全髋置换手术指征ppt课件

全髋关节置换术的手术指征 普陀人民医院骨科马志伟 全髋关节置换术的手术指征 全髋关节置换的优点 全髋关节置换术的手术指征 NIH 1994 THR适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的病人 对年轻病人并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式Charnley 1 适于老年病人的手术不一定适于年轻病人 2 双侧疾患与单侧疾患不同 3 治疗活动度良好与活动度差的髋关节炎不同 4 体力劳动者对髋关节的要求比坐位劳动者要高 全髋关节置换术的手术指征 单侧 年轻 AN者关节融合仍是首选位置适当病人生活常能自理近代采用内固定的关节融合无需石膏固定因此较易为大多数患者接受日后需要可再改行THA 全髋关节置换术的手术指征 年轻OA无严重疼痛和活动满意应考虑粗隆下内翻或外翻截骨术 Pauwels Wagner Bombelli GerundiniaandAronson 理由结果较好 发症少THA疼痛缓解显著 活动增加但有严重晚期并发症危险性ANF 年轻应考虑保头手术 减压 植骨或截骨 特别是受累区较小者理由延迟THA时间 等待关节进步 全髋关节置换术的手术指征 置换术前采用的准备治疗充分的保守治疗 减轻体重抗炎药物治疗适当限制活动使用手杖更换工种 全髋关节置换术的手术指征 经上述措施治疗后的手术指征明确指征 夜间痛 活动或负重时疼痛严重影响病人工作和生活服用止痛药物剂量增加考虑手术 服Nsad仍不能完成日常活动影响其生活质量重要指征 疼痛严重的双侧髋是THA重要指征至少一侧需行THA手术指征 是疼痛 而不是活动受限 跛行 下肢不等长或X线改变我们认识 不或轻微疼痛 仅关节活动受限不适于行全髋关节置换 全髋关节置换的禁忌症 危险性 THA死亡率 1 2 术前细致评估全身状况和衰弱程度心 肺 肝 生殖泌尿系或代谢性疾病高血压及血清电解质水平异常绝对禁忌症 髋关节或其它任何部位的活动性感染相对禁忌症 骨质快速破坏任何病变神经营养性关节炎外展肌力缺如或相对功能不足 全髋关节置换术的手术指征 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节具体疾病的手术问题 退变性关节炎 髋关节具体疾病的手术问题 退变性关节炎 原发或继发肥大性或骨关节炎 THA最常见的适应症是治疗中的革命性进展可继发于创伤或儿童时期的髋关节疾患65岁以上人群约70 有骨关节炎特点 1 临床 患肢稍短 常并髋屈曲 外旋和内收畸形外观短缩重 实际差1cm左右2 影像 除髋臼外上缘外 内下方显著增生股骨头外移 磨损重3 病理 滑膜增生 臼缘广泛骨赘 臼 头软骨面严重磨损 软骨下骨硬而厚和关节内游离体 髋关节具体疾病的手术问题 特点 4 术中 脱位困难 切骨赘 软骨下骨硬而厚 多磨锉达骨面出血 骨赘遮盖髋臼窝 妨碍内壁定位髋臼窝加深 容纳臼杯臼杯不能完全内置 外上方缺乏骨支撑避免用骨赘支撑臼边缘骨赘切除不足影响关节术后活动或导致脱位或假体碰撞 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 青年型类风湿性关节炎 Still氏病 牛皮癣性关节炎红斑狼疮特点 1 临床 全身疾病 原因不明40岁前隐性发病 女性好发 多发关节髋关节病属后期发病常双侧受累 髋多见屈曲挛缩畸形皮肤紧张 菲薄应用激素史或下在应用激素 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 2 影像早期 关节结构正常 骨质疏松中期 关节软骨破坏 间隙狭窄骨皮质变薄晚期 股骨头向上移位骨盆底变薄 向盆内突出 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 3 术前评估血沉 可反映病变活动活动期ESR 100mm h很少 30 40mm h血沉下降是重要手术时期 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 3 术前评估出现畸形 手术时间勿延长过久延迟过久 另一些关节继发改变造成严重固定畸形增加手术难度肌肉纤维化 韧带 关节囊退变 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 3 术前评估激素应用处理 长期应用可致肾上腺皮质萎缩和功能不全仃用激素 给ACTH数周围手术期可能还需激素治疗纠正贫血 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 3 术前评估麻醉困难 颈 上肢和颞颌关节活动受限鼻插管或弹性支气管镜THA术前检查 61 X线片有颈椎不稳表现 1 2无症状 Collins Barnes和FitzRandolph 建议 术前拍颈椎屈 伸位片排除颈椎半脱位 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 