神经外科急诊急救课件

哈医大附属四院神经外科刘晓谦教授 神经外科急诊急救 神经外科急诊急救范围 各种类型颅脑损伤脊髓损伤出血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑出血大于 毫升脑动静脉畸形 AVM 缺血性脑血管病 急性期溶栓 小时内 急性梗阻性脑积水 一 颅脑损伤 颅脑损伤是常见的神经外科急症 常见 交通事故 生产事故 自然灾害 战争等 我科进行750余例手术其中1 5是外伤 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 头皮撕脱伤 颅底骨折 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 硬膜外血肿epiduralhematoma 硬膜外血肿epiduralhematoma 硬膜外血肿钻孔引流术后 硬膜下血肿subduralhematoma 颅脑损伤的处理着重于脑疝的预防和早期发现 特别是颅内血肿的早期发现和处理 以争取良好的疗效 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外 主要是对已产生的昏迷 高热等疾病的护理和对症治疗 预防并发症 以避免对脑组织的进一步损害 颅脑损伤的诊断程序 病史伤情轻重闭合性或开放性根据体征和CT确立诊断 病情观察 1 意识 2 瞳孔 3 神经系体征 5 其它 4 生命体征 昏迷评分 GCS 根据 睁眼 语言 肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分 8分以下昏迷 最低3分 特殊监测 1 CT检查 2 颅内压监测 3 脑诱发电位 脑损伤分级 按伤情轻重分级按Glasgow GCS 昏迷评分法按GCS 伤后昏迷时间 颅脑损伤现场急救 中国有 抢救一条龙 的说法和做法而龙头就是第一现场 对伤者的全身有个判断 查看伤者意识清楚不清楚 会不会说话 查看伤者的血压 脉搏和呼吸 判断有无休克 呼吸困难等 检查胳膊 腿 胸 腹部等 正确搬动病人 要保证伤者的呼吸道通畅 呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道环甲膜穿刺或气管切开 治疗脑水肿 预防脑疝甘露醇 速尿 清蛋白 甘油激素 包括地塞米松 ACTH过度换气 转运的医院需掌握两个原则就近 抓紧时间 抢救脑外伤 时间就是生命医院应有急诊CT和神经外科绿色通道 颅脑损伤处理原则 轻型留急诊室观察 意识 瞳孔等 24h颅骨X线片和头CT对症处理 中型留观或住院观察48 72h颅骨X线片和头CT对症处理复查CT 做好手术准备 重型住院ICU观察 监测 复查CT积极对症处理高颅压 癫痫等注意昏迷的护理和治疗 保证呼吸道通畅及时手术 手术治疗开放性脑损伤尽早进行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 闭合性脑损伤针对颅内血肿和重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 手术方式开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术 对症治疗与并发症处理 高热 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 尿崩 消化道出血 急性神经源性肺水肿 欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南 入院前和入院时处理 记录 恢复和稳定有效的通气和循环 转院前 必要时气管插管 机械辅助呼吸 高流量吸氧预防低氧血症 维持血压 受伤时间 原因和性质 神经系统状况 其它伤初步检查 可酌情作头颅 颈椎 骨盆和其它部位X线检查 有无胸腹伤 如有低血压应在转院前处理 神经外科处理 病人应转到CT24h开机 能作快速诊治的神经外科病房 1 对复苏和伤情再评估和处理 2 作排除胸腹部伤等的全面检查 3 尽快作头颅CT和定期复查头颅CT 4 颅内血肿手术 5 ICU监测 6 尽早建立营养支持 7 防止发热 高血糖及其他并发症 8 颅内压监测 积极处理颅内压增高 