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通过JCI评审的护理工作要求1、国际患者安全目标目标1 正确识别患者目标1的要求医疗机构要制定相应的措施，提高患者识别的准确性目标1的含义患者识别的错误事实上在诊断和治疗的各个方面都会发生。患者可能服用了镇静剂，迷失方向，或不完全清醒，患者可能改变了床位、病室或医院内的其他地点；患者可能有感觉能力方面的障碍，或可能有导致错误识别患者的其他情况。这以目标的含义是双重的：第一，要可靠的确认准备接受服务或治疗的患者本人。第二，要为该患者提供相符的服务或治疗。 通过合作制定规章制度和（或）程序以改进患者识别的过程。尤其应改进以下操作中的患者识别过程：给药、输血或使用血制品；采集供临床检验使用的血液和其他标本；提供其他治疗或操作。这些规章制度和程序要求至少以两种方式来确认一个患者，例如患者的姓名、身份证号码、出生日期、条形码腕带或其他方式。患者的病床号或地点不得用于识别。规章制度和（或）程序要明确规定，在医疗机构不同地点要使用两种不通的标识，例如非住院医疗或其他门诊服务、急诊室或手术室。识别没有身份证明的昏迷患者也包括在内。要通过一个合作的过程来制定规章制度和（或）程序，使其能适应所有可能涉及身份的识别的情况。目标1的衡量要素l 1.通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，保证患者识别的准确性。l 2.规章制度/程序要求使用患者的两种标识，但不包括使用患者的病房号或地点l 3.在为患者给药、输血或使用血制品前识别患者l 4.在采集供临床检验（参见AOP.5.7，衡量要素2）使用的血液和其他标本前识别患者。l 5.在为患者进行治疗和操作前识别患者目标2 改进有效的沟通目标2的要求医疗机构要制定相应措施，改进医护人员之间沟通的效果目标2的含义有效沟通是指沟通及时、准确、完整、毫不含糊、易于被对方明白。有效沟通能减少失误，从而改善患者的安全。沟通的形式可以是电子的、口头的或书面的。最容易出错的沟通是口头和通过电话给患者下医嘱（若这是地方性法规或规章制度所允许的）。另一个容易出错的沟通是出现在回报关键性检查结果的过程中，例如临床实验室打电话给患者的病房报告一项“立即”检验的结果。对于口头及电话医嘱，医疗机构要合作制定一项规章制度或程序，其中包括：接受该项信息的人要把完整的医嘱或检验结果写下来（或输入计算机）；要回读该医嘱或检验结果；确认已写下来的和回读的是准确的。规章制度/程序要确认可允许的一些代替方法，因为在某些情况下，例如在手术室以及在急诊室或重症监护室的紧急情况下，记录和回读可能是办不到的。目标2的衡量要素l 1.通过一个合格的过程来制定规章制度/程序，保证口头和电话沟通的准确性（参加AOP.5.4,AOP.6.4,MMU.4衡量要素，和MMU.4.3衡量要素）l 2.医嘱或检验结果的接受者把完整的口头和电话医嘱或检验结果写下来。（参加MCI.19.2,衡量要素2）l 3.医嘱或检验结果的接受者回读完整的口头和电话医嘱或检验结果l 4.医嘱或检验结果经由下医嘱或报告检验结果的本人确认目标3 改善高警示用药的安全性目标3的要求医疗机构要制订相应措施，改善高警示用药的安全性。目标3的含义药物治疗是患者治疗计划的组成部分，因此对药品的妥善管理是确保患者安全的关键。一个经常被引用的安全用药问题是因疏忽而误用浓缩电解质例如，氯化钾（2mEq/ml或更高浓度）、磷酸钾、氯化钠（浓度高于0.9）和硫酸镁（50或更高浓度）。当一个医护人员还没有完全熟悉情况，或遇紧急情况，这种错误就可能发生。减少或消减发生这种错误最有效的办法就是把浓缩电解质溶液从病房移至药房。医疗机构要通过合作制定一项规章制度/程序，防止在患者治疗区域将浓缩电解质溶液存放在可能发生误用的位置。该规章制度/程序要确定临床必需备用浓缩电解质溶液的区域，如急诊室或手术室，并确定如何明确标识它们，以及在这些区域如何存放它们，适度限制使用，以防止因疏忽而误用。目标3的衡量要素l 1.通过一个合作的过程来制定规章制度/程序，明确浓缩电解质溶液的存放位置、标签和储存的要求。l 2.浓缩电解质溶液不能放在病房，除非临床上必需备用：在制度允许存放的那些区域要采取措施，以防止疏忽而误用。目标4 确保手术部位的正确、操作正确、患者正确目标4的要求医疗机构要制定相应措施，确保手术部位正确、操作正确、患者正确目标4的含义手术部位错误、操作错误、患者错误是困扰医疗机构的常见事故。这些错误是由于在手术小组成员沟通效果不佳或不充分，在标记手术部位时患者没有参与，以及没有核实手术部位的程序所致。此外，患者评估不充分、患者病史记录核查不仔细、医疗机构或科室“文化”不支持手术小组成员之间坦诚沟通以及笔记潦草和使用缩写等都是导致错误的常见因素。医疗机构需要合作制定一项规章制度/程序来有效地消除这种令人不安的问题。要应用循证规范，如联合委员会（The Joint Commission ）的通用方案所提出的防止手术部位错误、手术程序错误以及手术患者的那些建议（参见/patientsafty/universalprotocol）通用方案提出的基本程序：l 标记手术部位l 拟定一项术前核查程序l 在即将开始手术前进行一次“暂停”标记手术部位需要患者参与，而且要做一个明确的标记。该标记在整个医疗机构应该是一致的，应当由施行手术的人标记，如果可能的话，标记应该在病人清醒和知道的情况下进行，并且在做好患者术前准备和盖好消毒盖布后，该标记必需是明显可见的。