高血压合并血脂异常的治疗叶平

高血压合并血脂异常的治疗 解放军总医院叶平 2006年中国人群死因顺位 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心 全球与死亡相关的主要疾病危险因素 AlanD Lancet 2006 367 1745 中国心血管疾病流行趋势 冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因 流行病学资料证实 我国人群的心血管病发病特点为 脑卒中高发 且是冠心病的2倍左右缺血性心脑血管疾病 ICVD 缺血性心脏病 缺血性脑卒中 中国人群的心血管病发病特点 ChinJ Cardiol 2004 32 2 冠心病 多重危险因素的综合危险 患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度 而且更取决于个体同时具有危险因素的数目 称之为多重危险因素的综合危险 中国成人血脂异常防治指南 2007年 中国心血管病报告2006 每年新增高血压患者1000万 2006年中国高血压人数2亿 高血压是我国严重的公共卫生问题 高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素 武阳丰等 中华流行病学杂志2004年10月第25卷第10期 高血压患者动脉粥样硬化发生率更高 北京石景山区1198名居民 43 73岁 横断面调查 以颈动脉内膜中膜厚度 IMT 为指标 评价不同血压类型人群的AS危险性 理想血压 1期高血压 2期高血压 3期高血压 OR值 1 1 7 2 3 2 1 1 1 6 1 7 3 9 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 4 5 男性 女性 1 1 7 2 3 2 1 1 1 6 1 7 3 9 高血压 冠心病的主要危险因素 ShurtleffD 1974 USDHEW Pubno NIH 74 599 sec30 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 心血管病可能性 1000s 年龄 40 50 60 70 Framingham研究 N 5209 男性收缩压 mmHg 52 38 21 16 卒中 心衰 CVD死亡 CHD事件 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 风险降低 CollinsandPeto 1994 单纯降压治疗 心衰 卒中的获益显著 但冠心病的获益存在瓶颈 对17项高血压随机对照研究的荟萃分析 N 47 667名 缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平 61个研究 892 337例次 11 600 000例 年 33744例死亡 80 8915 risk 70 7918 risk 60 6928 risk 50 5942 risk 40 4956 risk 年龄总胆固醇下降1mmol L Usualtotalcholesterol mmol L Hazardratio floatingabsoluterisks 95 CI ProspectiveStudiesCollaboration Lancet 2007 Oct 1 370 1829 高血压促进动脉粥样硬化的进展 LDLOxidisedLDL 动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面 内皮功能失调 渗透性增加 生长因子eg PDGF FGF TGF b 平滑肌细胞增殖 LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化 黏附分子 内膜 血管腔 内皮细胞 LDL LDL MCP 1 巨噬细胞 细胞因子 泡沫细胞 被修饰的LDL HDL抑制LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表达 HDL促进胆固醇逆向转运 单核细胞 KannelWB Importanceofhypertensionasamajorriskfactorincardiovasculardisease In GenestJ KoiwE OttoK eds Hypertension PhysiopathologyandTreatment NewYork NY McGraw HillBookCo 1977 888 910 上述危险是与如下的基线风险相比 40岁男性不吸烟者 总胆固醇185mg dL 4 7mmol L 收缩压120mmHg 无葡萄糖耐量减低 心电图显示无左室肥厚 8年内得心血管病的几率为15 1000 1 5 随着心血管危险因素增加 发生冠心病危险成倍增加 X3 5 X2 8 X4 血脂异常总胆固醇260mg dL 6 72mmol L X2 3 高血压收缩压150mmHgX1 5 糖尿病X1 8 X6 2 X2 8 X4 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 高血压患者的高胆固醇血症发生率高 MacMahonSW etal Arteriosclerosis 1985 5 391 396 TC 6 5mmol L 250mg dL 的患者 高血压定义为BP 150 95mmHg 有2种心血管病危险因素的35 64岁中国人群组合构成 1 高血压2 血脂异常3 糖代谢异常4 肥胖5 吸烟 28 17 16 10 8 6 5 5 4 2 血脂异常 吸烟 高血压 血脂异常 高血压 吸烟 血脂异常 糖代谢异常 胰岛素抵抗中心型肥胖 凝血机制改变 Fibrinogen PAI 1 Bloodviscosity 肾脏改变微量白蛋白尿 尿酸 炎症 CRP Othermarkers 内皮功能障碍 血脂异常 LDL C TG TC HDL C 高血压 SBP DBP 高血脂与高血压相关的机制 共同发病土壤 高血脂与高血压相关的机制 高胆固醇血症诱导AT1表达增加 NickenigG etal Circulation 1999 100 2131 高血压增加血管壁的脂质沉积 SpositoAC etal EurHeartJSuppl 2004 6 G8 Attentionshouldbemovedfromknowingone sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone sabsoluteCVriskanditsdeterminants J EmbersonetalandJacksonetal EmbersonJetal EurHeartJ 2004 25 484 491 JacksonRetal Lancet 2005 365 434 441 同时控制血压及调整血脂异常使患者更大获益 控制血脂水平有利于血压的控制 改善内皮功能 MesserlliFH etal JClinHypertens Greenwich 2006 8 8 571 荟萃分析 降压 抗AS能实现更多心血管保护 BMJ 2003 326 1419 降压药 他汀 阿司匹林 叶酸 总计 缺血性心脏病风险降低 46 61 32 16 88 其中他汀的获益最显著 