医学类偏瘫的康复训练中风的康复课件

循序渐进 中风的康复 概述与评定 定义 脑卒中 stroke 不是一种疾病名称 而是指发展迅速的 由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍 且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征 WHO 脑卒中分为缺血性卒中 包括血栓形成性脑梗死和栓塞性脑梗死 和出血性卒中 包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血 两大类 大脑中动脉栓塞 Emboluslodgedatbifurcation 脑梗死与脑出血的鉴别要点 流行病学 卒中 危害严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185 219 10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2 3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币 中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕 中国是老龄化最快的国家 目前中国60岁以上人口为1 3个亿 占人口的10 到2050年老年人口将达到4个亿 占人口的1 4 我国卒中病人的年轻化 根据BNC 北京神经病学术沙龙 脑血管病协作组 2003 卒中流行病学调查 我国十八个省市36家医院 64558例病人 45岁以下卒中发病率9 77 说明我国卒中的发病有年轻化的趋势 病因 很多 包括 脑梗死 血栓形成与栓塞 高血压 脑出血 血管畸形 脑肿瘤 外伤等等 危险因素 一类是生来就有的不可改变的因素 如年龄 性别 种族 家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等 一类是由人体内外环境影响并且可以调节控制的因素 如全身或某些脏器的疾病 像高血压 心脏病 糖尿病等 第三类是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素 如吸烟 饮酒及不合理饮食等 临床表现 根据损伤的部位不同 可有各种各样的表现 1 颈内动脉常见症状是对侧偏瘫 偏身感觉障碍 优势半球病变时可有失语 2 大脑中动脉可出现对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲 优势半球病变可有失语 3 大脑前动脉近端阻塞时可无症状 远端阻塞时 出现对侧下肢运动和感觉障碍 旁中央小叶受累时 排尿不易控制 4 大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍 优势半球病变时可有失语 失读 失认 失写等症状 5 椎一基底动脉常出现眩晕 眼震 复视 构音障碍 吞咽因难 共济失调 交叉瘫等症状 因此 脑卒中时可以出现感觉 运动功能障碍 言语 交流功能障碍 认知功能障碍 情感 心理功能障碍 吞咽功能障碍 交感 副交感神经功能障碍 性功能障碍等问题 成为疾病致残的最常见的原因 中风的结果 社会性障碍 障碍能力障碍 体验障碍功能形态障碍 疾病 血压管理 建议 1 改变不良生活方式2 积极控制高血压 在患者可耐受的情况下 最好能将血压降至 140mmHg 药物选择参照中国高血压防治指南3 降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时 一般为卒中后2 4周 开始 抗血小板治疗 1 单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg d 一次服用 2 也可使用小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 片剂或胶囊 2次 d 3 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷 75mg d 抗凝治疗 建议对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗 剂量为2 4mg d INR值控制在2 0 3 0之间 如果没有监测INR的条件 