致血流动力学恶化 但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 夜间给氧可减少低氧血症的发生 22 药物治疗 一 利尿剂 类 A级 在心衰治疗中的地位对有液体潴留的心衰患者 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础 23 药物治疗 临床应用1 适应证 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者因从无钠水潴留 不需应用利尿剂 2 应用利尿剂后即使心衰症状得到控制 临床状态稳定 亦不能将利尿剂作为单一治疗 利尿剂一般应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 3 利尿剂缓解症状最为迅速 数小时或数天内即见效 而ACEI 受体阻滞剂则需数周或数月 故利尿剂必需最早应用 24 药物治疗 4 起始和维持 通常从小剂量开始 如呋塞米每日20mg 或托拉塞米每日10mg 氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加 体重每日减轻0 5 1 0kg 一旦病情控制 肺部啰音消失 水肿消退 体重稳定 即以最小有效剂量长期维持 5 制剂的选择 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类 襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物 特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者 呋塞米的剂量与效应呈线性关系 故剂量不受限制 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留 伴有高血压而肾功能正常的心衰患者 25 药物治疗 6 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好 当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量 最终则再大的剂量也无反应 即出现利尿剂抵抗 可用以下方法克服 静脉应用利尿剂 如呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物 如短期应用小剂量的多巴胺100 250 g min 26 药物治疗 不良反应1 电解质丢失 利尿剂可引起低钾 低镁血症 而诱发心律紊乱 当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI 或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐 镁盐的丢失 出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 二者治疗原则不同 2 神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统 特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展 除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗 因而 利尿剂应与ACEI以及 受体阻滞剂联合应用 3 低血压和氮质血症 过量应用利尿剂可降低血压 损伤肾功能 但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现 27 药物治疗 心衰时利尿剂应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物是标准治疗中必不可少的组成部分 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 类 A级 阶段B患者因从无液体潴留 不需应用利尿剂 利尿剂必须最早使用 利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合使用 类 C级 襻利尿剂应作为首选 类 B级 利尿剂通常从小剂量开始 一旦病情控制 肺部啰音消失 水肿消退 体重稳定 即以最小有效量长期维持 在长期维持期间 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 类 B级 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 类 C级 28 药物治疗 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱 症状性低血压 以及肾功能不全 特别在服用剂量大和联合用药时 类 B级 在应用利尿剂过程中 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 则可能是利尿剂过量 血容量减少所致 应减少利尿剂剂量 如患者有持续液体潴留 则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化 终末器官灌注不足的表现 应继续利尿 并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 类 C级 出现利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化 处理对策为呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100 250 g min 类 A级 29 药物治疗 二 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 类 A级 ACEI有益于CHF主要通过2个机制 抑制RAAS ACEI能竞争性地阻断血管紧张素Ang 转化为Ang 从而降低循环和组织的Ang 水平 还能阻断Ang1 7的降解 使其水平增加 进一步起到扩张血管及抗增生作用 作用于激肽酶 抑制缓激肽的降解 提高缓激肽水平 通过缓激肽 前列腺素 NO通路而发挥有益作用 30 药物治疗 临床应用1 适应证 1 所有慢性收缩性心衰患者 包括B C D各个阶段人群和NYHA 心功能各级患者 LVEF 40 都必须使用ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 2 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 3 医师和患者都应了解和坚信以下事实 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院 症状改善往往出现于治疗后数周至数月 即使症状改善不显著 ACEI仍可减少疾病进展的危险性 ACEI治疗早期可能出现一些不良反应 但一般不会影响长期应用 31 