4 术中骨质严重疏松 髓腔扩大 易折髋臼内壁变薄 植骨臼底向盆内突出 防止穿破臼底滑膜充血 出血较多皮肤菲薄 防止皮肤撕裂畸形 股骨前弓 极重者需股骨截骨术 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点 4 术中髋 膝同时需置换 先做哪一个关节 髋显著僵硬 TKA技术极为困难膝严重屈曲挛缩 THA易脱位髋 膝受累程度相近 先行THA 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 预后THA大多数术后疼痛缓解 关节活动增加因患者相对活动较少 对THA无过高的要求透光带发生率较高 10Yr F U 髋臼为著但髋活动少 大部分仍保持良好功能存在问题 久病体弱长期依赖激素治疗更易发生感染 髋关节具体疾病的手术问题 强直性脊柱炎 髋关节具体疾病的手术问题 强直性脊柱炎 发病特点 1 发病率 占全人口0 01 2 发病年龄和性别10 30岁 F M10 1 3 有家族史和诱发因素 4 初发见于腰椎 骶髂 髋膝关节 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死病因 酗洒 服激素 6W 肾移植 减压病及其它多种疾病 镰状细胞病和Gaucher病 血管异常是潜在部分原因病因不明谓 特发性AN常为双髋受累 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死特点 期和 期 保头手术 缓解症状ANF常累及双侧 不主张髋关节融合股骨头表面置换 临时缓解症状 失败率高骨水泥固定THA 24 45岁效果不如老人 15年前手术 技术进步 目前有所改善非骨水泥固定 多孔表面 5 10Yr F U Piston Rev Rate 6 再脱位和感染 骨溶解 17 非骨水泥 现代骨水泥孰更好尚难确定 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼内陷 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼内陷原发 髋臼内陷症 Otto氏病 侵及双髋 女性多发疼痛 活动受限出现较早继发 臼杯假体内移 化脓性关节炎 髋臼中心脱位Paget氏病 RA 强柱和骨软化病 可双侧臼内陷特征 髋臼内陷超过髂坐骨线 Kohler氏线 畸形发展 大粗隆可抵骨盆侧方 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼内陷重建原则 1 髋旋转中心置于解剖位 恢复正常关节生物力学关系 2 用完整的髋臼缘支撑髋臼假体 3 髋臼内壁骨缺损应采用植骨修复 4 术中掌握好髋臼假体与髋臼残留缘的关系 髋中心置于内陷髋臼外下方 5 假体使用寿命与畸形矫正程度密切相关髋旋转中心矫正后与原始位差10mm 松动率高达50 髋旋转中心矫正后恢复到解剖位 松动率仅为8 BayleyandGates 髋臼内陷 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼内陷 术中注意事项 1 股骨内移 坐骨神经靠近髋关节应注意辨认和保护 2 为显露髋关节有可能需行粗隆截骨 3 髋关节脱位可有困难 切除髋臼后壁多余骨块有助于关节脱位 4 股骨头嵌于臼内 可截断股骨颈取出股骨头 或分块切割 5 髋臼内壁通常较薄 可部分呈膜状勿穿破 内侧壁不用髋臼锉磨锉 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼内陷重建方法 1 臼内侧壁植骨 特别是骨缺损较大时可用去软骨的股骨头片 自体髂骨 骨库骨 2 内壁用粗钢丝网加强 再将臼杯用骨水泥固定于正确位置 3 放置金属加强环 ARR 阻止臼杯内移 4 采用大直径臼杯 嵌在髋臼缘外 髋臼内陷 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术指征 1 年轻患者 骨盆截骨 Chiari Salter Steel 2 半 全脱位 无痛者 不宜做THA中年以后 髋疼痛可考虑THA 3 半脱位 发育不良行THA可有一定的困难高位全脱位手术技术更难 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术禁忌证 1 髋臼窝骨量不足 2 髋外展肌力不足 放弃手术 3 双侧脱位只做一侧 导致肢体不等长 4 高位脱位 如截骨还纳股骨头可抵消肢体延长 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术难点骨性畸形股骨头小而畸形 股骨颈细而短股骨显著前倾 大粗隆小 位置偏后股骨髓腔变窄小粗隆下2cm股骨髓腔平均仅为1 5cm Dunn 髓腔窄和股骨近1 3段前弓增加 扩髓困难术前研究骨盆正位和股骨上端A P位X线片决定固定臼杯的骨量和臼杯固定位置股骨上端畸形 扩髓 股骨截骨 