他汀临床研究中高血压患者的研究结果 HPS研究 高血压患者应用辛伐他汀治疗益处与无高血压患者相同 Lancet 2002 3607 22 欧洲最大的高血压研究 ASCOT GITS gastrointestinaltherapeuticsystem AdaptedfromSeverPSetal fortheASCOTInvestigators JHypertens 2001 19 1139 1147 SeverPSetal fortheASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 1158 Dahl fBetal fortheASCOTInvestigators Lancet 2005 366 895 906 n 5137安慰剂 n 5168阿托伐他汀10mg TC 6 5mmol L 250mg dL TC 6 5mmol L 250mg dL n 10 305 随机双盲 LLA 阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 基线164 95治疗后138 80 LLA结束 LLA结束 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 降低36 冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低 HR 0 64 0 50 0 83 阿托伐他汀事件数100安慰剂事件数154 p 0 0005 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异 降脂部分比计划提前近2年结束 年 降低27 HR 0 73 0 56 0 96 p 0 0236 阿托伐他汀事件数89安慰剂事件数121 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 脑卒中显著降低 阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束 高血压患者同时降血压 降胆固醇可显著获益 降压治疗 阿伐他汀10mg降脂治疗 40 脑卒中 16 冠心病 27 脑卒中 36 冠心病 T 降压治疗 C 对照 非致死事件 致死事件 T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 病人数 0 200 400 600 800 1000 1200 对比下降 脑卒中39 冠心病16 血管死亡21 所有其它死亡2 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 降压治疗对心脑血管事件的作用 ASCOT降脂分支 亚组分析2 2设计主要终点 非致死性心肌梗死及致死性冠心病 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 Years Cumulativeincidence 阿托伐他汀安慰剂 53 氨氯地平为基础的治疗方案 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 Years Cumulativeincidence 阿托伐他汀安慰剂 16 阿替洛尔为基础的治疗方案 HR 0 84 0 60 1 17 p 0 30 HR 0 47 0 32 0 69 p 0 001 SeverP etal EurHeartJ2006 27 2982 8 相同的降胆固醇治疗 不同的降压方案 其获益是不同的 提示 新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略 ASCOT降脂分支 不同的高血压综合危险控制策略 其获益是不同的 发生率 1000病人 年 提示 联合应用他汀的高血压综合危险控制策略将成为治疗高血压的现代策略 血脂康对高血压患者脉压的影响 注 与治疗前相比 P 0 05 P 0 01 血脂康1 2g 天 尼非地平20mg d24W 安慰剂 尼非地平20mg d24W 注 与治疗前相比 P 0 01 治疗组 对照组 中华内科杂志 2006 45 811 814 血脂康改善高血压患者左室舒张功能 JAlterComplMed 2009 15 719 Em Am比值 与安慰剂组相比 P 0 01 P 0 05 Em Am比值 心肌舒张早期和晚期速度之比 血脂康对高血压患者血压达标率的影响 治疗组 血脂康1 2g d 硝苯地平40mg d 对照组 安慰剂 硝苯地平40mg d24w血压达标标准 140 90mmHg 中华心血管病杂志 2006 34 886 889 血压达标病例 两组达标率比较P 0 01 血中 2 M水平 g ml 时间 时间 尿中 1 M水平 g ml 与基线相比 P 0 05 P 0 05 P 0 01 与安慰剂组相比 P 0 05 P 0 01 JournalofHumanHypertension 2009 23 1 72 4 血脂康降低高血压患者血 尿微球蛋白水平 高血压合并血脂异常的治疗 排除继发性因素 如 糖尿病肾脏疾病 包括肾动脉狭窄 甲状腺功能低下慢性阻塞性肝病 如原发性胆汁硬化 肥胖症酒精中毒胰腺炎痛风等 WHO 维多利亚宣言 1992 健康四大基石 合理饮食适量运动戒烟限酒心理平衡 非药物治疗为基础 伴有血脂异常患者降压药物的选择 对于血脂代谢具有有利作用 1 受体阻滞剂对于脂代谢具有中性影响 CCB类 ACEI类及ARB类药物 包括安体舒通 吲哒帕胺 加重血脂异常的药物 非选择性 受体阻滞剂和大剂量的 1 受体阻滞剂及利尿剂 根据危险分层降脂治疗ATP 补充说明要点 中等高危 2个以上的危险因素 10年冠心病风险10 20 的患者 推荐的LDL C目标是 130mg dL 但是将目标值定为 100mg dL也是一种治疗的选择病人基线LDL C在100到129mg dL之间时 可应用后一种目标值 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 2007ESH ESH高血压指南关于高血压患者相关风险因素的治疗 降脂治疗所有高血压患者 若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病 应考虑使用他汀控制总胆固醇和LDL C TC 4 5mmol L LDL C 2 59mmol L 患者虽无心血管疾病 但属于心血管病高危患者 则不论其基线总胆固醇或LDL C是否升高 均应考虑进行他汀治疗 心血管病综合危险评估 按照有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险 中国成人血脂异常防治指南 2007年 中国成人血脂异常防治指南心血管病综合危险评估 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 中国成人血脂异常防治指南 2007年 中国成人血脂异常防治指南 高血压相当三个缺血性心血管病危险因素 如LDL C 160mg dl 属中危 如LDL C130 159mg dl 有另一危险因素 属中危中危患者LDL C 3 37mmol l 130mg dl 高血压相当三个缺血性心血管病危险因素 如LDL