经皮椎体成形术的临床应用课件

经皮椎体成形术的临床应用 经皮椎体成形术PercutaneousVertebroplasty PVP 法国Galibert1987年首先报道 近年在欧美迅速流行非血管介入放射学又一热点 BalloonKyphoplasty 我院PVP结果 治疗25例椎体病变 骨质疏松性骨折13例 转移性肿瘤8例 血管瘤4例 男11例 女14例 病变部位 L110个 L26个 T12和L4均为4个 L32个 T4 T7 8 L5和S1各1个 我院PVP结果 25例病例共治疗31个椎体 其中23例29个椎体行单侧穿刺 2例2个椎体行双侧穿刺 18例疼痛完全缓解 6例明显好转 1例无明显改善 2例存在一过性神经根刺激症状 予以激素 消炎止痛后疼痛明显减轻并逐渐消失 随访1 15月 所有患者疼痛无反复 无严重并发症发生 我院PVP结果 经皮椎体成形术创伤小 操作简单 并发症少 能有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折和椎体肿瘤引起的临床症状 一 适应证 骨质疏松引起的椎体压缩性骨折 1 中 重度疼痛和或活动障碍2 疼痛时间 12月3 椎体轻 中度塌陷 排除爆裂型骨折 感染和椎间盘突出等 二 椎体肿瘤 如血管瘤 溶骨性转移瘤 骨髓瘤等 三 其他 如一些非创伤性不稳定性脊柱骨折 脊柱手术前等 适应部位 颈椎 包括C2 胸椎 腰椎和S1 二 禁忌症 绝对禁忌症 凝血功能障碍患者椎体骨髓炎等 相对禁忌症 疼痛时间 12月椎体塌陷 90 椎管受压 20 或压迫神经根 三 所需器材 穿刺针 C 14G 15G7cm长T S L 10G15cm长 骨水泥 甲基丙烯酸甲酯 PMMA 钽粉 钨粉或钡粉 或造影剂常用粉 液调制比例 20g 5 10ml我们 4g 2 6ml 1ml 导向设备 C型臂X线机可联合CT 骨水泥的理化特性 骨水泥化学名 聚甲基丙烯酸甲酯 Polymethylmethacrylate PMMA 1927年由Hill和Grawfold发明 曾被用做牙齿材料 颅骨重建 脊柱固定 是骨科进行内固定治疗的重要材料 PMMA聚合后能自行凝结 其弹性模量介于松质骨和金属之间 能稳定骨科所用的假体 延长假体使用寿命 故1971年美国FDA正式批准在人工关节置换术中使用PMMA固定假体 骨水泥调制过程 聚合过程大致分为三个时相 1 稀薄阶段 粉末20g 10ml调配液迅速调匀 在开始30 50秒内呈稀薄液状 2 粘稠阶段 粉液混合50秒后PMMA开始变粘稠 呈浆糊到生面团状 约持续到3分钟 即此阶段约1 5 2 5分钟 3 硬化阶段 6 7分钟后 PMMA变硬固定 骨水泥调制过程产热 在第2 3阶段 PMMA聚合时可产热 最高可达约70 这时组织可能有一定的灼伤 可能降低产热的措施 事先将PMMA粉末置于0 调制时产热温度可明显下降 但聚合时间则延长 有可能影响PMMA之强度 提高粉 液比率 如从2 1增加到3 1则可降到10 这样做并没有降低PMMA聚合后的强度 四 操作技术 术前影像学检查 X线 CT检查 明确病变部位 性质 椎体受累程度MRI检查 多节段脊柱骨折的诊断ECT检查 多节段脊柱病变的诊断 方法 1 术前镇静和止痛 可预防性给予抗生素2 局部消毒3 局麻或全麻 4 在透视导向下经皮穿刺病变椎体 穿刺径路取决于病变椎体水平颈椎 前侧路 C2 开口位 胸 腰椎 后侧路 S1 经髂骨径路 尽可能选用经椎弓根径路 穿刺径路 5 针尖到位后注射3 5ml造影剂明确位置6 用2 3ml注射器将PMMA复合物注入椎体至有阻力感或骨水泥已扩展至椎体后缘时 应停止注射若术中发现骨水泥漏入椎间孔 椎静脉丛时 应立即停止注射 若单次注射充填范围 50 可行对侧椎弓根穿刺 