则不能使用华法令 只能选用阿司匹林等药物 血脂与血糖的管理 建议1 定期监测血糖 血脂 采用饮食控制及增加体育锻炼 必要时药物治疗 2 血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南 偏瘫并发症 挛缩 肌肉性 神经性异位骨化肩手综合征直立性低血压肩关节半脱位 位置性低血压 直立性低血压 PosturalHypotension 防治 a定时变换体位 b平卧时 头抬高于足30 50cm 随着病情稳定 逐步抬高上身 以15cm 30cm 45cm直至达到80cm 90cm 每曰3次 以患者能耐受为准 c适当主动或被动活动四肢 抑制过度的交感神经兴奋 有效改善血液循环 通过血管运动神经调节 增强反射敏感性 d睡眠时 上身略高于下身 使交感神经兴奋 有利肾素产生 并改善血循环及增强血管收缩 e作深呼吸运动 促进反射性血管收缩 但有颅压增高者禁用 f对健侧肢体 躯干 头部作阻力运动 增加心博出量 刺激循环反射 推动内脏及下肢血液回流 g按摩四肢 冷水摩擦皮肤 h下肢 腹部用弹性绷带 促使血液回流量增加 异位骨化 软组织中形成骨组织SCI发生率为16 58 发病机制不明 运动治疗与其发生无多大关系 因此休息并不能减少其发生 好发于髋关节 其次为膝 肩 肘关节及脊柱一般发生于伤后1 4个月 通常发生在损伤水平以下 局部多有炎症反应 伴全身低热 任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症 治疗 消炎止痛药 冷敷 手术摘除 骨化限制关节活动 易引起挛缩的部位 上肢 肩关节 内收 内旋位肘关节 屈曲位前臂 旋前位腕关节 屈曲位手指 屈曲位下肢 髋关节 屈曲 外旋位膝关节 屈曲位踝关节 跖屈 康复预防 制订完整的卫生宣教 咨询计划 开展健康教育 促使患者及其家人都能主动 积极地控制危险因素 改变不良生活方式 同时 针对病因治疗 预防脑卒中的发生 防止再发 一级预防 主要预防脑卒中的发病因素 可从危险因素抓起 防患于未然 使卒中不发生或少发生 脑卒中的危险因素很多 具体预防措施有 注意防治高血压 糖尿病 冠心病 合理应用抗高血压药物 合理安排饮食结构 限制烟酒入量 适量运动 保持身心健康 生活方式 所有患者应给予有关下列方面的适当建议 戒烟规律锻炼控制饮食 维持满意体重减少盐的摄入避免过度饮酒 二级预防 脑卒中发生后应早期诊断 积极治疗 尽早开始康复锻炼 防止功能障碍的发生 为避免肌肉萎缩 关节挛缩的发生 应在疾病早期进行关节的被动运动 减少残疾发生 三级预防 出现残疾后尽量减少残疾对个人 家庭及社会的影响 确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的 但是预防被极大地忽视了 尤其是发展中国家 所以我们需要 鼓励健康的生活方式 使用一级预防和二级预防中的有效药物 可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供 在发达国家这些药物也不能合理应用 遏制未经证实的 高花费的或错误的做法 因为这些做法消耗了有限的资源 通过公共词汇 核心教程 在线资料 远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者 世界卒中日宣言V Hakinski 鉴于威胁人类生命 健康和生活质量的卒中已肆虐全球 鉴于卒中的预防 治疗和康复现状亟待改进 鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫 因此 我们呼吁每年设立世界卒中日WorldStrokeDay 24 June 世界卒中日宣言V Hakinski 卒中单元 是指改善住院卒中患者医疗管理模式 提高疗效的系统 为卒中患者提供药物治疗 肢体康复 言语训练 心理康复和健康教育核心工作人员包括临床医生 专业护士 物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师和社会工作者可以有独立的病房和工作人员 或者只有独立的工作人员而无固定的病房 后者又称移动卒中单元 卒中单元起源于半个世纪前的欧洲 1950年北爱尔兰的报告了有组织的卒中服务模式 即在老年病房建立卒中康复组 20世纪70年代美国开始对卒中单元进行研究 