二 脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 称截瘫 而颈段脊髓损伤后 双上肢也有神经功能障碍 为四肢瘫痪 简称 四瘫 脊髓损伤分类脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤 脊髓损伤检查全身检查注意有无复合伤 勿因搬动病人加重损伤局部检查局部有压痛 肿胀 畸形及棘突分离神经系统检查辅助检查X线平片 CT MRI 脊髓损伤治疗1 搬运和转运 脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的 因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位 切忌扭曲 故搬运中要保持脊柱固定 使病人卧硬板床上 头颈部吊带牵引以策安全 脊髓损伤治疗2 一般处理 查明有无胸腹脏器损伤如果呼吸苦难 宜早气管切开 以便于减少无效腔和便于吸出气管分泌物有腹胀者留置胃管有尿潴留者放置导尿管辅助人工呼吸及给氧吸入 脊髓损伤治疗3 脊髓损伤的治疗原则 压迫脊髓的骨片 血肿 异物 弹片 一般应争取早期手术清除 开放性脊髓损伤 火器或白刃伤 应尽早进行手术清创 并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的情况下修补硬脊膜 对椎体移位的脊髓断裂伤 亦应进行椎体复位固定术 以便于将来的功能训练和减轻痛苦 三 脑血管病 概述 血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外 脑卒中 中风 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率 死亡率和致残率 颅内动脉 破裂闭塞 流行病学调查 中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719 10万发病率219 10万 年新发120 150万 死亡率116 10万 年死亡80 100万 近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语和痴呆 致残率高 基本要素血管壁 血流动力学 血液流变学三大因素 病理生理 脑血管病的基本病理生理改变 出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血 脑出血 原发于脑实质内非创伤性出血 形成颅内血肿 导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因 高血压动脉硬化少见病因 血管异常 肿瘤 血液病主要部位 基底节 内囊 脑干 小脑 脑叶内大脑中动脉分支 豆纹动脉与主干呈直角分出 承受压力较大供应深部脑组织的穿透支 临床特征 发病年龄 50 70岁 男 女性起病状态 激动或活动中发病既往史 多有高血压病史进展情况 迅速 数小时达高峰局灶症状 明显 偏瘫等 昏迷 颅高压症状突出 脑出血的治疗原则 就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿 降低颅内压手术治疗 一般治疗 控制高血压保持血压 180 100mmHg降压不可过速 过低密切观察血压的变化和调整头位 床头高度 过高抬高床头约30度 45度正常床头放下过低头位放低持续过低升压药 控制脑水肿 降低颅内压 20 甘露醇250m1 静脉滴注 30min 每日2 4次甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每日1 2次速尿20 40mg 静脉注射 每8 12小时白蛋白10 20g 静脉滴注 每日1次 手术治疗 1 小脑出血2 颅内压增高或脑疝早期征象3 脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位 1 10ml不手术2 10 30ml暂不手术 密切观察3 30ml手术治疗4 濒死状态抢救治疗 问题 止血药物的应用 非常规使用 对于全身其它部位的出血 特别是合并消化道出血时 应及时使用止血药物对于高血压性脑出血 