药物治疗 2 禁忌证和须慎用ACEI的情况 1 对ACEI曾有致命性不良反应的患者 如曾有血管性水肿导致的喉头水肿 无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女 绝对禁用 2 以下情况须慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐显著升高 265 2 mol L 3mg dl 高钾血症 5 5mmol L 有症状性低血压 收缩压 90mmHg 这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗 待上述指标改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻的患者 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 32 3 ACEI的应用方法 采用临床试验中所规定的目标剂量 如不能耐受 可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量 从极小剂量开始 如能耐受则每隔1 2周剂量加倍 滴定剂量及过程需个体化 一旦达到最大耐受量即可长期维持应用 起始治疗后1 2周内应监测血压 肾功能及血钾 以后定期复查 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂 并用醛固酮受体拮抗剂时 ACEI应减量 并立即应用襻利尿剂 如血钾 5 5mmol L 应停用ACEI 常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6 25mg tid50mg tid依那普利2 5mg bid10mg 20mgbid 33 药物治疗 三 受体阻滞剂 类 A级 CHF时肾上腺素能受体通路的持续 过度激活对心脏有害 人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤 且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构 而 1受体信号转导的致病性明显大于 2 1受体 这就是应用 受体阻滞剂治疗CHF的根本基础 受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分 就是因为走出了 短期 药理学 治疗的误区 发挥了长期治疗的 生物学 效应 34 药物治疗 受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心衰 NYHA心功能 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHAI级的患者 LVEF 40 均必须应用 受体阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 应尽早开始应用 受体阻滞剂 不要等到其他疗法无效时才用 因患者可能在延迟用药期间死亡 而 受体阻滞剂如能早期应用 有可能防止死亡 应告知患者 症状改善常在治疗2 3个月后才出现 即使症状不改善 亦能防止疾病进展 不良反应常发生在治疗早期 一般不妨碍长期用药 NYHA 心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后在严密监护下由专科医师指导应用 应在利尿剂和ACEI的基础上加用 受体阻滞剂 35 药物治疗 36 药物治疗 受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留 体重恒定 利尿剂已维持在最合适剂量 推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 美托洛尔12 5mg d 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg 2次 d 每2 4周剂量加倍 结合中国国情 也可应用酒石酸美托洛尔 从6 25mg每日3次开始 清晨静息心率55 60次 分 即为 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征 但不宜低于55次 分 也不按照患者的治疗反应来确定剂量 37 药物治疗 受体阻滞剂应用时的监测低血压 一般在首剂或加量的24 48h内发生 通常无症状 重复用药后常可自动消失 首先停用不必要的血管扩张剂 也可将ACEI减量 但一般不减利尿剂剂量 液体潴留和心力衰竭恶化 起始治疗前 应确认患者已达到干体重状态 如在3天内体重增加 2kg 立即加大利尿剂用量 如病情恶化 可将 受体阻滞剂暂时减量或停用 但应避免突然撤药 必要时可短期静脉应用正性肌力药 心动过缓和房室阻滞 如心率 55次 min 或伴有眩晕等症状或出现二 三度房室传导阻滞 应将 受体阻滞剂减量或停用 无力 本药应用可伴有无力 多数可在数周内自动缓解 某些患者可很严重而需减量 38 药物治疗 四 地高辛 a类 A级 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 提高细胞内Ca2 水平 从而发挥正性肌力作用 但洋地黄并非只是正性肌力药物 还通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用 39 药物治疗 二 临床应用1 患者的选择 适用于已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者 另一种方案是 先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI 受体阻滞剂和利尿剂的治疗上 仍不能改善症状时 再应用地高辛 如患者已在应用地高辛 则不必停用 但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和 受体阻滞剂治疗 地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者 但加用 受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳 由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用 故不主张早期应用 不推荐应用于NYHA 级心功能的患者 急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的AF 急性心衰应使用其他合适的治疗措施 常为静脉给药 地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用 40 药物治疗 临床应用2 禁忌证和慎用的情况 伴窦房传导阻滞 度或高度房室阻滞患者 应禁忌使用地高辛 除非已安置永久性心脏起搏器 急性心肌梗死 AMI 