所有的手术部位都要标记，包括：偏侧部位、多部位（手指、脚趾、病变部位）或多节段（脊柱）等。术前核查程序的目的是：l 核查正确的手术部位，手术程序和接受手术的患者l 确保所有有关的文件、影像学和检验资料齐备、准确标识并显示l 核实任何需要的特殊用途器械（或）植入物是否齐全“暂停”可使任何未答复的问题或疑惑得以解答.“暂停”是在手术场所、即将开始手术之前进行，并且要求整个手术小组参与。医疗机构要确定如何简要记录该过程，例如一份核对清单。目标的衡量要素l 通过一个合作的过程来制定规章制度和（或）程序，建立统一的规范，以确保手术部位正确、手术程序正确、手术患者正确，其中包括在非手术场合所做的手术。l 医疗机构使用一个清楚明白的标记确认手术部位，患者参与这一在标记过程l 医疗机构制定一个程序以核实所有必需的文件和器械已齐备，并且是正确和有功能的l 医疗机构有一张核对清单，在手术即将开始之前进行“暂停”所规定的程序目标5 减少医疗相关感染的风险目标5的要求医疗机构要制定相应措施减少医疗相关感染的风险目标5的含义对于大多数医疗机构来说，感染的预防遇控制都是严峻的挑战，医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关注的问题。医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因机械通气所致）。真确的手部卫生是消除上诉感染和其他感染的至关重要的措施。国际上认可的一些手卫生指南，包括世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制和预防中心（US CDC）和其他各国和国际组织所制定的指南。医疗机构要通过一个合作的过程来制定规章制度/程序，改编国采用目前已出版和普遍认可的手部卫生指南，并在医疗机构实施该准则。目标的衡量要素l 通过通过一个合作的过程来制定规章制度/程序，来减少医疗相关感染的风险（参见PCI.5）l 医疗机构已经采用或改编了目前已出版的普遍认可的手卫生指南l 医疗机构贯彻执行有效的手卫生方案目标6 减少患者跌倒所致伤害的风险目标6的含义医疗机构要制定相应措施，降低患者因跌倒所致伤害的风险目标6的含义“跌倒”在住院患者受到的伤害中占了相当一部分比例。医疗机构在其服务的人群、所提供服务及设施方面，应评估患者出现跌倒的风险，并采取行动以减少患者跌倒的风险，以及减少患者由于跌倒受到的伤害。评估应包括患者以外跌倒的病史、用药和饮酒情况、步态和平衡测试以及用于患者的扶手措施。医疗机构要基于相应的规章制度/程序，制定一个降低跌倒风险的方案，并付诸实施。目标6的衡量要素l 通过通过一个合作的过程来制定规章制度/程序，降低患者由于跌倒造成伤害的风险l 医疗机构实施一项程序，对患者的跌倒风险进行初步的评估，当患者的病情、用药等有所变化时，对患者要重新进行评估l 对那些经过评估存在的风险采取措施，以降低患者跌倒风险2、第一章 医疗可及性和连续性（ACC）流程：入院前入院时住院期间出院前出院时出院后1.对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程2.医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服务流程，实现治疗无缝化3.出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划4.患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化5.患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等方面）应达到相关法律法规要求第四版JCI标准中ACC.3.3标准指出，医院应对连续接受治疗患者的门诊病历有定期的小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史和住院史。保存病历小结的重要性在于对患者诊治的持续性，评审人员在评审时会关注：治疗小结保存在哪里?医务人员需要时如何及时获取?如何保持记录?如何确保记录的正确性?3、第二章 患者与家属权利（PFR）1.医疗机构明确患者与家属的权利（1）被尊重的权利：患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗教信仰被尊重的权利（2）受保护的权利：患者有人身、财产受到保护的权利 2.医疗机构告知患者与家属的权利（1）告知内容：医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等（2）告知方式：以患者能理解的方式3.医疗机构维护患者与家属的权利（1）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并维护其权利（2）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等（3）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植4、第三章 患者评估（AOP） 有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或计划治疗等迫切的和持续性治疗的需要，即使在患者病情变化时也可作为判断依据，患者评估是一个连续的、动态的过程，在住院和门诊以及科室和诊所各环节中进行。