双侧穿刺 根据病变性质及椎体病变水平注入2 10mlPMMP复合物 操作时间取决于椎体充填情况 一般单个椎体需45 60分钟 术后处理 病人卧床休息一小时可使用CT评价椎体水泥充填情况可给予止痛剂和甾体类药物 五 疗效评价 骨质疏松和椎体溶骨性转移瘤 骨髓瘤等均可引起椎体塌陷 脊柱稳定性下降 疼痛以及神经功能缺失 骨质疏松引起的椎体压缩性骨折是临床治疗中的难点 除了保守治疗外 极少采用手术方法 且手术难度和风险甚大 对于一些椎体肿瘤 椎板切除减压术虽可应用于临床止痛 但仍难以改善神经功能且常引起脊柱稳定性下降 后凸畸形 而且不适合椎体多发肿瘤病变 放疗对部分椎体肿瘤疗效欠佳 且有增加椎体塌陷 压迫神经的危险 经皮椎体成形术是在透视下通过经皮穿注入骨水泥来提高脊柱稳定性 达到缓解或消除疼痛的目的 并且不影响术后治疗 随着脊柱稳定性的提高 疼痛的缓解 病人生活质量大大改善 90 的骨质疏松患者其疼痛症状得到迅速和完全的缓解 长期效果 10年随访 令人满意 椎体血管瘤90 以上能达到治愈 椎体转移性肿瘤和骨髓瘤患者疼痛完全消失或明显缓解 缓解率为70 80 1 2年随访 其生存质量明显提高 T12骨质疏松 T7 8骨质疏松 T12血管瘤 T10血管瘤 血管瘤 T7转移瘤 C4淋巴瘤 PVP治疗后患者疼痛缓解一般在术后24 72小时以内 但有关消除疼痛的机制目前尚不全明了 注入骨水泥后 由于其细胞毒性 肿瘤组织坏死 周围组织中神经未稍敏感性 对理化 机械刺激反应性 是椎体肿瘤患者疼痛缓解的主要原因 骨折固定后 脊柱稳定性 以及物理刺激 可能是骨质疏松患者疼痛缓解的主要因素 骨水泥止痛机理 骨质疏松 血管瘤等病变一般行单侧椎弓根PVP 椎体转移性肿瘤 骨髓瘤等可根据充填程度行双侧椎弓根PVP Cooten治疗椎体溶骨性转移癌发现充填程度小于50 的病人亦能取得良好的止痛效果 止痛效果与椎体充填程度并无相关性 六 并发症经皮椎体成形术并发症主要有两类 一类是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼痛 另一类是骨水泥漏入椎体周围毗邻结构而引起的脊髓 神经根压迫 椎体后缘骨质破坏 穿刺针道 肿瘤播散均可引起骨水泥外漏 通常骨水泥外漏部位主要有 硬膜外 椎间孔 椎间盘 椎旁软组织以及椎静脉丛 漏入椎间孔及硬膜外常引起神经根损伤 脊髓压迫 需急诊手术椎板切除减压 漏入椎旁软组织骨水泥可引起肋间神经 坐骨神经痛 治疗后均可有效缓解 漏入椎间盘但并不影响疼痛缓解 骨水泥外漏一个潜在的并发症是造成肺栓塞 小的 一过性的并发症在骨质疏松患者为1 3 在椎体肿瘤患者最高为10 严重或永久的并发症极少见 作者发表时间病例数随访时间 月 疼痛缓解例数并发症 缓解率 Galibert19877247 7 7 0Kaemmer1989203 1816 80 2Weill1996373 1835 94 6 6Cotton1996373 1836 97 3 23Gangi19991873 8478 83 73 11 3Murphy2001751994 1倪才方2002251 1596 3 经皮椎体成形术的疗效观察和并发症 椎体引流静脉 椎体引流静脉 漏入小静脉 椎体引流静脉 漏入硬膜外 肺栓塞 避免严重的并发症 病例选择合适 使用高质量透视设备 骨水泥调配恰当 注射时严密监视 七 发展趋势 1 新型骨水泥 能刺激骨生长 具有成骨作用 不透X线 粘滞性低 易于注射 又具有良好力学性能 2 骨水泥携带骨生长因子 rhBMP 2重组人骨形态发生蛋白 2PVP抗张强度25 力学性能 疲劳断裂rhBMP 2 骨质生成 抗张强度 3 将骨水泥同化疗药物 如MTX 混合充填 不仅能止痛 使骨强度增强 稳定性