后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用或不用地高辛 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 合用时必须谨慎 奎尼丁 维拉帕米 胺碘酮 克拉霉素 红霉素等与地高辛合用时 可使地高辛血药浓度增加 增加地高辛中毒的发生率 需十分慬慎 此时地高辛宜减量 41 药物治疗 临床应用3 应用方法 制剂 地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂 目前应用最为广泛 地高辛为中速口服制剂 服用后经小肠吸收 2 3h血清浓度达高峰 4 8h获最大效应 85 由肾脏排出 半衰期为36h 连续口服相同剂量经5个半衰期 约7天后 血清浓度可达稳态 剂量 目前多采用维持量疗法 0 125 0 25mg d 即自开始便使用固定的剂量 并继续维持 对于70岁以上或肾功能受损者 地高辛宜用小剂量0 125mg每日1次或隔日1次 如为了控制AF的心室率 可采用较大剂量0 375 0 50mg d 地高辛血清浓度与疗效无关 42 药物治疗 临床应用4 不良反应主要见于大剂量时 自从改用维持量疗法后 不良反应已大大减少 主要不良反应包括 心律失常 早搏 折返性心律失常和传导阻滞 胃肠道症状 厌食 恶心和呕吐 神经精神症状 视觉异常 定向力障碍 昏睡及精神错乱 这些不良反应常出现在血清地高辛浓度 2 0ng ml时 但也可见于地高辛水平较低时 无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象 特别在低血钾 低血镁 甲状腺功能低下时 43 洋地黄在心力衰竭的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况 因而适用于已在应用利尿剂 ACEI 或ARB 和 受体阻滞剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者 但加用 受体阻滞剂 对运动时心室率增加的控制更为有效 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用 因而不主张早期应用 不推荐应用于NYHA心功能 级患者 AMI后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用或不用地高辛 地高辛不能用于窦房阻滞 度或高度房室阻滞患者 除非安装起搏器 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 合用时 必须谨慎 地高辛采用维持量0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg 1日或隔日1次 与传统观念相反 地高辛是安全的 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 但治疗心衰并不需要大剂量 44 药物治疗 五 醛固酮拮抗剂 类 B级 醛固酮有独立于Ang 和相加于Ang 的对心肌重构的不良作用 特别是对心肌细胞外基质 人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加 且与心衰严重程度成正比 虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平 但长期应用时 循环醛固酮水平却不能保持稳定 持续的降低 即出现 醛固酮逃逸现象 因此 如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂 进一步抑制醛固酮的有害作用 可望有更大的益处 45 药物治疗 临床应用1 病例选择 适用于中 重度心衰 NYHA 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用 2 禁忌证和慎用的情况 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常 伴有这两种状况的应列为禁忌 有发生这两种状况潜在危险的应慎用 另外 本药由于具有较弱的利尿作用 可致血容量降低 进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率 因此 应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险 46 药物治疗 临床应用3 应用方法 螺内酯起始剂量10mg d 最大剂量20mg d 有时也可隔日给与 依普利酮 我国目前暂缺 国外推荐起始剂量为25mg d 逐渐加量至50mg d 4 注意事项 开始治疗后一般停止使用补钾制剂 除非有明确的低钾血症 并让患者避免食用高钾食物 必需同时应用襻利尿剂 同时使用大剂量的ACEI 可增加高钾血症的危险 因此 卡托普利应 75mg d 依那普利或赖诺普利 10mg d 避免使用非甾体类抗炎药物和COX 2抑制剂 尤其是老年人 因为可以引起肾功能恶化和高血钾 使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能 前3个月每月监测1次 以后每3个月1次 如血钾 5 5mmol L 即应停用或减量 及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因 螺内酯可出现男性乳房增生症 为可逆性 停药后消失 47 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点 适用于中 重度心衰 NYHA心功能 或 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用 应用方法为螺内酯起始量10mg d 最大剂量20mg d 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常 入选患者的血肌酐浓度应在176 8 女性 221 0 男性 mol L 2 0 2 5mg dl 以下 血钾低于5 0mmol L 一旦开始应用醛固酮受体抑制剂 应立即加用襻利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 48 药物治疗 六 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE 如糜酶 途径生成的Ang 与AT1 血管紧张素 的 型受体 结合 从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用 如血管收缩 水钠潴留 组织增生 胶原沉积 促进细胞坏死和凋亡等 而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素 ARB还可能通过加强Ang 与AT2 血管紧张素 的 型受体 结合来发挥有益的效应 ARB对缓激肽的代谢无影响 故一般不引起咳嗽 