急性胰腺炎的诊治医学课件

急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 北大医院消化内科戴芸 AcutePancreatitis Definition 急性胰腺炎 AP 是多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 发病机制 胰蛋白酶原 糜蛋白酶 分解蛋白 血栓素A2 组织坏死溶血 循环障碍 弹性蛋白酶 分解弹力纤维 破坏血管 血管舒缓素 肠激酶 胰蛋白酶 糜蛋白酶原磷脂酶A2弹性蛋白酶原血管舒缓素原 缓激肽原 缓激肽 血管扩张 通透性增加 休克 胆液中的胆酸细菌毒素炎症渗出物钙离子组织液等 胰腺防御自身消化的机制 各种蛋白酶在进入十二指肠前均处于无活性的酶原状态 胰液中存在多种胰蛋白酶抑制物 1 抗胰蛋白酶 抗糜蛋白酶等 胰管内压高于胆管及十二指肠内压 胆汁和十二指肠液不会反流如胰腺 胰管的粘液 上皮细胞屏障抵御蛋白酶的消化 急性胰腺炎时 从胰腺吸收的多种消化酶和炎症介质 TNF IL 6 可迅速介导全身炎症反应综合征 最后导致多器官功能障碍 肠道粘膜屏障受损引起肠道细菌和 或毒素易位 bacterialand orendotoxintranslocation 是胰腺细菌感染的重要来源 急性胰腺炎发病机理示意图 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 全身炎症反应综合征 SIRS 机体在各种严重感染或非感染因素刺激下产生大量的炎症介质 最终导致机体对炎症过度反应和失控所引起的一种临床综合征 病因 感染 急性重症胰腺炎 严重烧伤 休克 严重创伤 大量输血和自身免疫性疾病炎症介质 细胞因子风暴 NF B TNF PAF IL 1 IL 6 IL28 PGE 激肽 Etiology 胰液引流不畅 胰腺高分泌 胆道系统疾病 壶腹部出口梗阻 共同通道学说 结石 炎症水肿 蛔虫 十二指肠乳头旁病变 憩室 溃疡 胆囊疾病反射性引起oddi括约肌痉挛 胆系感染胆道系统疾病时造成含胆酸及细菌毒素的胆汁反流入胰管内 激活胰酶 产生急性胰腺炎 酒精 酒精诱发胰腺炎机制 梗阻和高分泌学说 胃泌素 胃酸 促胰液素 CCK十二指肠乳头水肿 Oddi括约肌痉挛胰管内蛋白沉淀物形成 Pathology 水肿型 interstitialpancreatitis 胰腺肿大 间质充血 水肿 炎症细胞浸润 可有少量腺泡坏死和散在点状脂肪坏死出血坏死型 necrotizingpancreatitis 胰腺肿大 新鲜出血 皂钙斑 脂肪坏死 脓肿和假性囊肿 轻型和重型 ClinicalCharacteristics severeAP具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE 评分 8 CT分级为D E级 mildAP无器官功能障碍或局部并发症 对补液治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE 评分 8 或CT分级为A B C级 分型 symptoms 腹痛 急性发作 持续性 上腹部 常向后背放射 恶心 呕吐发热 急性炎症 坏死胰腺组织继发感染 黄疸 胆源性胰腺炎全身并发症 心动过速 低血压 休克 少尿 耳鸣 复视 谵妄 昏迷等 胰源性脑病 Signs 重症腹膜刺激征腹水 移动性浊音阳性Grey Tuener征 Cullen征肠鸣音减弱或消失腹部包块 液体积聚或假性囊肿 轻症上腹压痛无反跳痛及肌紧张 Cullen ssign GreyTurner ssign Complications 全身并发症急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭休克消化道出血败血症凝血功能障碍胰性脑病 局部急性液体积聚 早期 无囊壁包裹胰腺及胰周组织坏死 感染性坏死 无菌性坏死胰腺假性囊肿胰腺脓肿 病后4周或4周后多由局灶坏死液化继发感染而形成 LabTests 脂肪酶发病24 72小时 持续7 10天 常规WBC HCT CRP 淀粉酶血淀粉酶 6 12小时 持续3 5天尿淀粉酶 12 24小时 持续1 