急性心肌梗死再灌注如何保护左心功能

急性心肌梗死再灌注 如何保护左心功能 吉林大学第二医院心内科李淑梅教授 前言 急性心肌梗死 尤其合并泵功能衰竭患者的死亡率极高 是AMI导致患者死亡的因素之一 改善及保护心功能是降低死亡率 改善预后的关键 心功能保护整体策略 疾病及危险因素 减轻或消除营养及氧情况 能量 氧的供需平衡再灌注治疗 及早开闭塞相关血管 静脉溶栓 PCI机械辅助循环药物 ACEI 受体阻滞剂 腺苷 重组人脑钠素等 根本策略 再灌注 及早开通 罪犯血管 是心功能保护的关键 理想标准 简便 无时间延迟 有效 开通率高 持久 再闭塞率低 更高的要求 无再灌注损伤 心肌水平的完全灌注 再灌注策略 危险和获益 静脉溶栓直接PCI 时间时间 PCI是再灌注最有效手段 手术风险高 易出现无复流 单纯开通梗死相关血管可能不足以使患者度过急性期 再灌注治疗 再灌注治疗 无复流 机制内皮细胞缺血性损伤氧自由基介导的内皮损伤微栓塞作用 微血栓 脂质 碎片 组织因子及凝血作用组织间明显水肿微血管痉挛进行性毛细血管内白细胞和 或红细胞蓄积其他 再灌注治疗 无复流 治疗 排除冠脉夹层硝酸甘油 200 800 g 异搏定 100 200ug 总量1 0 1 5mg 腺苷 10 20ug 血小板IIb IIIa受体拮抗剂 尤其非ST抬高AMI 远端保护装置 再灌注治疗 再灌注心律失常 机制 钙超载 氧自由基 Na H 交换活性加强 心肌细胞内游离脂肪酸增加 血小板激活因子释放加强 冠脉内皮的受损 肾上腺素浓度升高等 治疗 利多卡因 胺碘酮 阿托品 电复律等 心功能保护 机械辅助循环 机械辅助循环意义 恢复心脏血液动力学逆转心肌细胞肥大恢复神经内分泌轴调节增加心肌收缩蛋白的表达减少心肌细胞凋亡和细胞张力 机械辅助循环 血液动力学监测主动脉内气囊反搏术心室辅助装置 血液动力学监测 Swan Ganz导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰 休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗 判断疗效监测血氧饱和度 Swan Ganz导管可测得的参数 右房压 RAP 右室压 RVP 肺动脉压 PAP 肺动脉嵌顿压 PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25 30mmHg发生肺淤血或肺水肿心排血量 CO 正常值 6 0 2 0L min 主动脉内球囊反搏理论 主动脉内球囊反搏泵是历史最久 已被广泛接受的左心室辅助装置 基本原理 通过股动脉在左锁骨下动脉以远1 2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊 主动脉瓣关闭后 球囊被触发膨胀 导致主动脉舒张压增高 使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加 在收缩期前球囊被抽瘪 使左室的后负荷降低 心脏做功降低 心肌耗氧量降低 球囊充气过程舒张期开始 球囊充气 动脉波形形成 V 型 大大增加冠脉灌注 球囊放气过程在收缩期之前 舒张期末端球囊放气 使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低 降低心脏后负荷 减轻心脏工作 降低心肌耗氧量 增加心脏输出 心排量 在使用IABP时的动脉压力波形的改变 DatascopeCorp 辅助之后的平均压 没有辅助的平均压 使用反搏泵的有利因素 收缩压降低左室舒张末压降低心肌耗氧量降低心输出量增加10 40 冠状动脉峰值血流速度增加 心室辅助装置 原理 使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外 经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法 分类 单独的左室辅助装置 LVAD 右心室辅助装置 RVAD 及同时做左右心室转流的双心室辅助装置 BIVAD 减少心脏负荷 替代心室做功保证体内重要生命器官血液供应的最有效措施 ThePowerSource 4kg便携适用于所有ImpellaPump系统容易操纵9个流速设定电池可持续60分钟 便携式控制台 推动平台技术 心室通气管 推动装置 微型马达 Exit Products 控制系统 系统包括 可移动控制台 电源 净化系统 辅助装置控制台操控心室辅助导管 使用心室辅助装置的有利因素 减轻左室的负荷 提高舒张压 增加冠状动脉血流 增加体循环和肺循环的血流量 保证重要脏器的血流供应 减少或停止使用升压和肌肉收缩的药物 逆转临终前心电图QRS波群的延长 维持心室静止或室颤时的血液循环 心功能保护 药物治疗 心功能保护的药物治疗 充分给氧血液动力学治疗 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药物 洋地黄 多巴胺和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 神经内分泌调节 ACEI 受体阻滞剂腺苷重组人脑钠素 心功能保护的药物治疗 腺苷 可扩张冠状动脉 降低交感神经张力 抑制炎性细胞浸润 减少氧自由基损伤 保护冠脉内皮细胞 从而发挥其保护心肌作用 保护心功能 急性心肌梗死腺苷研究试验 AMISTAD 和腺苷减少心脏并发症研究 ATTACC 证实腺苷可缩小最终梗死的面积 降低AMI患者再灌注治疗后的死亡和充血性心力衰竭的发生率 DNA基因重组技术 大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量 3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序 空间结构和生物活性 因此具有相同的作用机制 心功能保护的药物治疗 重组人脑钠素 资料来源 MichaelsADetal JCardFail 2002 8 4suppl1 059 n 10 选择性的扩张血管 时间 hr 与硝酸甘油比较 P 0 001 与硝酸甘油比较 P 0 05 脑钠素和硝酸甘油治疗急性失代偿性心衰疗效 血流动力学 时间 hr PP人群分析 2h 2h RAP 右房压力 PCWP 肺毛细血管楔压 SVR 体循环阻力 SVI 心博指数 CI 心脏指数资料来源 AbrahamWTetal JCardiacFail 1998 4 37 44 脑钠素和硝酸甘油治疗急性失代偿性心衰疗效 血流动力学 随机双盲对照试验研究 16例患者随机分组 连续静脉滴注4小时 应用于急性心衰 慢性心衰 心导管手术患者的辅助应用等 临床研究深入到了急性心肌梗死及舒张性心力衰竭 心功能保护的药物治疗 重组人脑钠素 心功能保护的药物治疗 重组人脑钠素 关于心导管手术的临床应用 静脉推注负荷剂量加上持续静脉滴注 使用后可以扩张冠脉15 提高冠脉血流量35 便于手术的顺利进行 同时保护心脏 预防心脏并发症 国外的使用方法有 1 经冠状动脉内90秒内推注1 5ug kg 后持续静脉滴注0 0025ug kg min连续7天 2 持续静脉滴注0 025ug kg min48小时 迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难 抢救心衰