于1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究 300例 证实了其短期疗效1985年出现了移动卒中单元 1990年对卒中单元进行了首次系统综述 并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上 随后由于循证医学的普及和推广 对卒中单元进行了多次分析和系统综述 奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位2000年出现延伸卒中单元的概念 即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗 形成了卒中患者管理的社会系统工程 偏瘫恢复的理论机制 根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后 都有恢复的潜能 即使损伤的神经元不能再生 但在特定的条件下会出现中枢的代偿 促进神经可塑性现象的发生 使偏瘫的恢复成为可能 自然恢复 高级中枢损伤后除了原发损伤外 血肿 水肿 血供障碍等可以加重原发性损害 经过人为干预血肿 水肿吸收 血供障碍改善 神经缺失症状缓解 低级代偿 高级中枢功能出现缺损后 最容易出现的代偿是低位中枢活动增强 首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动 高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后 下位中枢的活动释放出来 这种低位中枢控制的运动 并非真正的随意运动 是以一些固定的异常运动模式出现 以异常的姿势反射和痉挛为基础 高级功能重组 利用中枢神经细胞轴突的再生 树突的发芽以及突触阈值改变等机制 在中枢神经系统内 重新组织起一个功能细胞集团的网络系统 实现功能重组 在中枢神经系统中存在大量的突触 正常情况下只有部分突触是经常活动 处于阈值比较低容易被使用的活化状态 而相当一部分突触阈值很高 难以使用而呈休眠状态在一定的条件下 这部分突触被频繁使用 其阈值慢慢下降 从而渐渐处于可使用的活化状态 这些阈值降低后 突触不被使用 阈值会慢慢再次升高 逐渐变为休眠状态的突触 中枢性瘫痪的本质 周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程 常用徒手肌力检查法进行评定 中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程 Brunnstrom将肢体功能的恢复过程分为六个阶段 Bobath分为三个阶段 周围性瘫痪 量的变化 中枢性瘫痪 质的变化 联合反应 共同运动 痉挛 弛缓 共同运动达到高峰 部分分离运动 分离运动 精细运动 速度运动逐渐恢复 精细 协调运动接近正常 012345 正常 偏瘫常见的功能障碍 运动障碍感觉障碍语言障碍认知障碍 1 运动障碍特点 弛缓期 脑出血2 3周 脑梗死1周 痉挛期 3 6月 恢复期 6月以后 弛缓期功能特点 腱反射减弱或消失肌张力低下随意运动丧失 痉挛期功能特点 腱反射亢进肌张力增高出现异常的姿势反射 导致异常的运动模式 联合反应 恢复期功能特点 肌张力逐渐下降或恢复正常分离运动较为明显开始能控制技巧性运动 影响偏瘫患者的异常姿势反射 联合反应 非对称性紧张性颈反射 阳性支持反射 联合反应 Associatedreaction 一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现 脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻时 患侧的肢体肌张力增加或出现相应的动作 根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种 例 健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直 患侧肘关节可出现类似的动作 非对称性紧张性颈反射 是高位中枢控制的紧张性反射群被释放的结果 反应强度差异较大 痉挛较轻的患者难以观察到明显的异常运动 大都会产生肌肉张力的变化 阳性支持反射 是由于足底突然受到压迫刺激而引起的 伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌张力增高 