症状护理血糖异常 内分泌科课件

症状护理 血糖异常 盐城市第三人民医院内分泌科王英杰 血糖 bloodglucose 血液中的葡萄糖称为血糖 体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标 正常情况下 血糖浓度是相对恒定的 正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3 9 6 1mmol L 葡萄糖氧化酶法 空腹血浆葡萄糖浓度高于7 0mmol L称为高血糖 低于3 9mmol L称为低血糖 学习要点 低血糖 高血糖 概述 评估及护理 案例分析 高血糖 各种原因造成的胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 使体内碳水化合物 脂肪 蛋白质代谢紊乱所导致的血糖升高均称为高血糖 注 高血糖不是一个疾病诊断标准 而是一项检测结果的判定 高血糖不等同糖尿病 高血糖病因 1 胰腺 细胞不能分泌足够的胰岛素 细胞分泌胰高血糖素过多 2 外周组织包括肝脏 肌肉和脂肪组织存在胰岛素抵抗 3 肠道吸收 肠道菌群和肠道影响血糖控制激素 导致其异常 4 肾脏过度地回吸收糖 5 神经系统对糖代谢的调节异常 高血糖危害 短时间 一次性的高血糖对人体无严重损害 在应激状态下或情绪激动 高度紧张时 可出现短暂的高血糖 一次进食大量的糖类 也可出现短暂高血糖 随后血糖水平逐渐恢复正常 长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变 导致急慢性并发症的发生 如失水 电解质紊乱 营养缺乏 抵抗力下降 肾功能受损 神经病变 眼底病变 心脑血管疾病 糖尿病足等 高血糖并发症 高血糖并发症 糖尿病急性并发症的护理 常见糖尿病急性并发症为糖尿病酮症酸中毒1 病情观察 1 观察患者神志及呼吸 2 遵医嘱及时监测血糖 血 尿 酮体 电解质 血气数值 3 观察生命体征及出入量情况 4 观察纠酮补液后的上述病情指标及化验值的变化 糖尿病急性并发症的护理 2 对症护理 1 将患者安置在安静环境 卧床休息 吸氧 2 严密观察血压 心率 呼吸 体温 神志 血糖 尿量 尿酮体 血气分析及电解质情况 3 保持患者呼吸道通畅 防止误吸 4 如有脱水现象及其他病情变化及时通知医师 5 详细记录出入量 6 根据患者自理能力遵医嘱给予生活护理 7 遵医嘱对患者进行纠酮补液治疗 在护理记录单上记录患者的护理问题 采取的措施及患者对治疗的反应 糖尿病慢性并发症的护理 1 病情观察 1 按时测量空腹 三餐后及夜间血糖 2 观察患者饮食 运动 睡眠 情绪等与血糖变化相关的因素 3 观察用药后的反应 某些口服降糖药物会引起不同程度的胃肠道反应 低血糖反应等 应注意观察并及时通知医生 糖尿病慢性并发症的护理 2 对症护理 1 执行糖尿病饮食治疗的要求 观察患者饮食情况 遇有食量不足或饭菜剩余应及时通知医生 2 当患者测量血糖数值大于16 7mmol L时遵医嘱进行酮体测定 3 根据胰岛素剂型要求进行餐前15分钟 餐时及睡前的胰岛素注射 注射前查看皮肤情况 避免在硬结上注射 4 遵医嘱按时服用降糖药物并观察用药后反应 5 根据患者自理能力指导或协助完成并发症相关检查及标本的留取 用药护理 1 糖尿病酮症酸中毒用药原则 1 补液 立即补充生理盐水 先快后慢 当血糖下降到13 9mmol L时改用5 葡萄糖加胰岛素继续输注 用时相应地调整胰岛素剂量 2 小剂量胰岛素 生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注 常用量为每小时4 6U 如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30 胰岛素剂量可加 3 补钾 患者常伴失钾 经补液已排尿时就应该开始静脉补钾 24小时补氯化钾总量6 10g 如患有肾功能不全 血钾过高 6 0mmol L 或无尿时暂缓补钾 4 补碱 当动脉PH 7 0时可用小剂量碳酸氢钠 补碱后监测动脉血气 治疗原则 1型糖尿病患者需要胰岛素治疗 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 应该贯穿于糖尿病治疗的始终随着病程的进展 控制高血糖的治疗强度也应随之加强 常需要多种治疗手段间的联合治疗 口服降糖药的作用及不良反应胰岛素的种类 常见药物名称 起效 高峰和持续时间 速效胰岛素 赖脯胰岛素 