患者评估包括三个基本程序：l 收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；l 分析信息和数据，包括实验室和影像诊断检查结果，已确定患者的医疗护理需要；l 制定医疗护理计划以满足已经确认的患者需要。1.建立评估制度并遵照执行（1）明确评估范围及内容评估范围：所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估评估内容：对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需要制定出院计划（2）评估的时间及频率初次评估在入院24小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估。2.通过评估确定患者的医疗需求（1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规（2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划。第四版的JCI标准中AOP.5.3.1上报临床检验危急值的流程，规定根据上报的危急值采取重要的安全措施。评审人员关注点：如何确定危急值?上报危急值的流程?何时上报?如果医生已经回家了，应该向谁上报?如何避免医生不在的风险?哪些信息需要在病历中做记录?这条标准要求相关人员对整个流程的监控和应变措施梳理清楚。5、第四章 患者治疗（COP）1.患者治疗基本内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了解治疗效果；根据需要修改治疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。2.统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径3.多科协作：根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治疗师等共同完成4.同质服务：每天、每班统一性、必须性5.治疗计划：基于评估，个体化，24小时内书写在病历中6.治疗过程：任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等。7.高危患者的治疗和高风险服务的提供：确定高危患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工以确保其落实8.食物和营养治疗：减少因环境、人为风险造成食物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）9.疼痛管理和临终关怀：建立疼痛评估及临终评估和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护。6、第五章 麻醉和外科治疗（ASC）JCI标准中所指麻醉只包括中度镇静和深度镇静。麻醉、镇痛手术干预均需全面综合的患者评估、整体的治疗计划、持续的患者监测以及按指征进行转诊以便后续治疗、康复。1.组织与管理（1）人员资质必须符合国家法律法规要求（2）所有的麻醉、镇静、手术服务必须要有明确的制度和流程2.镇静治疗（1）建立镇静前评估（2）制定镇定治疗的制度和流程3.麻醉/手术治疗（1）开展麻醉前和诱导前评估（2）根据评估结果制定麻醉/手术计划，并做好记录，包括实行的麻醉/手术技术、麻醉/手术期间和手术后持续监测所得患者的生理状态（3）与患者、家属做好沟通，交代麻醉/手术风险、益处和替代措施（4）制定术后患者治疗计划并做记录7、第六章 药品管理和使用（MMU）1.组织和管理（1）药品进院、保存、发放、使用全过程均要有适用的制度和流程（2）药师、技术员或其他受过培训的专业人员要有相关资质2.选择、采购和贮存（1）制定药品目录，并有药品使用监督机制（2）贮存药品要求地点安全，及时可取，并有召回制度3.医嘱治疗（1）具有资质的人员才可开具用药医嘱单或处方（2）所有用药要记入病历4.制剂和调剂（1）确保制剂和调剂环境安全、清洁（2）审查医嘱或处方5.给药与监测（1）给药人员必备认可的资质（2）给药过程要确认和对照（3）监测要报告并反馈第四版JCI标准中MMU.4标准中新增测量要素：根据医院规定流程，患者的首次医嘱要与其入院前服用的药物目录进行对比。这条标准是确保药物安全的关键步骤，要求医院有相应的机制保证，涉及医生的培训和药房审方的流程。评审人员关注点：患者首次医嘱与其入院前用药目录进行对比的流程?这一信息记录在哪里?如何确保已完成对比?8、第七章 患者与家属的教育（PFE）1.教育需求评估根据患者及其家属的信仰和价值观、文化、受教育程度、语言、情绪、认知局限以及是否愿意接受信息等方面评估，并根据评估结果制定教育计划；所有教育过程须计入病历2.教育内容（JCI规定的内容）如何安全有效的用药和使用医疗器械、药物和饮食之间的相互作用、饮食和营养、疼痛管理、康复技术3.教育方式：多样化沟通方法（语言、手语等）9、第八章 质量改进与患者安全（QPS）1.领导参与质量改进与患者安全项目（1）设计新的临床与管理程序；（2）通过收集指标数据以监测已制定的程序的执行情况；（3）分析指标数据；（4）实施并保持能带来改进的变革。2.质量改进与患者安全项目（1）由领导推动，寻求组织文化的改变；（2）积极发现并减少风险与变异；（3）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进3.