假体的型号和形状是否合适 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术难点软组织畸形纵向肌 外展 内收 髂腰 腘绳和股直肌 短缩关节囊拉长而肥厚 增厚的下部与骨盆壁粘连 防碍股骨头回复到真臼内要松解软组织挛缩需行腱 筋膜 关节囊切断铺巾前 应行皮下股内收肌切断术 否则 不可能将股骨近端向下拉到真臼水平 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术难点假体选择浅髋臼 假体D40mm 头D22mm PE厚度Charnley告诫 臼杯缘突出骨外不应超过5mm髋臼内壁应保持完整大多数学者 应将髋臼假体置于真臼内理由 减小了关节的接触力能使肢体延长改善外展肌功能多数该处是骨质最好的部位Linde Jensen CDH129例 THA15Yr F U置于真臼或接近真臼 松动率为13 置于真臼顶上方时 松动率为42 髋关节具体疾病的手术问题 股骨颈骨折和不愈合 髋关节具体疾病的手术问题 新鲜股骨颈骨折年龄 65岁骨折明显移位全身条件好陈旧性股骨颈骨折并有疼痛手术技术问题 滑膜下组织反应性血管增生 出血多以前手术所致粘连原钉道骨硬化影响扩髓注意有封锁活动感染 股骨颈骨折和不愈合 髋关节具体疾病的手术问题 尽量保守或切开复位内固定THA 骨折愈合好 支撑髋臼假体伴有不能修复的股骨头或颈的骨折并有骨关节炎者THA作为首选治疗措施Karpos和ChristieCementlessTHABoneGraftF U68m 无X线松动征象 移植骨显示愈合 髋臼骨折 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼骨折 髋关节具体疾病的手术问题 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 手术指征 1 融合髋关节引起严重而持续的下腰痛 2 融合髋关节引起同侧膝关节痛 3 融合失败假关节形成出现较重疼痛 4 髋关节融合后 女 社会原因要求手术 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 术前分析 1 髋关节融合后 腰椎在坐位时需部分屈曲 腰痛明显加重 2 髋关节融合后 同侧膝运动受限 韧带松弛 易发生膝外翻畸形 3 腰腿痛能否在THA后缓解 4 髋关节融合位置不良 Fl 于30 Add 10 或不同程度的外展 年轻人 应行截骨术 5 髋关节融合后 对侧承受更大的机械应力 6 一侧THA 对侧融合Garvin 机械松动率比Prim THA者高 7 术前要充分权衡手术复杂性和高发的并发症 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 术前分析外展肌功能评估 1 Abd 检查 应触及该肌肉的主动收缩 2 区别Abd 和阔筋膜张肌 屈膝位检查 3 术中发现Abd 不足 可能需放弃手术 4 而大粗隆外观相对正常 预示Abd 功能可能尚好 5 髋周骨质因疾病或手术致畸变者 示Abd 可能不足 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 术中注意事项融合改THA应行粗隆截骨 手术安全易行不作粗隆截骨 1 股骨活动困难 影响髋关节充分显露易导致假体安放位置不当 2 股骨扩髓误差及骨折 3 外旋位固定的肢体 大粗隆后移挡住入路很难截断股骨颈 4 头 颈长度短 Sci 移位靠近髋关节疤痕组织影响易损伤Sci 松解N 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 术中注意事项 5 用截断锯股骨颈 以防劈裂 不用骨刀 6 注意保护髋臼外上缘骨质 7 注意软组织松解 Pso Caps 8 髋臼骨质较软 仔细修整并用髋臼锉定型修整后臼窝内满布骨小梁 适合骨水泥固定其松动率低 9 髓腔准备要顾及疾病或粗隆部截骨所致畸形 关节融合 髋关节具体疾病的手术问题 关节融合预后 1 术后扶双拐保护至少3m 再改扶手杖 2 术后加强Abd Fle 功能训练 3 一般Lle 恢复 90度 但可缓解腰部症状并可坐座 行走以及系鞋带 4 Kilgus 同侧膝关节疼痛缓解难以预料要看该关节有无其他病变行走功能通常能得到改善 5 Abd 功能不良者 步态可变得更差术前融合时不用拐杖或助行器术后需要借助于拐杖支持 6 多数人有不同程度的Abd 减弱和跛行训练后几年后可有所改善 髋关节具体疾病的手术问题 1 股骨头置换后疼痛 2 股骨近端截骨术 3 表面置换失败 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节结核 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节结核 髋关节结核静止期 1 THA获满意效果 少数报告 2 术后诊断 未用药 结核复发Hecht 3 TB60例F U8 13Yr 3