超短效 门冬胰岛素 短效胰岛素 普通胰岛素诺和灵R 优泌林R 中效胰岛素 长效胰岛素 健康教育 1 根据患者血糖高的原因进行相关饮食健康教育的指导 告知饮食控制与高血糖的关系 控制总热量 合理安排餐次的重要性2 指导患者正确的运动方法 强调运动安全3 指导患者根据不同的治疗阶段和控制目标监测血糖 4 针对患者出现的相关并发症进行健康教育指导 5 做到定期复查 高血糖评估内容 血糖数值 采集时间 高血糖伴随症 高血糖诱发因素 酮症酸中毒症状 用药情况 异常化验指标 评估表内容解析 血糖数值 空腹静脉血浆血糖为3 9 6 1mmol L 糖尿病的诊断标准为 空腹血浆葡糖水平 7 0mmol L 或任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 或OGTT试验中 服糖后2小时血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 空腹血浆葡萄糖水平 6 0且 7 0mmol L 为空腹血糖受损餐后2小时血糖或葡萄糖耐量实验2小时血浆葡萄糖水平 7 8mmol L且 11 0mmol L为糖耐量受损 末梢血高血糖常用于即可血糖状态的反映及调整用药量的依据 血糖高吗 采集时间 空腹血糖高常反映人体基础胰岛素分泌水平低 说明胰岛功能受到抑制 餐后2H血糖高反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平低 需要调整用药或饮食计划 正常人一天血糖含量的变化曲线 高血糖伴随症 伴烦渴 多饮 多食 多尿 体重减轻的 三多一少 症状 多为1型糖尿病或2型糖尿病血糖控制不好较长时间伴疲乏 虚弱无力 由于机体代谢失常 能量利用减少 失水和电解质失衡造成 高血糖的诱发因素 胰岛素剂量不足或中断引起血糖升高 各种感染 尤其是2型糖尿病伴急性严重感染 饮食失控精神因素应激 外伤 手术等 妊娠和分娩 药物 大量服用噻嗪类利尿剂等 酮症酸中毒的症状 当血酮 3mmo l或尿酮体阳性 血糖 13 9mmol L或已知为糖尿病患者 血清HCO 3 18mmol L和动脉血PH 7 35诊断为糖尿病酮症 患者可出现多尿 多饮 多食 体重减轻 呕吐 腹痛 脱水 虚弱无力 意识模糊 最终陷入昏迷 体格检查可发现有皮肤弹性差 心动过速 低血压 精神改变 患者呼气烂苹果味 呼吸可变快 变深以排出二氧化碳 患者如有头痛 头晕 继而出现烦躁等精神症状时 提示患者有严重的酸中毒 高血糖用药情况 口服降糖药物的服用方法不正确时会对药物的疗效有较大的影响 所以要评估患者服用的方法 还应注意是否同时服用中药 胰岛素注射是皮下注射 要评估患者的注射技术 异常化验指标 HbA1C 参考范围4 6 5 甘油三脂 参考范围0 45 1 7mmol L INS空腹 参考范围空腹2 6 24 9 IU ml 餐后值为空腹的5 10倍 C肽 参考范围空腹1 1 4 4ng ml 餐后值为空腹2 倍 酮体 参考范围尿酮阴性 血酮0 1722 1 0332mmol LpH PO290mmHg PCO227mmHg HCO3 9mmol L SaO299 高血糖案例分析一 患者 张某 女性 52岁 于3年前开始出现口干 多饮伴多食消瘦 体检时发现空腹血糖15mmon L未予重视 一年前开始出现四肢麻木 末梢空腹血糖波动在17 18mmon L 不规律服用阿卡波糖治疗 未监测血糖 未控制饮食习性 含糖饮料 患者于2011年9月20日下午淋雨后 开始出现打喷嚏 发热伴呕吐十余次 9月21日上午 逐渐出现 神志不清 有家人呼叫120至医院急诊就诊 查血糖31 69mmon L 尿酮 予静脉滴注胰岛素 急诊拟糖尿病酮症酸中毒收入内分泌科治疗 入院后诊断为2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 双肺肺炎 泌尿系感染 入院时急查血尿便 常规血气分析血液生化 心电图等 给予小剂量的胰岛素纠正脱水 纠正电解质紊乱及酸中毒 抗感染营养对症支持等治疗 护理评估 思维提示 血糖高 出现酮体 患者3年来高血糖未规律治疗 体内胰岛素分泌不足 住院前因淋雨出现发热 伴呕吐等应激状态而至 胰岛素及拮抗激素如糖皮质激素 儿茶酚胺 高血糖素 胰高血糖素等分泌增加 拮抗或抑制了胰岛素的作用 导致血糖增高 由于糖代谢紊乱 动用脂肪作为能量 脂肪的分解大于合成 产生大量的酮体 当血酮已成强阳性时 可发生酮症酸中毒的治疗过程中 