核心重点：持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管理流程QPS.2.1新旧版本对标准解释的措辞大有不同，新的测量要素要求医院领导每年至少要确定五个重点关注方面，运用临床实践指南、临床路径和临床方案来指导患者医疗服务流程，并要求医院领导展示出如何运用临床诊疗常规、临床路径和临床方案确实降低操作和治疗结果的差异性。第四版JCI标准中QPS.33.3要求医院领导确定重点监测指标，以监控临床与管理的结构、流程和结果，并将其纳入全院质量改进与患者安全计划。第四版JCI标准中QPS.5.1新增标准要求医院确保其在外网或其他渠道公布的数据的可靠性，特别是JCI要求上报的国际指标数据库中5个指标的数据必须保证其准确性，同时要建立一个机制对数据进行自查。质量监控指标（临床领域）n 病人评估n 实验室服务n 放射和影像诊断服务n 外科手术操作n 抗生素、其它药物的使用n 给药差错和临界差错n 麻醉和镇静的使用n 血液和血液制品的使用n 病历的可得性、内容、使用n 感染的控制、监测和报告n 临床研究物品和药品的供应质量监控指标（管理领域）n 法律、法规要求的监测报告n 风险管理n 设施资源利用管理n 病人和家属的期望和满意度n 员工的期望和满意度n 患者信息统计和临床诊断n 财务管理监控n 意外事件的监测、控制、预防，包括国际患者安全目标10、第九章 感染预防与控制（PCI） 1.项目特点：有明确的领导、取得感染控制资格的训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员的培训和全院的协调配合 2.工作重点 针对患者及其家属、员工感染风险以及因环境因素而导致感染风险有对应的评估，并有制度或流程来规范降低风险的操作 3.隔离程序与措施 明确隔离对象（国家法定传染病患者，接触隔离患者等）；正确贮备隔离工具并教育员工使用方法 4.手卫生 5.感控项目与质量改进和患者安全整合 通过数据反应医疗机构感染风险、感染率以及感染趋势；上报并反馈感染信息；持续改进 6.职工教育 教育对象为全体员工，包括零时工、护工等，采用定期培训方式；鼓励患者及其家属参与感控项目11、第十章 治理、领导和管理（GLD）1.医疗机构的治理 有书面文件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、院部领导的职责与责任，并阐明如何评价管理结构、人员的绩效和其相关标准2.医疗机构的领导 （1）明确领导人的职责 （2）明确管理机构的职责3.科室与部门的管理 （1）科室主任以书面形式确定该科室的服务范围，制定规章制度和程序指导规定服务的提供，明确科室员工的岗位职责 （2）科室主任可就科室发展所需空间、设备、人员配备和其他资源给予建议 （3）科室主任可就科室专业人员的选拔标准提供建议，并选择或推荐符合标准的人员 （4）科室主任为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训 （5）科室主任监控本科室绩效以及员工绩效4.组织伦理学 （1）医院建立伦理学管理框架，确保提供服务符合伦理和法律法规，确保患者权利 （2）伦理学管理框架包括市场营销、入院、转院、出院和公布所有权以及任何可能符合患者最佳利益的业务和专业冲突 （3）伦理学管理框架应支持临床医疗中的伦理决策12、第十一章 设施管理与安全（FMS）设施设备管理必须努力实现：降低并控制危害和风险、防止事故和伤害、保持安全环境；有效的管理包括：计划、教育、监测。 1.领导和计划 （1）硬件设施的设立必须考虑国家相关法律法规 （2）制定和实施风险管理计划 （3）有对设施/环境风险管理程序中所有方面进行检测的程序，并由合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施 2.安全与防范 （1）制定规划，确保医院的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险 （2）防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用 3.危险材料 （1）制定控制及处置计划，使得放射性及其他材料的处理、储存和使用得到控制 （2）安全处理危险废弃物，有计划规定如何报告和调查溢洒、暴露和其他事故，并有恰当保护设备及操作步骤 4.应急管理 制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施 5.消防安全 （1）计划和实施相关程序，确保设施内所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险，包括预警、及早发现、扑救、消除、提供安全出口和灭火装置等 （2）要求每年测试两次火灾或烟雾条件下的安全撤离计划，并保证每位员工每年至少参加一次消防演习 （3）制定实施限制吸烟计划，指定非治疗区吸烟并加以督促 6.医疗设备 （1）计划实施设备检查、调式和维护程序，并记录结果 （2）收集设备使用监测资料，确定更新设备的远期需求 （3）指定设备召回制度，降低使用风险7.公用设施 （1）通过常规或替代来院，确保每天24小时、每周7天可提供饮用水和电力 （2）维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低，发生故障时有应急措施保护设施内人员安全 （3）定期监测电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统，记录在案并及