存在阳性支持反射的患者 下肢伸肌表现出过度的痉挛反应 共同运动 Synergicmovement 一种肢体异常活动表现 当患者活动患侧上肢或下肢某一个关节时 相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动 并形成特有的活动模式 是由脊髓控制的原始运动 在瘫痪恢复的中期出现 是一种病态运动模式 在用力时共同运动表现特别明显 联合运动 和联合反应完全不同 联合反应是病理性的 联合运动可见于健康人 是两侧肢体完全相同的运动 通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现 例 打羽毛球 网球时非握拍手的运动 分离运动 偏瘫患者在恢复期肢体逐渐出现相对独立的运动模式 2 感觉障碍特点 主要表现为痛觉 温度觉 触觉 压觉 本体感觉和视觉障碍 3 语言障碍特点 失语症 运动性失语 感觉性失语 完全性失语 命名性失语 阅读障碍 书写障碍构音障碍 4 认知障碍特点 包括 定向 注意 记忆 思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍 中风患者的典型痉挛模式 肩关节后缩 内收 臂内旋 肘关节屈曲伴握拳 手掌向下 骨盆向后伴腿内旋 在弛缓期 在肌张力降低的过程中腿向外侧落下伴膝关节屈曲 髋 膝 踝关节变直 足僵硬向下并内翻 躯干外侧缩短 如图 抗痉挛模式 采用对抗模式 特别注意肩关节和髋关节的姿势 肩关节向前伴臂外旋 肘关节伸直 手掌向上 手指张开 大拇指离开食指 骨盆向前伴腿内旋 髋 膝 踝关节稍屈曲 躯干伸长 如图 影响恢复的因素 康复治疗的质量 卒中的程度 部位康复治疗的质量对能加重中风损害的并发症的预防与治疗中风后的第一周很重要 病人和家属的积极性 病人的积极性和亲朋的支持将决定恢复的程度 护理的质量和亲属的鼓励会让病人的情况出现很大差异 鼓励病人做ADL 可帮助病人更快 更好地恢复 病人的年龄 年轻的病人相对60岁以上的病人 心脏的 循环的 呼吸的 心理的和家庭的问题 恢复得更好 持续软瘫与治疗延误 对中风的恢复有消极影响 治疗原则 及早 强化和重复急性期先抢救生命 一旦病人情况稳定 必须开始积极的治疗 正确的床上体位 保持关节活动度 预防挛缩和压疮 早期的治疗目标 防止由于异常肌张力导致运动异常模式的发展 教病人不要用非患侧代偿的有害方式 痉挛 联合反应 患侧废用 治疗步骤 躯干上部与肩关节 躯干下部和髋关节的控制运动应最先建立 运动方式 被动 助力和主动运动 在空间放置和控制肢体 抗阻训练 训练顺序 滚 坐 站 行走 滚 俯卧 支撑 爬 站 行走 刺激病人最大限度地独立进行ADL 康复后期着重于手的控制运动 应用感觉提示 声音 触觉和视觉 言语输入以听觉提示帮助治疗 视觉输入 镜子 制定康复计划 设立目标 要在详尽的评定后确立现实的目标 根据发现的情况制定治疗计划 治疗必须专门设计 要考虑丧失的所有方面 而不仅是明显的运动和感觉丧失 康复评定 康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集 量化 分析并与正常标准进行比较的过程 评定方法 交谈 观察 检测 填表评定分期 初期评定 中期评定 末期评定 康复评定 正常运动是在平稳 协调 高效 安全 省力及随意的状态下完成的 有赖于正常的肌张力 正常的运动模式 正常的姿势反应和正常的感觉等 中风患者因中枢神经系统损伤而导致运动功能丧失 如不能进行科学有效的康复治疗 就会陷入恶性循环 早期全面评定 评定原则 脑卒中患者一旦诊断明确 在24小时之内 就应当进行康复评定 最多不超过3天 此后 每周评定1次 重复进行 早期康复评定 有助于发现临床诊断未明确的功能问题 也有利于判断预后却将来评价康复效果 有效的康复取决于对残疾的正确评价 要使用标准化的 统一的测量工具 脑卒中的评价量表非常多 医生和治疗师应使用同一种评价工具 以便于交流和比较治疗的有效性 在恢复期 对脑卒中患者要进行全面的评价 恰当地使用评价工具 脑卒中早期可使用简单的评价工具 评价与康复治疗同步进行 随时间延长 评价内容也要改变 如抑郁症是脑卒中重要的并发症 早期可不用评价 但恢复期就要全面评价 评定内容 躯体功能评定精神功能评定言语功能评定社会功能评定综合评定合并症的评定功能恢复的预测疗效评定结局评定 