患者有可能发生低氧血症及肺水肿 如不及时纠正 可导致呼吸衰竭及心力衰竭 危及生命 护理措施 抢救配合 接到患者入院通知后 立刻安排抢救室或靠近护士站 便于护理的床位通知医生准备急救物品如吸氧 吸痰 血气分析 患者入院后予吸氧开放 静脉双通道 一条用于大量补液及抗生素 一条用于静滴小剂量胰岛素 其目的不仅是降低血糖 更重要的是逆转酮症 口服补液是抢救酮症酸中毒的有效措施 纠正患者脱水 当患者不能自行饮水时 应留置胃管 用于注入温开水 记录24小时出入量 做好各种血标本的采集 特别是血生化为治疗提供依据使用抗生素 根据医嘱使用抗生素 通过负压吸引为患者留取痰标本 药敏 为治疗提供依据 观察病情 密切观察患者的神志 生命体征变化以及血糖下降速度 结合患者的症状 体征及实验室检查结果的 了解患者的病情进展及有无并发症的出现 如休克严重感染心力衰竭 肾功能衰竭 肺水肿及昏迷等 高血糖案例分析二 患者 女性29岁因停经23周发现血糖升高七周入院 患者停经六周时明确妊娠 孕16周外院查空腹血糖7 0mmon L 次日行75克葡萄糖耐量试验检查 餐后两小时血糖12 65mmon L HbA1C 7 5 确诊为妊娠糖尿病 予饮食运动控制血糖未给予药物治疗 近一周空腹血糖波动于7 1 8 1mmon L餐后两小时血糖波动于6 8 12 1mmon L HbA1C 7 4 为进一步治疗收入内分泌科 入院后诊断为妊娠期糖尿病 予一级护理糖尿病饮食 2000Kcal 每天监测血糖 行血尿粪及生化常规 馒头餐试验 检测胰岛素c肽功能及血糖 观察胎儿的胎动期 胎心 护理评估 思维提示 1 患者血糖高 妊娠糖尿病诊断明确 最近饮食控制 但目前饮食治疗运动 治疗均不理想如不进行血糖控制 容易导致自然流产妊娠高血压综合症 感染 羊水过多 难产 早产 产后出血 宫内死胎 胎儿畸形 巨大儿和胎儿生长受限的问题 因此在下一步治疗护理中 患者血糖的调控最重要 而患者目前血压偏高 需继续观察了解原因 2 妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病胰岛素抵抗 高胰岛素血症可通过多方面在高血压疾病发生发展中发挥作用 而妊娠糖尿病和妊娠高血压病存在互动关系 如明确存在高血压病而不及时纠正会导致先兆子痫并发症的出现 如妊娠高血压综合性心脏病 增加母儿死亡率 3 患者存在焦虑沮丧 情绪不安的情绪来源于血糖控制不佳 需要注射胰岛素及对胎儿安危的担心 持续的负面情绪不利于母体健康 需对患者进行心理调节和心理治疗 护理措施 第一晚上相关检查准确 各个时间段的血标本及时送检 严格控制饮食 患者进食医院糖尿病饮食 准确注射胰岛素 7点法监测血糖 必要时加测餐后一小时及夜间血糖 避免低血糖发生 密切观察血压 心率影响的血压控制值为138 80mmHg 活动以散步为主 如有任何不适及时回病房休息 告知患者妊娠血糖升高的原因 帮助患者分析自身高血糖的相关因素 利于出院后血糖控制更好 第二天开始患者接受胰岛素治疗 门冬胰岛素早6u中4u晚6u皮下注射并进行动态血糖监测3天共855次 平均血糖7 5mmon L 血糖4 8mmon L 最高血糖11mmon L 高血糖发生频率高 主要在三餐后血糖发生 调整胰岛素剂量门冬胰岛素早8u中6u晚6u 继续完善相关检查 排除并发症 根据病情及时调整整治方案 继续关注胎儿的胎心及胎动 胎儿的评估 妊娠晚期胎儿监护的目的是避免胎死宫中 确认胎儿宫内情况 孕妇自愿18到20周常规超声检查不必要 核对孕龄 并排除胎儿致命性畸形 应定期复查B超 监测胎儿发育情况 及时发现羊水过多进行彩超检查 及时发现先天性心脏病还需进行 胎盘功能 测定胎心监护晚期动脉 血流测定及羊膜腔穿刺 了解胎肺成熟度 妊娠期糖尿病患者血糖控制目标 妊娠糖尿病的治疗首选膳食和运动治疗 有80 85 的妊娠糖尿病患者通过生活方式的调整 血糖就可以达到理想范围但如果治疗1 2周后 血糖仍未控制到理想 则需要药物的干预 空腹餐前或睡前血糖3 3 5 3mmon L餐后一小时 7 8mmon L餐后两小时 6 7mmon LHbA1C 6 最理想的目标小于5 5 低血糖 成年人 对非糖尿病患者 血糖浓度低于2 8mmol L称为低血糖 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平低于3 9mmol L就属低血糖范畴 低血糖的分类 严重低血糖 需要他人帮助常有意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 