丙泊酚靶控输注在冠状动脉搭桥术麻醉中的应用.pdf

临床研究 丙泊酚靶控输注在冠状动脉搭桥术 麻醉中的应用 林雪 李立环 张燕婉 关彬 摘要 目的 以特定脑电双频指数 BIS 作为麻醉终点指标 丙泊酚为主要麻醉药物 对丙泊 酚靶控输注 TCI 在心脏冠状动脉搭桥术 CABG 麻醉中的可行性进行评价 并试图探索出安全的 麻醉方案 以指导临床 方法 选择 30 例 40 60 岁 ASA 级择期 CABG 患者 麻醉诱导及 维持均采用 TCI 丙泊酚 维持目标 BIS 在 45 55 分别在气管插管前 手术切皮前和关胸前辅助给 予芬太尼 3 7Lg kg 观察目标 BIS 下丙泊酚浓度 血液动力学变化 血管活性药的应用 并测定血 浆儿茶酚胺水平 结果 目标 BIS 下 TCI 丙泊酚血浆浓度麻醉诱导为 116 Lg ml 心肺转流 CPB 前为 2 1 0 2 1 4Lg ml CPB 期间为 2 1 2Lg ml CPB后为 2 13 Lg ml 诱导期间 30 患者需要少量山 莨菪碱和去氧肾上腺素 CPB前及 CPB 中有 55 患者应用尼卡地平 血浆儿茶酚胺水平在 CPB 结束时达峰值 手术结束时回落 与术前无显著性差异 结论 丙泊酚 T CI 技术可以安全用于 CABG 麻醉诱导和维持 该方法可以获得满意的麻醉效果 同时维持平稳的血液动力学 关键词 脑电双频指数 靶控输注 丙泊酚 冠状动脉搭桥术 作者单位 100037 中国医科院阜外心血管病医院麻醉科 责任作者 李立环 心脏手术快通道麻醉已成为当今趋势 而静脉靶 控输注 TCI 系统无疑为麻醉用药提供了更为广阔和 严谨的技术平台 本研究以脑电双频指数 BIS BIS 为45 55 作为麻醉终点指标 对丙泊酚 TCI 在冠状 动脉搭桥术 CABG 麻醉中的可行性进行评价 并试 图探索出安全可行的方案 以期指导临床 资料与方法 一般资料 30 例 ASA 级择期行 CABG 患者 年龄 40 60 岁 EF 40 排除条件 手术 合并其他术式 术前有明显肝 肾或呼吸功能不全 术前有未控制高血压史 既往有脑血管意外史 麻醉方法 术前 120 min 口服地西泮 10 mg 和 相关 B受体阻断药 术前 30 min 肌注吗啡 10 mg 和 东莨菪碱 0 1 3 mg 常规监测五导联心电图 导 经皮脉搏血氧饱和度 SpO2 持续动脉内测压 ABP 中心静脉压 CVP 和持续 BIS 麻醉诱导 采用丙泊酚 TCI 模式 起始血浆浓度 TCIp 015 Lg ml 根据 BIS 以012 0 13Lg ml 梯度逐步增加 BIS 80 时 静注哌库溴铵 011 mg kg 面罩辅助通 气 维 持呼 气末 二氧 化碳 分压 PETCO2 30 40 mmH g BIS 32e 术中维持 HR 40 85 次 分 收缩压 SBP 90 140 mmHg CPB 期 间 平 均 动脉 压 MAP 40 90 mmHg HR 85 次 分时 分别给予山莨菪碱 1mg 次或艾司洛 尔 10mg 次 SBP 140mmHg 时 分别 给予去 氧肾上 腺素 10 Lg 次 或尼卡 地平 0 1 5 mg 次 CPB 期间 MAP 90 mmHg 给予尼卡 地平 0 15 mg 次 术后常规应用硝酸甘油 监测参数及标本采集 记录性别 年龄 体重 手术方式 术前 EF 麻醉诱导时间 CPB 时间 心肌 血运阻断时间 手术时间 丙泊酚麻醉诱导剂量和总 剂量 血管活性药物种类和剂量 术中总尿量 分别 于入室后 T0 诱导插管前 T1 插管后 1 min 内 T2 切皮前 T3 切皮后 1 min 内 T4 劈胸骨后 1 min 内 T5 取乳内动脉 T6 CPB 前 T7 CPB 中 T8 停机 T9 关胸前 T10 关胸 T11 手术 结束 T12 记录 HR SBP DBP MAP BIS TCIp 和 效应室浓度 T CIe 分别于 T0 T2 T5 T8 T11采 集静脉血样测定血浆内儿茶酚胺 去甲肾上腺素和 肾上腺素 水平 统计分析 计量资料用均数 标准差 x s 表 示 组内比较采用配对 t 检验 P 0 105 为有显著性 差异 535 临床麻醉学杂志 2005 年 8 月第 21 卷第8 期 J Clin Anesthesiol August 2005 Vol 21 No 8 表 1 BIS 丙泊酚 TCI浓度和血液动力学参数变化 x s 指标T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12 HR 次 分 64 957 8 64 856 656 859 962 863 10 79 674 773 973 9 SBP mmHg 135 1897 10 124 19104 12115 17137 17123 13118 14 102 10113 7117 11119 