2周 生化检查血糖 转氨酶 胆红素 血脂 K 白蛋白 Ca LabTests ImagingStudies 胰腺形态改变 胰腺增大 胰管扩张患者肠道积气限制了对胰腺的观察有助于判断有无胆道疾病 腹水后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿 Abdominalultrasonography ImagingStudies 对于AP的诊断 鉴别诊断 判断严重程度具有重要价值增强CT诊断胰腺坏死 但肾功能不全者慎用 发病72hr后 后期识别假性囊肿和胰腺脓肿 AbdominalCTscanning ImagingStudies CT炎症程度的分级 BalthazarCT分级 轻症 A C级 重症 D E级 Diagnosis 急性 持续性腹痛血清淀粉酶活性增高 正常值上限3倍影像学提示胰腺有形态改变排除其他疾病 中国急性胰腺炎诊治指南 2004 严重程度的分型 MildAP 无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分 3APACHE 评分 8CT分级为A B C SevereAP 局部并发症器官衰竭Ranson评分 3APACHE 评分 8CT分级为D E 重症胰腺炎的评价标准 Ranson评分APACHE 评分Glasgow评分BalthazarCT分级 Ranson标准 入院即刻年龄 55岁白细胞 16000 109 L血糖 200mg dL 11 1mmol L LDH 350IU LAST 250IU L 入院48小时Hct降低 10 BUN增加 5mg dL 1 8mmol L 血钙4mEq L体液丢失 6L 诊断流程 消化性溃疡穿孔 胆石症和急性胆囊炎 高淀粉酶血症 Differentialdiagnosis 急性肠梗阻 其他 心绞痛或心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症等 肠系膜血管栓塞 急腹症 血淀粉酶升高 1 1 5倍 Treatment 支持补液控制症状 疼痛 恶心等 抑制胰腺分泌监护 及时识别和处理并发症营养支持感染的预防和治疗内镜外科 局部感染引流清除 补液 液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗在严密观察病情下 可注射盐酸哌替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 抑制胰酶活性加贝酯乌司他丁抑制胰腺分泌生长抑素抑酸剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 还可以预防应激性溃疡的发生 主张在重症急性胰腺炎时使用 监护 怀疑重症急性胰腺炎 应在重症监护病房接受治疗注意 低血压 少尿 血氧过低或血浓缩 HCT 50 生命体征和尿量动脉血气分析中心静脉压测量HCT 血糖和电解质全血细胞计数 凝血时间 总蛋白及白蛋白 尿素氮 肌酐 钙 镁 淀粉酶和脂肪酶测定 营养支持 轻症患者 短期禁食 不需营养支持重症患者先施行肠外营养 肠道功能恢复后早期考虑肠内营养SAP患者需要的热量并非越多越好 15 20Kcal Kg d 高脂血症患者减少脂类补充应注意补充谷氨酰胺制剂 基本原则 Normalintestinalvillus duringfedstate Deteriorationofgutintegrityfromgutdisuse Jofcriticalillness 2001 肠内营养时机的选择肠道功能恢复尽早 肠内营养 肠内营养时机的选择肠内营养位置的选择肠内营养剂型的选择肠内营养的监护 抗生素应用 轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用 胆源性急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 一线用药 甲硝唑 喹诺酮类 疗程7 14天 重症可选用亚氨培南 泰能 重型急性胰腺炎分期 急性反应期 2周左右 休克ARDS急性肾功能衰竭脑病全身感染期 2周 2月 全身感染 深部真菌感染或双重感染残余感染期 