且有低血糖症状 无症状性低血糖 血糖 3 9mmol L但无低血糖症状 此外 部分患者出现低血糖症状 但没有检测血糖 称可疑症状性低血糖 也应该及时处理 低血糖病因 胰岛素过量反应性低血糖 少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟 可出现反应性低血糖 大多在餐后2 4h 尤其以单纯进食碳水化合物的时候比较明显 摄入不足 饥饿 重度营养不良消耗过多 剧烈运动 发热 腹泻肝病变 严重的肝病 肝糖储存不足及肝糖异生的酶系异常等 导致糖代谢障碍 低血糖临床表现 可表现为交感神经兴奋 如心悸 出汗 颤抖 无力 视力模糊 和中枢神经症状 如头晕 定力下降 昏迷 老年患者常可表现为行为异常或其他非典型症状 隐匿性 严重性 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 有些患者屡发低血糖后 可表现为无警觉性低血糖昏迷 患者无心慌 出汗 视物模糊 饥饿 无力等先兆 直接进入昏迷状态 持续时间 6小时且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害 甚至不可逆转 低血糖可造成意外事件的发生 如跌倒 摔伤 低血糖评估 血糖数值 发生时间 低血糖的诱因 伴随症状 低血糖发生时患者的生命体征也随之变化 评估内容解析 发生时间 餐前及餐后低血糖常见餐前药量较大需要调整治疗用量夜间低血糖常见降糖药用量大或白天运动量过大持续低血糖状态常见于胰岛细胞癌 低血糖的诱因 4 1 2 3 5 糖原分解与糖异生不足 降血糖激素分泌过多 消耗过多 剧烈运动 发热 腹泻 摄入不足 饥饿 重度营养不良 糖原合成或转换为非糖物质增多 伴随症状 自主神经症状 头慌 出汗 饥饿 无力 手抖 视力模糊中枢神经症状 头痛 头晕 定向力下降 吐词不清 神经失常 意识障碍 昏迷 病因治疗 1 老年患者血糖控制不宜太严 空腹血糖不超过7 8mmol L 140mg dl 餐后血糖不超过11 1mmol L 200mg dl 避免应用格列本脲 因其半衰期长 容易诱发低血糖 对老年糖尿病患者的胰岛素用量 应从小剂量开始 如无紧急情况 应缓慢调整计量 每4 5天调整一次 2 合并感染 厌食 呕吐 腹泻等 应积极治疗 3 医护人员应指导糖尿病患者定期监测血糖 4 如果血糖低于5 6mmol L 应摄入额外的碳水化合物后方可运动 运动时携带糖果及糖尿病卡 以便自救 健康教育 1 相关人员要掌握糖尿病的基本知识 提高对低血糖的认识 熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症状的方法 2 胰岛素注射时要剂量准确 严格按操作程序执行 病情较重 无法预料的患者餐前胰岛素用量时 可以先进餐 然后再注射胰岛素 以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖 3 服用降糖药与注射胰岛素患者应避免过量饮酒 4 驾驶前先测血糖 血糖低于5 6 6 7mmol L 应适当加餐后再驾驶5 患者应随身携带 糖尿病人求助卡 和高糖食品 不同食物引起血糖升高速度不同 葡萄糖 蜂蜜 白糖水 可乐 果汁 葡萄干 牛奶 冰激凌 巧克力巧克力不作为低血糖时急救首选食品 因为其中的脂肪会减缓葡萄糖的吸收而使血糖回升缓慢 案例分析 患者男性65岁 46年前出现多饮多尿 伴多食 消瘦 未予重视后 出现昏迷 送至当地医院就诊 当时查血糖 36 67mmon L 诊断为1型糖尿病 2010年8月于普通胰岛素8u6u8u 自诉一直规律使用胰岛素 偶伴手足麻木 9月7日体力劳动后出现疲倦 晚10时优泌乐2512u 8日凌晨出现神志不清 大汗淋漓 持续15分钟 当时家人测血糖3 6mmon L给予热糖水后 神志逐渐清醒 未进行进一步治疗 120送进医院急诊科 立即查血糖2 18mmon L 立即50 的糖水20m静脉推和5 糖水静脉滴 拟1型糖尿病 低血糖住院 入院后 诊断为低血糖昏迷 入院查血尿常规 心电图血气分析血生化 心肌酶谱等 与5 GS静滴纠正低血糖治疗 护理评估 身体评估 入院时神志清楚 T 36 6 脉搏72次 分 呼吸20次 分 血压150 70mmHg 一小时后复测血压 145 80mmHg 身高170cm 体重64Kg BMI22 15Kg m2 随机末梢血糖2 5mmon L 发育正常 营养中等 实验室检查血糖2 18m