13 DBP mmHg 72 855 670 1259 766 975 971 868 8 55 661 565 666 7 M AP mmHg 97 11 69 7 90 1475 984 1195 1291 886 1064 471 880 784 884 9 BIS94 247 551 447 348 348 448 447 346 449 449 448 448 4 TCIp Lg ml 1 58 0 481 59 0 441 98 0 462 13 0 522 22 0 512 34 0 572 39 0 612 19 0 562 31 0 512 30 0 512 28 0 512 28 0 51 TCIe Lg ml 1 23 0 361 36 0 391 89 0 522 15 0 492 15 0 492 32 0 562 39 0 612 20 0 572 28 0 482 34 0 502 28 0 512 28 0 51 与 T0比 P 0105 表 2 儿茶酚胺变化 x s 指标T0T2T5T8T11 去甲肾上腺素 pg ml 348 7 171 9315 2 310 2309 5 171 6789 5 480 6 507 3 483 9 肾上腺素 pg ml 135 9 68 6164 8 99 5158 7 58 9267 6 241 3 188 9 143 7 与 T0比 P 0105 结果 入选患者均在丙泊酚 TCI 辅以小剂量芬太尼 麻醉下安全完成 CABG 无一例并发症和术中知晓 手术时间 5 1 2 0 18 h CPB 时间 117 36 min 心肌阻断时间 79 26 min 丙泊酚用量 158 41 ml 特定BIS 下 麻醉诱导平均丙泊酚T CIp 为 1 15 1 16 Lg ml 手术开始到 CPB 前 T CIp 从119 Lg ml 逐步增加到 2 1 4 Lg ml CPB 中维持在 211 2 1 2Lg ml CPB 后到手术结束 TCIp 212 214 Lg ml HR 和 SBP 麻醉诱导后达到最低值 P 0 105 气管插管后回升 表 1 麻醉中山莨菪碱和 去氧肾上腺素应用比例各为 30 尼卡地平为 55 血浆儿茶酚胺水平 CPB 前变化不大 CPB 后 达峰值 P 0105 手术结束时虽较术前偏高但已 无显著性差异 表 2 讨论 本研究选定 BIS 45 55 作为麻醉终点目标 是 为获得最佳麻醉状态 1 避免术中知晓和术后回忆 并借此微调丙泊酚 T CI 浓度 减少丙泊酚对心血管 系统的抑制作用 有研究报道 CPB 中由于药物解 离指数提高 游离型丙泊酚浓度与 CPB 前相比保持 不变 2 而且血温低于 34e 时 丙泊酚的代谢消除 半衰期延长 因此 CPB 期间所需丙泊酚浓度不应 改变或适当降低 本研究结果进一步验证了这一结 论 血液动力学方面 诱导后 HR 和动脉压出现不 同程度下降 有 1 3 需要少量血管活性药物支持 与 丙泊酚直接血管扩张作用和抑制交感神经有关 气 管插管后 HR 和动脉压回升 且略低于基础值 表 明此时丙泊酚浓度辅助 5 Lg kg 芬太尼可以很好抑 制气管插管引起的心血管反应 手术开始后 血压 不同程度升高 40 需要使用尼卡地平降压 一方 面原因是纵劈胸骨和放置牵开器刺激强烈 另一方 面因为冠心病患者长期应用 B受体阻断药 受体上 调 对儿茶酚胺反应敏感所致 因此在丙泊酚维持 适度麻醉深度时 手术开始前可适当增加芬太尼用 量或使用血管活性药物来抑制过强的循环反应 大剂量芬太尼能有效抑制 CPB 前应激反应 但 对 CPB 这种非生理性强刺激引起的应激反应无能 为力 只有从根本上改变目前的 CPB 模式 如采用 搏动式血流 才能够减轻血管加压素和儿茶酚胺反 应 3 参考文献 1 Phillips AS McMurray TJ Mirakhur RK et al Propofo l fentanyl anesthesia a comparision with isoflurane fentanyl anesthesia in coronary artery bypass grafting and valve replacement surg ery J Cardiothorac Vasc Anesth 1994 8 289 296 2 Hammaren E Yl i Hankala A Rosenberg PH et al Cardiopulmo nary bypass indused changes in plasma concentrations of propofol and in auditory evoked potentials Br J Anaesth 1996 77 360 364 3 Philbin DM Levine FH Kono K et al