神经内科不常规使用止血药物对于应用溶栓药物相关的脑出血 必须及时使用止血药物 蛛网膜下腔出血 临床分类 自发性SAH外伤性SAH 多伴发于颅脑外伤继发性SAH 脑实质出血破入主要病因 动脉瘤 占SAH的80 前循环多见80 90 先天性动脉瘤 90 动脉硬化性动脉瘤 7 感染性动脉瘤 1 动静脉畸形 AVM 次之 额顶区多见 临床特征 发病年龄 青壮年多见 35 65岁 发病情况 起病急骤 数分钟计 起病诱因 活动用力或激动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出 短暂意识障碍 一过性 临床表现 突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征 颈项强直 Kernig s征动眼神经麻痹 后交通动脉或小脑上动脉 眼底检查 玻璃体下出血腰穿C S F呈均匀血性 三管实验 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的危险性 SAH再次破裂 复发 3 4周内易复发 死亡率成倍增长脑血管痉挛 引起局灶性脑缺血 可在3天 1月许发生 与出血量相关脑积水 脑脊髓液吸收循环障碍 发生较晚 1 2周后出现 或与药物相关 如抗纤容类药物 实验室辅助检查 CT 早期有价值 24小时后开始转阴脑脊液检查 确定性诊断 但是有风险MRI 帮助发现AVM或伴发脑缺血DSA 检查病因的主要手段TCD 能作为检查血管痉挛手段 SAH治疗 治疗目标 避免SAH再出血防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择 安静 绝对卧床休息 避免激动抗纤溶药物的使用脑血管痉挛治疗病因治疗 DSA后手术或介入治疗 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影72小时左右择期血管造影3 4周后治疗手段发现病因 手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血 死亡率极高 约50 发现动脉瘤 动脉瘤术前CT 动脉瘤术前CTA 动脉瘤术前DSA 动脉瘤术后CT SAH预后 病因 出血部位 出血量有无再出血有无其它并发症颅内动脉瘤 首次病死率约30 存活者2 3要复发 复发死亡率上升AVM 急性期病死率约为10 复发 25 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作脑梗塞 死 脑血栓形成脑栓塞 短暂性脑缺血发作 TIA 好发中年以后 男 女 2 1短暂 局限性脑功能障碍突然发生 消失数分钟 数十分钟24小时缓解 不遗留症状和体征1 4 1 5病人发展为完全性脑卒中另外 可逆性缺血性脑损害 reversibleischemicneurologicdeficit RIND 短暂性脑缺血发作 TIA 主要病因 主动脉 脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制 微栓子学说 栓子进入血管引起小血管闭塞 小且易于溶解 可在眼底动脉发现栓子盗血现象 锁骨下动脉管腔狭窄闭塞 上肢动脉内压力 血液经对侧椎动脉 同侧椎动脉 同侧锁骨下动脉流向上肢其它病因 血压低 动脉痉挛 血粘度增加 血液高凝 动脉炎 颈椎病等 短暂性脑缺血发作 TIA 临床特征性表现 颈内动脉系统一侧视力丧失 单眼黑蒙 一侧肢体无力感觉障碍失语椎基动脉系统跌到发作 眩晕 复视 视野缺损交叉性运动 感觉障碍 临床考虑 完全性中风的前兆 意义重大检查并积极治疗 纠正 危险因素治疗以抗血小板聚集为主 或抗凝治疗阿斯匹林类药物低分子肝素 疗效不明确 外科干预处理外科手术治疗颈动脉病变 内膜剥离术 神经介入治疗颈动脉狭窄 扩张 支架术 搭桥术 短暂性脑缺血发作 TIA 患者 黄 男 73岁 因阵发性视物旋转1月入院 有高血压病史11年 脑血管DSA检查提示右侧椎动脉闭塞 左侧椎动脉狭窄 于左侧椎动脉狭窄处行AMG支架 4 14mm 置入术 造影显示狭窄解除 蒋 男 57岁 右侧肢体麻木 疼痛伴发作性头昏2年余 头颅MRI提示多发性腔隙性脑梗塞 DSA检查提示 右侧颈内动脉起始段 右侧椎动脉起始段 