2 3月以后 全身营养不良 脓肿形成 消化道瘘 内镜 ERCP 怀疑或已经证实的ABP 符合重症指标 和 或有胆管炎 黄疸 胆总管扩张ABP最初判断是单纯型胰腺炎 在保守治疗中病情恶化的 ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST 手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑手术重症 在监护和强化保守治疗的基础上 经过72h 病情仍未稳定或进一步恶化假性囊肿直径超过6cm 且有压迫症状 需要引流者胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证 Prognosis 轻型 一周内恢复 不留后遗症 重型 病情重而凶险 预后差 存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全 少数演变为慢性胰腺炎 急性胰腺炎病死率 20年前 胰腺炎平均病死率 10 15 重症胰腺炎病死率 15 90 目前 胰腺炎平均病死率 4 7 重症胰腺炎病死率 20 50 临床对病情严重度的判断和及时的重症监护治疗和专科急救 是近20年病死率降低的主要原因 JClinGastroenterol 2002 病例 男性 28岁 突发上腹痛伴恶心 呕吐8h 于2005年4月24日12N入院 患者8h前饮酒后突发上腹部持续性刀割样疼痛 向后背放射 伴恶心 呕吐7 8次 胃内容物 呕吐后腹痛无缓解 无排便排气 无发热 急诊查血Amy 388IU l B超示 胰腺肿大 胰尾少量积液 肝胆脾肾未见明显异常 既往史 大量饮酒史6年 高血脂3年 病例 入院查体 T 38 5 BP 130 90mmHg P 92次 分 R 34次 分 呼吸急促 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心律齐 腹部平坦 上腹部明显压痛 有轻微反跳痛 无肌紧张 Murphy征 肝脾不大 移动性浊音 肠鸣音2 3次 分 辅助检查 入院即刻 Ca 1 9mmol l Glu 12 85mmol l LDH 336IU l ALT 116IU l AST 21IU l SCr 149umol l Urea 4 8mmol l TG 16 35mmol l 血常规 WBC23 109 L HCT43 49 入院后情况 入院后患者渐感心悸 气促明显 呼吸35 40次 分 心率166次 分 BP 60 70 30 40mmHg 出现嗜睡 四肢湿冷 尿量减少 次日患者出现神志不清 入院后20小时无尿 发热39 腹部膨隆 左下腹皮肤变蓝 肠鸣音消失 血气分析 未吸氧 pH6 915 PCO2 18 2mmHg PO2 40 3mmHg BE 24 7mmol l AG 38 8mmol l SCr 350umol l Urea 11 11mmol l 病例特点 青年男性 以腹痛 恶心 呕吐急性起病既往体健 长期饮酒 发病前饱食 少量饮酒体检主要发现 呼吸急促 心率快 上腹部压痛及轻微反跳痛主要辅助检查 血Amy388IU L B超见胰腺肿大 胰尾少量积液迅速出现多器官功能衰竭 Ranson标准 患者入院初病情估计 入院即刻年龄 55岁白细胞 16000 109 L血糖 11 1mmol LLDH 350IU LAST 250IU L入院48小时Hct降低 10 BUN增加 1 8mmol L血钙4mEq L体液丢失 6L Ranson评分8分 治疗 患者入院后予禁食水 胃肠减压 补液 抑酸 抑制胰酶分泌 抗感染及对症治疗 并予多巴胺 654 2等血管活性药物及地塞米松治疗之后患者血压渐升 神志恢复 4月25日4Pm开始行持续床旁血滤治疗 15天后 患者日尿量达400ml并开始逐渐增多 至5月15日好转后停止CRRT 4月26日气管插管予机械通气 呼吸机辅助呼吸后症状改善 后随病情发展逐渐更改通气模式及参数 至5月11日脱机 入院后予患者静脉抗生素抗感染治疗 入院后禁食胃肠减压并给予胃肠外营养支持 腹痛渐缓解 血淀粉酶下降并自入院第5天起维持于正常范围内 于5月11日置入空肠营养管 予要素营养