运动功能的评定感觉功能的评定平衡功能的评定ADL的评定反射的评定痉挛的评定 怎么样 我走路的姿势好看吧 运动功能评定 Brunnstrom评定量表Fugl Meyer评定量表 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 一级 上肢 弛缓 无随意运动 手 弛缓 无随意运动 下肢 弛缓 无随意运动 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 二级 上肢 开始出现共同运动或其成份 不一定引起关节运动 手 无主动手指屈曲 下肢 最小限度的随意运动 开始出现共同运动或其成份 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 三级 上肢 痉挛加剧 可随意引起共同运动 并有一定的关节运动 手 能全指屈曲 勾状抓握 但不能伸展 有时可由反射引起伸展 下肢 a 随意引起共同运动或其成份b 坐位或立位时 髋 膝 踝可屈曲 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 四级 上肢 痉挛开始减弱 出现一些脱离共同运动模式的运动 a 手能置于腰后部 b 上肢前屈90 肘伸展 c 屈肘90 前臂能旋前 旋后 手 能侧方抓握及拇指带动松开 手指能半随意的 小范围的伸展 下肢 开始脱离共同运动的运动 a 坐位 足跟触地 踝能背屈 b 坐位 足可向后滑动 使屈膝大于90 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 五级 上肢 痉挛减弱 基本脱离共同运动 出现分离运动 a 上肢外展90 肘伸展 前臂旋前 b 上肢前平举及上举过头 肘伸展 c 肘伸展位 前臂能旋前 旋后 手 a 用手掌抓握 能握圆柱状及球形物 但不熟练 能随意全指伸开 但范围大小不等 下肢 从共同运动到分离运动 a 立位 髋伸展位能屈膝 b 立位 膝伸直 足稍向前踏出 踝能背屈 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 六级 上肢 痉挛基本消失 协调运动正常或接近正常 手 a 能进行各种抓握 b 全范围的伸指 c 可进行单个指活动 但比健侧稍差 下肢 协调运动大致正常 a 立位髋能外展并超过骨盆上提的范围 b 坐位 髋可交替地内 外旋 并伴有足内 外翻 痉挛的Ashworth评定 0 无肌张力的增加 肌张力轻度增加 受累部分被动屈伸时在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 肌张力轻度增加 在ROM后50 范围内出现突然卡住 然后在ROM的后50 均呈现最小的阻力 肌张力较明显地增加 通过ROM的大部分时肌张力均较明显地增加 但受累部分仍能较易地被移动 肌张力严重增高 被动运动困难 僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动 感觉的评定 感觉分类1 浅感觉 包括痛 温 触压觉 是皮肤粘膜的感觉 2 深感觉 包括关节觉 震动觉 是肌腱 肌肉 骨膜和关节的感觉 3 复合觉 包括实体觉 两点辨别觉 定位觉 图形觉等 它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的 检查方法 浅感觉1 轻度触觉 闭眼 棉花轻刷皮肤 顺序为面部 颈部 上肢 躯干 下肢 2 痛觉 对痛觉减退的病人 从障碍部位 正常部位检查 对痛觉过敏的病人 则从正常 障碍部位检查 便于确定病变范围 3 温度觉 闭眼 两支试管 冷5 10 热40 45 交替随意地刺激皮肤 指出 冷 热 接触时间2 3s 深感觉 本体感觉 1 位置觉 闭眼 将某部位肢体移到一个固定位置 请病人说出这个位置或用另一部位模仿 2 运动觉 闭眼 将某部位肢体移到一个固定位置 请病人说出肢体运动方向 3 震动觉 闭眼 将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位 复合觉1 实体觉2 两点分辨觉 人体不同部位有不同的分辨力 舌部1mm 指端部位2 3mm 在手掌1 5 3mm 在背中心部位6 7mm 3 其他 大脑皮质感觉 如 重量识别 皮肤书写觉 及对某些质地的感觉 评分标准 0分 完全消失1 