神经系统副肿瘤综合征沙龙课件

神经系统副肿瘤综合征 江西省胸科医院张齐龙 一 定义 神经系统副肿瘤综合征 paraneoplasticneurologicalsyndrome PNS 是指一些恶性肿瘤非直接侵犯及非转移引起的神经和 或 肌肉组织损伤的一组综合征 也称之为肿瘤的远隔效应 不包括肿瘤的直接压迫 浸润 转移等引起的组织破坏所致的症状 不包括在肿瘤治疗过程中如手术 化疗 放疗以及其他治疗引起的症状 不包括由于肿瘤引起的营养 代谢障碍和应用免疫抑制剂治疗引起的各种感染之后发生的症状 二 PNS病因和发病机制1 1 PNS的发病机制尚不十分清楚 2 近来研究认为此病与自身免疫有关 某些肿瘤与神经 肌肉组织存在共同抗原决定簇 肿瘤细胞作为抗原启动机体产生高度特异性抗体 引起更强烈 更广泛的免疫应答反应 1985年Posner和他的同事首次发现了副肿瘤综合征的特异性抗体hu抗体 自那时起几乎每年都有新的与副肿瘤综合征相关的抗体被发现 发现PNS患者血清和脑脊液中发现一些与神经组织相关的抗体 如 抗Ri 抗Yo 抗CV2 抗Tr 抗VGCC 抗Amphiphysin抗体等 PNS病因和发病机制2 3 还有认为恶性肿瘤常引起自身免疫机制低下而继发慢病毒感染 导致神经系统疾病 如多灶性白质脑病 乳多空病毒引起的亚急性脱髓鞘脑病 4 引起高血钙 低血糖 低血钠和抗利尿激素增加 影响神经系统的代谢障碍 三 临床表现 最早由Oppenheim 1888年 描述1例恶性肿瘤合并周围神经病 Guichara 1956年 提出了PNS的概念 以后相继有文献报道PNS的不同临床表现 PNS可以仅累及单一神经或肌肉而出现单一性临床表现 也可以广泛累及中枢 周围神经或肌肉而表现多重临床表现 受损的神经系统部位最常见于周围神经的后根神经节 同时也可导致大脑 小脑 脑干 边缘叶 脊髓及神经肌肉接触点 其远隔效应十分广泛 易合并PNS的肿瘤 小细胞肺癌 3 5 胸腺瘤 15 30 B细胞或浆细胞恶性肿瘤 3 10 中枢神经系统 脑脊髓炎边缘叶性脑炎脑干炎亚急性小脑变性斜视性阵挛 肌阵挛僵人综合征副肿瘤视觉障碍综合征运动神经元综合征 常见神经系统副肿瘤综合征1 常见神经系统副肿瘤综合征2 周围神经系统亚急性感觉神经元病急性感觉运动神经病伴有M蛋白的慢性感觉运动神经病亚急性自主神经病副肿瘤性周围神经血管炎 常见神经系统副肿瘤综合征3 神经肌肉接头和肌肉lambert eaton肌无力综合征神经肌强直皮肌炎急性坏死性肌病恶病质肌病 PNS典型的综合征 脑脊髓炎边缘叶性脑炎亚急性小脑变性斜视性阵挛 肌阵挛亚急性感觉神经病慢性假性肠梗阻Lambert eaton肌无力综合征皮肌炎 诊断标准中的几个名词定义 典型的综合征 Classicalsyndromes 经常与恶性肿瘤伴发的神经系统综合征 特征性抗体 Wellcharacterisedonconeuralantibodies 有以下特点 1 常规免疫组化中有固定的模式 经免疫印迹确认其重组蛋白的特异性 2 有足够的相关报道证实其与肿瘤相关 3 与特定的神经系统综合征有较好的相关 4 在多个不同研究中证实其价值 5 在非肿瘤患者中阳性率较低 四 PNS与抗体 1 PCD与抗 