急诊pci围手术期抗栓治疗

急诊PCI围手术期抗栓治疗 广州军区广州总医院向定成 急诊PCI围术期的抗栓治疗 急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机 负荷量及持续时间是否需要更大剂量 NSTE ACS治疗指南 ESC NSTE ACS患者 ASA 氯吡格雷 UFH LMWH 硝酸甘油 阻滞剂 高危 低危 初步计划介入治疗 初步计划保守治疗 计划马上 120min 行血管成形术 计划早期 72h 行血管成形术 早期行非介入的应激试验 PCI 阿昔单抗或epifibatide PCI 替罗非班或epifibatide PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide 药物治疗 危险分层之前开始抗凝治疗 不论将选择介入还是保守策略 首先必须进行抗凝治疗 STEMI治疗的再灌注策略 ACC STEMI 就诊时间和医院条件决定治疗策略 3小时以上 90分钟内不能PCI 立刻溶栓 随后PCI 12小时内 3小时内 立刻溶栓 随后PCI 除非能立刻PCI 送就近成熟的PCI中心 3小时以上 90分钟内能实施PCI 直接PCI 2 3 拮抗剂 尽早双联抗血小板 抗凝 BB ACEI 急诊PCI抗凝时机 越早越好 2007ACC AHAUA NSTEMI指南保守治疗 初始抗凝治疗 ClassI LOE A 依诺肝素或UFH ClassI LOE A 或磺达肝癸钠 ClassI LOE B 依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗 初始抗凝治疗 ClassI LOE A 依诺肝素或UFH ClassI LOE A 比伐卢定或磺达肝癸钠 ClassI LOE B 2007ACC AHASTEMI指南溶栓后2 8d内给予辅助抗凝治疗 ClassI LOE C UFH ClassI LOE C 依诺肝素 ClassI LOE A 磺达肝癸钠 ClassI LOE B 接受PCI的患者 UFH或比伐卢定 ClassI LOE C 依诺肝素 ClassI LOE B 磺达肝癸钠 ClassI LOE C ACC AHA2007UA NSTEMI和STEMI抗凝推荐 ACC AHA Circulation2007 116 e148 e304ACC AHA Circulation2008 117 296 329 ACCP8 NSTE ACS 早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中 高危患者6h内介入 比伐卢定优于肝素 急诊PCI抗凝药物选择比伐卢定 肝素 LMWH 磺达肝癸钠 肝素的规范用法 介入患者首剂 3000 5000U后续 每h追加1000U维持ACT 225s或300s术后 无并发症者直接停用 连续使用不宜 48h LMWH的规范使用 使用简单 不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药12h 常规剂量 磺达肝癸钠 安卓 的规范应用 介入术中抗凝 不宜单独使用 必须联合IIa因子抑制剂 磺达肝癸钠剂量为 联用2b 3a者 2 5mg未联合2b 3a者 5mg 比伐卢定的规范应用 静脉注射0 75mg kg作为负荷剂量 然后立即静脉滴注1 75mg kg h维持 直至手术结束 若临床需要 术后维持不超过4小时 急诊PCI抗凝多久 ACC AHA临床指南推荐策略 抗凝治疗要注意预防出血 出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重 肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应 普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷 主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时 GFR 导致LMWH不易被清除 在体内产生 蓄积效应 蓄积效应 引发LMWH的安全性问题 WendyLim etal ThrombosisResearch2005 肾功能与抗凝监测 个体化地平衡抗凝与出血eGFR 90正常60 90适当减量30 60减量 监测 30减量 严密监测 TIMIMajorBleedingAmongCrossovers 15 9 6 3 0 WhiteHDetal AmHeartJ2006 152 1042 Events 12 2 5 3 7 8 6 7 8 OR 3 89P 0 002 OR 2 68P 0 001 UFH LMWH n 70 LMWH UFH n 295 避免交叉 SYNERGY结果 急诊PCI围术期的抗凝治疗 首选肝素抗凝和比伐卢定 次选LMWH术中监测ACT 225 300s非血栓高危者术后停用预防出血同等重要 急诊PCI围术期的抗栓治疗 急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及持续时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血急诊PCI围术期的抗血小板治疗三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗时机 负荷量及持续时间是否需要更大剂量 三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础 NSTE ACS患者 ASA 氯吡格雷 UFH LMWH 硝酸甘油 阻滞剂 高危 低危 初步计划介入治疗 初步计划保守治疗 计划马上 120min 行血管成形术 计划早期 72h 行血管成形术 早期行非介入的应激试验 PCI 阿昔单抗或epifibatide PCI 替罗非班或epifibatide PCI临时给予阿昔单抗或epifibatide 药物治疗 接受介入治疗的NSTE ACS患者均需三联抗血小板治疗 STEMI治疗的再灌注策略 ACC2007 STEMI 就诊时间和医院条件决定治疗策略 3小时以上 90分钟内不能PCI 立刻溶栓 随后PCI 12小时内 3小时内 立刻溶栓 随后PCI 除非能立刻PCI 送就近成熟的PCI中心 3小时以上 90分钟内能实施PCI 直接PCI 2 3 拮抗剂 尽早双联抗血小板 抗凝 BB ACEI 接受介入治疗的STEMI患者均需三联抗血小板治疗 2 3 拮抗剂 PCI前3 24小时波立维300mg负荷剂量给予越早 受益越大 UTVR 紧急目标血管血运重建 SteinhublS etal JAMA 20022882411 2420 JACC2006 47 939 943 38 6 RRRp 0 05 109876543210 5 8 8 3 7 9 随机化后天数 0 7 14 21 28 死亡 心梗 UTVR 无波立维负荷剂量 提前3 6小时给予负荷剂量 提前6 24小时给予负荷剂量 58 8 RRRp 0 0028 什么时间用 P 0 05vs 300mgLD 2006年 ALBION研究证实高负荷剂量600mg波立维起效更快 最大血小板抑制 5 MADP 时间 小时 抑制率 300mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 MontalescotGetal JAmCollCardiol2006 48 931 938 波立维 加倍剂量vs标准剂量PCI患者的主要有效性结局 09ESC 波立维 加倍剂量vs标准剂量出血 PCI人群 1颅内出血 血红蛋白降低 5g dL 每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g dL 或致死性2严重出血 致残或眼内出血或需要输血2 3U3致死性或血红蛋白 5g dL 明显低血压 升压剂 手术 颅内出血或输血 4U 09ESC ESCSTEMIGuidelines EHJ2008 29 2909 2945 2008年ESCSTEMI指南推荐 UA NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略 ACC AHA临床指南推荐策略 ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比 HoPMetal AmHeartJ 2007Nov 1