但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用 49 药物治疗 临床应用1 适应证 1 对心衰高发危险的人群 阶段A ARB有助于预防心衰的发生 a类 C级 2 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者 阶段B MI后LVEF低 但无心衰症状患者 如不能耐受ACEI可用ARB 类 B级 对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益 a类 B级 对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB a类 C级 3 已有心衰症状的患者 阶段C ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者 以减低死亡率和并发症 类 A级 对轻 中度心衰且LVEF低下者 特别因其他指征已用ARB者 ARB可代替ACEI作为一线治疗 a类 A级 常规治疗后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可考虑加用ARB a或 b类推荐 B级 50 药物治疗 2 应用方法 1 小剂量起用 在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 坎地沙坦4 8mg d32mg d缬沙坦20 40mg d160mg bid 2 ARB应用的注意事项与ACEI相似 如可能引起低血压 肾功能不全和高血钾等 在开始应用ARB及改变剂量的1 2周内 应监测血压 包括体位性血压 肾功能和血钾 51 ARB在心力衰竭的应用要点ARB可用于A阶段患者 以预防心衰发生 亦可用于B C和D阶段患者 对于不能耐受ACEI者 可替代ACEI作为一线治疗 对于常规治疗后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可考虑加用ARB ARB的各种药物均可考虑使用 其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确 ARB应用中注意事项同ACEI 如需要监测血压 肾功能和血钾等 52 药物治疗 七 神经内分泌抑制剂的联合应用1 ACEI和 受体阻滞剂的联合应用 临床试验已证实二者有协同作用 可进一步降低CHF患者的死亡率 已是心衰治疗的经典常规 应尽早合用 2 ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照 证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率 类 B级 3 ACEI加用ARB ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰 目前仍有争论 53 药物治疗 七 神经内分泌抑制剂的联合应用4 ACEI ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用 专家一致认为ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足 且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险 故不能推荐 类 C级 由于RAAS抑制剂不能三药合用 因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用 必须二者取其一 ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据 都是有利的 为 类推荐 而ACEI与ARB合用 为 类推荐 因此 ACEI与醛固酮拮抗剂合用 优于ACEI与ARB合用 5 ACEI ARB与 受体阻滞剂三药合用 不论是ARB与 受体阻滞剂合用 或ARB ACEI与 受体阻滞剂合用 目前并无证据表明 对心衰或MI后患者不利 54 药物治疗 八 其他药物 一 血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用 类 A级 也没有证据支持应用 受体阻滞剂治疗心衰患者 类 B级 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状 a类 C级 至于治疗心衰 则缺乏证据 55 药物治疗 二 钙拮抗剂 类 C级 CCB是一类特殊的血管扩张剂 具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用 这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血 但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用 临床应用 1 这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰 这也包括氨氯地平和非洛地平 因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性 对生存率无不利影响 但不能提高生存率 类 C级 2 心衰患者即使并发高血压或心绞痛 也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米 地尔硫卓 以及短效二氢吡啶类药物 特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用 应避免与 受体阻滞剂合用 如需要应用CCB 可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平 3 具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降 无症状的心衰患者 可能有害 不宜应用 类 C级 56 药物治疗 三 正性肌力药物的静脉应用 类 A级 这类药物系指环腺甘酸 cAMP 依赖性正性肌力药 包括 肾上腺素能激动剂如多巴胺 多巴酚丁胺 以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农 临床应用建议由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性 对CHF患者即使在进行性加重阶段 也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药 对阶段D难治性终末期心衰患者 可作为姑息疗法应用 对心脏移植前终末期心衰 心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰 可短期应用3 5天 应用方法多巴酚丁胺剂量为100 250 g min 多巴胺剂量 250 500 g min 米力农负荷量为2 5 3mg 继以20 40 g min 均静脉给予 