Yo抗体1 在2 3病例中 PCD的神经系统征象出现在癌肿之前 脑脊液在发病初期即呈炎性改变 淋巴细胞及IgG增高 脑放射影像正常或于晚期见广泛小脑萎缩 病检组织学特征为蒲肯野细胞大量消失而脑实质炎性细胞浸润不明显或缺如 1 PCD与抗 Yo抗体2 抗 Yo抗体 特异性抗蒲肯野细胞抗体 出现于合并PCD的乳腺癌 卵巢癌或子宫癌病 发现抗 Yo抗体即应深入查找妇科肿瘤 包括及时行乳房造影 盆腔CT扫描 卵巢CA 125抗原定量 以及择期作麻醉下盆腔检查 刮宫和反复乳房造影 2 PEM或SSN与抗 Hu抗体1 SSN 累及周围神经的亚急性感觉神经元病 为所有感觉均严重受损 一般自肢端开始随后累及全身 导致严重的感觉性共济失调而卧床不起 电生理研究的典型发现为远端感觉电位消失而无运动电位受损 PEM 副肿瘤性脑脊髓炎 可伴不同程度的SSN 小脑征 边缘叶脑炎或植物性障碍 前角或脑干受损 PEM或SSN的组织学损害以神经元丧失及炎性浸润为主 脊神经节最明显 也可以累及小脑 脑干 脊髓 海马 脑脊液呈炎性改变 MRI有时可见颞区T2高信号或晚期见小脑萎缩 2 PEM或SSN与抗 Hu抗体2 抗Hu 抗体 抗神经元抗体 又称为抗神经元抗体 型 ANNA 1 常出现于SSN或PEM合并SCLC患者 此时可称为抗 Hu综合征 免疫组化标记物为全神经元性 中枢及周围神经 属核性优势 核仁未累及 抗原同样出现在SCLC中 抗Hu 抗体的出现说明需要仔细并反复查找SCLC 3 POM与抗 Ri抗体 POM 副肿瘤性斜视性眼阵挛 肌阵挛 的特征为亚急性起病的眼球粗大急跳 非随意及非协同性 无节律及多方向性 有时伴广泛性肌阵挛 常伴有小脑综合征及脑干广泛损害 POM的病理学基础未明 脑脊液有时为炎症性改变 MRI可见脑干的T2加权像高信号 3 POM与抗 Ri抗体 抗 Ri抗体 抗神经元骨架蛋白抗体 又名ANNA 2有时出现于病人血及脑脊液中 尤其年轻妇女患POM合并乳腺癌或其它癌时 免疫组化显示一类似抗 Hu的标记物 常见于中枢神经系统 也见于肿瘤中 也有无抗 Ri抗体的POM 常伴一种脑病 肿瘤通常起源于肺 4 LEMS及抗 钙通道抗体 约60 LEMS病例伴有癌症 特别是SCLC LEMS可见于其他自身免疫病如系统性红斑狼疮等 肌电图见神经肌肉接头阻滞 常发现针对突触前电压依赖性钙通道的抗体 五 诊断 1 中年以上的患者 以神经系统损害为主要表现 且不能用一个部位解释 症状在短期内恶化 2 首先排除肿瘤转移引起的神经系统疾病 可行CT或MRI腰穿等检查鉴别 3 体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体 4 不能用其他疾病解释时 5 排除放疗 化疗的并发症 PNS诊断标准1 肯定的PNS 1 典型的综合征 并且在诊断综合征5年内发现恶性肿瘤 2 非典型的综合征 治疗肿瘤后该神经系统综合征缓解或明显好转 对肿瘤的治疗中无免疫抑制治疗 且该综合征并非自发缓解 3 非典型综合征 伴肿瘤相关神经抗体 诊断该综合征5年内发现恶性肿瘤 4 神经系统综合征 典型或非典型 伴特征性肿瘤相关神经抗体 不伴恶性肿瘤 PNS诊断标准2 可能的PNS1 典型的神经系统