左侧椎动脉均狭窄 于3处狭窄分别置入SMART支架 造影显示狭窄消失 右侧颈内动脉 支架置入前后 右侧椎动脉 amg支架置入前后 左侧椎动脉 amg支架置入 梁 男 65岁 脑梗塞患者 行脑血管DSA检查显示左侧椎动脉狭窄达90 右颈内动脉局限性狭窄 于左椎动脉狭窄处行球囊扩张术 造影显示狭窄明显改善 动脉粥样硬化性脑血栓形成 发病率最高 约占全部中风的70 80 常见病因 动脉粥样硬化 伴有高血压 最多见脑动脉炎 梅毒 钩端螺旋体 次之结缔组织病 真性红细胞增多症少见发生在颅底动脉环 基底动脉 颈动脉分叉处 临床特征 发病年龄 多高龄 60岁以上 但是脑动脉炎则好发于任何年龄起病状态 多安静状态下或睡眠中发病进展情况 数小时 2 3日前驱症状 头昏 眩晕 肢麻或TIA的表现多数无意识障碍和颅内高压症状 临床表现 表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统一侧半球受累 对侧中枢性偏瘫 感觉障碍 失语 优势半球病变 椎 基动脉系统脑干 小脑受累 交叉性瘫痪 交叉性感觉障碍 颅神经麻痹 共济失调 颅内主要动脉的供血区域以及闭塞的表现 大脑中动脉对侧面部上肢瘫痪重大脑前动脉对侧下肢瘫痪重颈内动脉病侧眼动脉 上述两者大脑后动脉对侧同向偏盲基底动脉Top Locked insyndrome小脑后下动脉Wallenbergsyndrome 辅助检查 血液流变学 血小板聚集 血粘度增高脑脊液检查 大多正常脑血管功能检查 经颅多谱勒超声 TCD 脑循环动力学检查 CVA 脑血流和代谢检查 SPECT PET神经影像检查 CT MRI DSAMRI新技术 f MRI MRS DWI PWI 神经影像检查时间的重要性 发病在6小时内急诊MRI MRA 神经影像检查新技术的应用 超早期 3 6小时 评价缺血半暗区 弥散MRI DWI 灌注MRI PWI MRI T2 MRI DWI MRA 神经影像检查技术的意义 寻找脑血管异常的检查手段 1 颈动脉的超声波检查 寻找脑血管异常的检查手段 2 经颅多谱勒超声波检查 TCD 寻找脑血管异常的检查手段 3 血管造影技术 DSA CTA MRA 缺血性脑血管病治疗原则 提高缺血区血液灌注增加氧的供应和利用降低脑代谢防止并发症防治中风复发 病人一般情况的控制 血压控制急性脑梗塞病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高 而非高血压病 可严密观察而不必急于使用降压药WHO标准 220 120mmHg 200 100mmHg 避免过速 过低地降压 以免影响脑血流灌注血糖控制急性期避免应用高糖液体 无氧代谢产生乳酸 有糖尿病 应使用胰岛素对抗液体的糖份避免使用促进脑细胞代谢的药物 临床治疗 恢复脑血流 改善脑循环超早期溶栓治疗 rt PA UK r SK 早期抗凝 降纤治疗 肝素 低分子肝素 降纤酶 传统扩容稀释治疗 低分子右旋糖酐 神经保护治疗钙离子拮抗剂 自由基清除剂等脑水肿治疗 脱水药物的应用防治并发症 导致脑梗塞死亡的主要原因 预防中风再发 抗血小板聚集治疗 急性脑梗死的抢救 临床常用的治疗溶解血栓 溶栓治疗 降低纤维蛋白原 降纤酶治疗 抗血液凝固 肝素类药物治疗 活血化淤 中医中药治疗 最有效的方法是溶栓治疗 国内外公认的抢救治疗手段 溶栓治疗的利 弊 起病6小时 起病24小时 溶栓治疗 血管部分再通 血管主干闭塞 溶栓治疗的利 弊 颅内出血比例高静脉溶栓6 8 动脉溶栓9 12 机会难得必须在3或6小时内生理状态好疗效好的比例38 脑梗死 溶栓后颅内出血 溶栓治疗 非常规使用 药物选择 组织型纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶 UK 链激酶 SK 治疗途径 动脉溶栓 静脉溶栓选择标准 时间窗 挽救缺血半暗区 发病后3 6小时以内 CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症 急性脑梗塞溶栓治疗及影响因素1 三代溶栓药物 第一代 UK SK 为非选择性的溶栓药 很快耗竭纤维蛋白原 使纤溶酶很快升高 溶栓效果确切 但为全身抗凝 出血并发症多 且维持时间短 第二代 rt PA rcu PA 