25分 减弱或过敏2 5分 正常左侧10个测定点 每个测两种感觉 因此一侧的最高分为2 5 10 触 2 5 10 触 50分 两侧合为100分 治疗前后对比即知感觉的变化 Fugl Meyer平衡功能评测表 测试评分标准1 无支撑坐位0分 不能保持坐位1分 能坐但少于5分钟2分 能坚持坐位5分钟2 健侧 展翅 反应0分 肩部无外展肘关节无伸展1分 反应减弱2分 正常反应3 患侧 展翅 反应评分同第2项4 支撑站位0分 不能站立1分 他人最大支撑时可站立2分 一个人稍给支撑时能站立1分钟 测试评分标准5 无支撑站位0分 不能站立1分 不能站立1分钟或身体摇晃2分 可以不扶持站立1分钟以上6 健侧站立0分 不能维持1 2秒1分 平衡站稳达4 9秒2分 平衡站立超过10秒7 患侧站立评分同第6项注 最大平衡积分14分 平衡功能障碍严重程度分级 级别特征5能单腿站立4能单腿跪立3双腿前后分开站立时 身体重心能够从后向前移2 能双足站立2 能双膝跪立2 能保持膝手位1能在伸直下肢时保持坐位 长坐位 0伸直下肢时不能坐 长坐位 协调功能评定 协调功能是指产生平滑 准确 有控制的运动能力 它要求有适当的速度 距离 方向 节奏和肌力 协调性功能评定协调性 不能 不准确 慢 正常 步态功能评定 偏瘫的异常步态包括 足跖屈内翻步态 膝反张步态 划圈步态 步行周期 一 支撑期1 步行周期足跟着地2 全足底着地3 重心转移到同侧4 足跟离地5 膝关节屈曲增大6 足尖离地 二 摆动期1 足上提2 膝关节最大屈曲3 髋关节最大屈曲4 足跟着地 日常生活活动能力的评定 Barthel指数 ADL水平评定 项目分类和评分评定日期大便0 失禁 5 偶尔 10 能控制小便0 失禁 5 偶尔 10 能控制修饰0 需要帮助 5 独立如厕0 依赖 5 部分帮助 10 自理吃饭0 依赖 5 部分帮助 10 自理转移0 依赖 5 需二人帮助 能坐 10 需一人帮助或指导 15 自理步行0 不能 5 在轮椅上独立行动 10 需一人帮助步行 15 独立步行 项目分类和评分评定日期穿衣0 不能 5 需要帮助 10 自理上楼梯0 不能 5 需要帮助 10 自理洗澡0 依赖 5 自理总分评分结果 60分以上者生活基本自理 40 60分者生活需要很大帮助 20分以下者生活完全需要帮助 Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大 昏迷和脑损伤严重程度的评定严重认知障碍的评定 简明精神状态检查表 MMSE 总分标准 文盲 17分小学 20分中学以上 24分 脑卒中病损的综合评定 知觉障碍的评定 失认症单侧忽略 右顶叶 丘脑 疾病失认 右顶叶 Gerstmann综合征 左顶叶后部和颞叶交界处 视觉失认 枕叶副纹区 失用症结构性失用 非优势侧顶枕交界处 运动性失用 同结构性 意念性失用 左顶叶后部 缘上回 胼胝体 意念运动性失用 缘上回运动区和运动前区 胼胝体 穿衣失用 右顶叶 平分直线试验删字试验画空心十字试验用火柴棒拼图试验逻辑活动试验摹仿运动按口头命令运动 失语症的检查包括口语表达听语理解阅读书写 构音障碍的评定包括反射呼吸唇颌软腭喉舌言语 社会生活能力的评定就业能力的评定生活质量的评定活动日常生活健康支持前景 QOL的定义 生命质量 QOL 亦称生活质量或生存质量 至今尚无一个能被广泛接受的明确定义 Walker认为 生命质量是一个包括生理及心理特征及其受限程度的广泛概念 它描述个人执行功能并从中获得满足的能力Levi认为 生命质量是对个人或群体所感受到的身体 心理 社会各方面良好的适应状态的一种综合测量 是病人对生活环境的满意程度和对生活的全面评价 包括认知 情感 行为方面 而测得到的结果是用幸福感 满意感或满足感来表示的 WHO将生命质量定义为 不同的文化和价值体系中的个体对与他们生活目标 期望 标准 以及所关心事情的有关生活状态的体验 包括个体生理 心理 社会功能及物质状态 个方面 目前比较一致的看法是 生命质量是对由个人或群体所感受到躯体 心理 社会各方面良好适应状态的一个综合测量 它是一种多维结构 构成主要有三个方面 躯体健康 包括患病情况 慢性症状及自我评价的健康 社会健康 涉及到社会网络的大小 社会交往的频率 社会参与的程度等 心理健康 其相对要复杂些 包括焦虑 抑郁 认知 幸福感 满意度内容 其中在癌症医疗和研究中 