57 药物治疗 四 抗凝和抗血小板药物心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞 局部室壁运动异常 以及促凝因子活性的提高等 可能有较高血栓栓塞事件发生的危险 然而 临床研究并未得到证实 58 药物治疗 心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后 糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林 类 C级 其剂量应在每天75 150mg之间 剂量低 出现胃肠道症状和出血的风险较小 类 B级 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗 并调整剂量使国际标准化比率在2 3之间 类 A级 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者 推荐抗血小板治疗 b类 C级 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗 但明确有心室内血栓 或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低 心室内血栓不能除外时 可考虑抗凝治疗 a类 C级 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗 除非为急性冠脉综合征患者 类 A级 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重 59 非药物治疗 一 心脏再同步化治疗 CRT 类 A级 NYHA心功能 级伴低LVEF的心衰患者 其中约三分之一有QRS时间延长 120ms 这种心室传导异常的心电图表现 常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步 心衰患者的左右心室 及左心室内收缩不同步时 可致心室充盈减少 左室收缩力或压力的上升速度降低 时间延长 加重二尖瓣返流及室壁逆向运动 使心室排血效率下降 心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加 CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动 减轻二尖瓣返流 从而增加心输出量 60 非药物治疗 CRT临床应用1 适应证 凡是符合以下条件的CHF患者 除非有禁忌证 均应该接受CRT LVEF 35 窦性节律 左心室舒张末期内径 LVEDD 55mm 尽管使用了优化药物治疗 NHYA心功能仍为 级或 级 心脏不同步 目前标准为QRS波群 120ms 类 A级 2 处理要点 严格遵循适应证 选择适当的治疗人群 应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性 提高手术成功率 尽量选择理想的左室电极导线植入部位 通常为左室侧后壁 术后进行起搏参数优化 包括AV间期和VV间期的优化 尽可能维持窦性心律 实现100 双心室起搏 继续合理抗心衰药物治疗 61 非药物治疗 二 埋藏式心律转复除颤器MERIT HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明 中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死 因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者 62 非药物治疗 二 ICD临床应用1 适应证 心衰伴低LVEF者 曾有心脏停搏 心室颤动 VF 或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速 VT 推荐植入ICD作为二级预防以延长生存 类 A级 缺血性心脏病患者 MI后至少40天 LVEF 30 长期优化药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过一年且功能良好 推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死 从而降低总死亡率 类 A级 非缺血性心肌病患者 LVEF 30 长期最佳药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过1年且功能良好 推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率 类 B级 63 非药物治疗 2 处理要点 心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层 以及患者的整体状况和预后 最终结果要因人而异 对于中度心衰患者 符合适应证 预防性植入ICD是必要的 重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高 不推荐植入ICD 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群 尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者 有条件的应尽量植入CRT D 64 非药物治疗 三 心脏移植心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者 尽管目前还没有对照性研究 但公认对于特定条件的患者而言 与传统治疗相比 它会显著增加生存率 改善运动耐量和生活质量 类 C级 除了供体心脏短缺外 心脏移植的主要问题是移植排斥 这是术后1年死亡的主要原因 长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响 联合应用ACEI和 受体阻滞剂 以及近年的CRT治疗显著改善了重度心衰患者的预后与生活质量 使许多患者免于心脏移植 65 难治性终末期心衰的治疗 一部分心衰患者虽经优化内科治疗 但休息时仍有症状 极度无力 常有心源性恶病质 且须反复长期住院者 即为难治性心衰的终末阶段 66 难治性终末期心衰的治疗 1 控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠 水潴留有关 因此 控制液体潴留是治疗成功的关键 类 B级 可加大呋塞米用量 或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺 但可能会引起氮质血症恶化 如果肾功能不全严重 水肿又变成难治性 可应用超滤法或血液透析 患者有可能恢复对利尿剂的反应 67 难治性终末期心衰的治疗 2 神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和 受体阻滞剂耐受性差 宜从极小剂量开始 ACEI易致低血压 肾功能不全 受体阻滞剂易引起心衰恶化 