生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的 经济的 社会的 心理的以及情绪的各个方面与疾病或治疗相关症状控制的满意程度 QOL的特征 1 QOL是一个综合指标 包含了多方面的内容 即是一个多维资料 2 QOL多采用功能或行为术语来说明 即应着重于具有某种状态的人其行为能力如何 而不是临床诊断和实验室检查结果 3 在评价者方面 更多地采用自我评价 即由自己对自己的生命质量作出评价 这也强调了尊重被测试者心理反应 不忽视社会环境对其影响 4 反映QOL的指标常是主观指标 在评价QOL时 没有一个通用的客观的参考标准 同时受个体经济文化背景和价值观念的强烈影响 5 QOL具有时变性 即随时间的变化而变化 用于QOL评价的几种主要量表 QOL的测定通过各种量表进行 迄今为止 投入使用的量表达数百种之多 Hollen等根据QOL量表关注点的不同 将量表分为 类 一般健康量表 其关注点为所有人群 疾病专门化量表 如专门针对肿瘤患者或糖尿病患者的调查量表 部门专门化量表 如专用于肺癌或乳腺癌等病种的量表 治疗量表 即用于评价不同治疗方案的量表 量表的制作非常复杂 一般是由专门人士完成 其制作过程在此不再赘述 据MEDLINE光盘检索结果显示 在1987 1991年中应用较多的量表包括疾病影响调查量表 SicknessImpactProfile SIP 行为状态量表 KarnofskyPerformanceStatus KPS 和癌症患者生活功能指标量表 FunctionalLivingIndex Cancer FLIC 等 而在1995 1998年中使用较多的量表是EORTC 30和SF 36等量表 下面仅对KPS量表 FLIC量表 及SF 36量表进行简介 KPS量表 1949年Karnofsky等首次对癌症患者进行身体机能测量 评价其化疗前后的QOL变化及疗效 KPS量表可用作QOL评定的总指标 但因其没有把握QOL的整个要领范围 只能作为QOL评定的基础 不能算作真正的QOL研究 该量表和简化的Zubrod量表曾被广泛地用于应试病人的分层分析 FLIC量表 1984年Schipper等建立患者自我评定的癌症患者生活功能指标量表 包括22个项目 可用于所有癌症患者QOL的评价 也可作为鉴定特异性功能障碍的筛选工具 SF 36量表 是在MOS MedicalOutcomesStudy 的基础上 由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查量表 它包括11项共36个问题 分为8个维度 分别是生理功能 PF 生理职能 RP 身体疼痛 BP 总体健康 GH 活力 VT 社会功能 SF 情感职能 RE 精神健康 MH 可用于人群健康状况监测 疗效评价及慢性病人的健康监测等 其应用领域相当广泛 MOSSF 36量表该量表是美国医学结局研究 MedicalOutcomesStudy MOS 组开发的一个普适性测定量表 该工作开始于80年代初期 形成了不同条目不同语言背景的多种版本 1990 1992年 含有36个条目的健康调查问卷简化版SF 36的不同语种版本相继问世 其中用得较多的是英国发展版和美国标准版 均包含躯体功能 躯体角色 role physical 肌体疼痛 总的健康状况 活力 vitality 社会功能 情绪角色 role emotional 和心理卫生8个领域 其各领域的计分方法见表2 表2MOSSF 36 英国发展版 各领域及计分 粗分 方法 领域条目数得分范围计分方法躯体功能PF PhysicalFunction 1010 303a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h 3I 3j躯体角色RP RolePhysical 44 84a 4b 4c 4d肌体疼痛BP BodilyPain 22 127 8总健康GH GeneralHealth 55 251 11a 11b 11c 11d生命力VT Vitality 44 249a 9e 9g 9I社会功能SF SocialFunction 22 106 10情感角色RE RoleEmotional 33 65a 5b 5c心理健康MH MentalHealth 55 309b 9c 9d 9f 9h 条目2为自我报告的健康变化 不参与量表得分的计算 肩关节半脱位的评定 检查方法