如收缩压 80mmHg 则二药均不宜应用 如有显著液体潴留 近期内曾应用静脉注射正性肌力药者 则不宜用 受体阻滞剂 ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚 但也容易引起低血压和肾功能不全 醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群 对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症 68 难治性终末期心衰的治疗 3 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺 米力农和血管扩张剂如硝酸甘油 硝普钠 可作为姑息疗法 短期 3 5天 应用以缓解症状 b类 C级 一旦情况稳定 即应改换为口服方案 能成功中断静脉应用正性肌力药的患者 不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药 类 B级 某些患者 实在无法中断静脉治疗时 可允许持续静脉输注多巴酚丁胺 米力农 但通常多应用于等待心脏移植的患者 69 舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低 亦即僵硬度增加 心肌细胞肥大伴间质纤维化 导致左心室在舒张期的充盈受损 心搏量 即每搏量 减少 左室舒张末期压增高而发生的心衰 舒张性心衰多见于老年女性 有高血压 糖尿病 左室肥厚者 并常有冠脉疾病或AF 舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现 亦可单独存在 单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20 60 其预后优于收缩性心衰 70 舒张性心衰 一 舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制性 浸润性 心肌病等 71 舒张性心衰 二 治疗要点1 积极控制血压 舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准 即收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg 类 A级 2 控制AF心率和心律 心动过速时舒张期充盈时间缩短 心搏量降低 建议 慢性AF应控制心室率 类 C级 AF转复并维持窦性心律 可能有益 b类 C级 3 应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿 但不宜过度 以免前负荷过度降低而致低血压 类 C级 4 血运重建治疗 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能 CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠脉血运重建 a类 C级 5 逆转左室肥厚 改善舒张功能 可用ACEI ARB 受体阻滞剂等 b类 C级 维拉帕米有益于肥厚型心肌病 6 地高辛不能增加心肌的松弛性 不推荐应用于舒张性心衰 b类 C级 7 如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 72 瓣膜性心脏病心衰 瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害 任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害 国际上较一致的意见是 所有有症状的瓣膜性心脏病心衰 NYHA 级及以上 以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者 均必需进行手术置换或修补瓣膜 因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的 可提高长期存活率 73 心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常 室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关 室性心律失常中可包括频发室早 非持续性及持续性VT 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病 改善心功能 纠正神经内分泌过度激活如应用 受体阻滞剂 ACEI及醛固酮受体拮抗剂等 同时积极纠正其伴同或促发因素如感染 电解质紊乱 低血钾 低血镁 高血钾 心肌缺血 高血压 甲状腺功能亢进症等 74 心衰并发心律失常 一 室性心律失常心衰伴快速室性心律失常死亡率高 急性发作的持续性VT VF可用电器械或 和 药物治疗 发作中止后 按个体化原则给予预防性药物治疗 心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40 50 其中除由快速室性心律失常引起外 少数可能与缺血事件如AMI 电解质紊乱 栓塞及血管事件有关 业已证明 受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率 并使总死亡率降低 有利于减少持续及非持续性心律失常发作 ICD治疗可降低心脏性猝死发生 适用于所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者 75 心衰并发心律失常 诊治要点 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率 类 A级 单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常 a类 C级 抗心律失常药物仅适用于严重 症状性VT 胺碘酮可作为首选药物 b类 B级 无症状 非持续性室性心律失常 包括频发室早 非持续VT 不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗 包括胺碘酮 类 A级 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常 增加死亡率 应避免使用 类 B级 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电 a类 C级 76 心衰并发心律失常 慢性心衰患者中10 30 可并发AF 后者使心功能进一步恶化 并与心衰互为因果 使脑栓塞年发生率达16 目前 控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标 地高辛与 受体阻滞剂均普遍用于AF心室率控制 地高辛对休息状态下心室率控制更有效 且在症状性心衰患者中为首选 受体阻滞剂对运动时心室率控制更好 二者可联合应用 应把心室率控制在休息状态下80 90次 分以下 中度运动时100