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物 APSAS 乙酰纤溶酶原 链激酶复合物 为选择性纤溶药物 使局部血溶中的纤溶酶原转化为纤溶酶 起到溶栓作用 安全 但价格昂贵 大剂量可产生全身性出血的可能 半衰期短 有一定的血管再闭塞率 第三代 正在开发之中 以提高选择性溶栓效果 延长半衰期 减少剂量为目的 这一类药物有嵌合性溶栓剂 将t PA scu PA二级进行基因工程杂交而得 单克隆抗体导向溶栓剂 从南美吸血蝠唾液中分离出的纤溶酶原激活物等 2 溶栓治疗途径 静脉给药 栓子局部药物浓度低 可引起全身出血性并发症 治疗中没有考虑病人的个体差异 溶栓可靠性差 选择性动脉内灌注溶栓药物 多采用股动脉插管 插入5F 8F导管注药 完全或部分再通仅需6 8小时 静脉溶栓平均24小时 超选择性溶栓治疗脑梗塞 采用共轴导管方法 直接导向 微导管直径3F以下 导管头端可以充分接近血栓形成部位 局部保持高浓度 疗效确实可靠 但国内外处初期临床应用阶段 3 溶栓并发症 出血 A 出血的主要危险因素是 a 溶栓开始时间 b 溶栓开始前BP 200 160mmHgc 头颅CT有明显的低密度改变 d 严重的神经功能缺损 B 出血的可能机制 a 继发纤溶亢进和凝血障碍 b 长期缺血的血管已经受损 通透性增高而血液渗出 C 血流再灌注后可能因反射机制而使再灌注压升高 再灌注损伤 再闭塞 发生率10 20 高空坠落伤 高空坠落伤 是指人们日常工作或生活中 从高处坠落 受到高速的冲击力 使人体组织和器官遭到一定程度破坏而引起的损伤 多见于建筑施工和电梯安装等高空作业 通常有多个系统或多个器官的损伤 严重者当场死亡 高空坠落伤者除有直接或间接受伤器官表现外 尚可有昏迷 呼吸窘迫 面色苍白和表情淡漠等症状 可导致胸 腹腔内脏组织器官发生广泛的损伤 从高处坠落后 机体受到机械力冲撞造成组织损伤 常见的有脊髓损伤 脑损伤 骨折与破裂挫伤 扭伤 关节脱位和内脏破裂等 常为两种以上的复合伤 相同高度 重力 在垂直接触机体表面时创伤最重 高空坠落时 足或臀部先着地 外力沿脊柱传导到颅脑而致伤 由高处仰面跌下时 背或腰部受冲击 可引起腰椎前纵韧带撕裂 椎体裂开或椎弓根骨折 易引起脊髓损伤 脑干损伤时常有较重的意识障碍 光反射消失等症状 也可有严重合并症的出现 判断伤情外伤史 患者有从高处坠落伤史 伤后出现不同程度的机体损伤 观察患者的四大生命体征 然后检查受伤部位和其他方面的变化 闭合伤较开放性损伤检查困难 但内脏器官的损伤往往是院外急救的特点 要注意患者的受伤部位 意识状态 面容表情 出血量的多少 做出正确的判断 多脏器损伤往往造成死亡 去除伤员身上的用具和口袋中的硬物 在搬运和转送过程中 颈部和躯干不能前屈或扭转 而应使脊柱伸直 绝对禁止一个抬肩一个抬腿的搬法 以免发生或加重截瘫 创伤局部妥善包扎 但对疑颅底骨折和脑脊液漏患者切忌作填塞 以免导致颅内感染 颌面部伤员首先应保持呼吸道畅通 撤除假牙 清除移位的组织碎片 血凝块 口腔分泌物等 同时松解伤员的颈 胸部钮扣 若舌已后坠或口腔内异物无法清除时 可用12号粗针穿刺环甲膜 维持呼吸 尽可能早作气管切开 急救方法 复合伤要求平仰卧位 保持呼吸道畅通 解开衣领扣 周围血管伤 压迫伤部以上动脉干至骨骼 直接在伤口上放置厚敷料 绷带加压包扎以不出血和不影响肢体血循环为宜 常有效 当上述方法无效时可慎用止血带 原则上尽量缩短使用时间 一般以不超过1小时为宜 做好标记 注明上止血带时间 有条件时迅速给予静脉补液 补充血容量 快速平稳地送医院救治 挤压伤与挤压综合征 定义 CrushInjury 广义 人体任何一个部位受到挤压 使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤 如胸腔受到挤压 产生肋骨骨折和肺挫伤 在产科 当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等 挤压综合征 CrushSyndrome 特定的含义 人体肌肉丰富的部位 如四肢 躯干 受重物长时间 1小时以上 压榨或挤压后所造成的损伤 通常受压肌肉组织大量变性 坏死 组织间隙渗出 水肿 临床表现为受压部位肿胀 感觉迟钝或缺失 运动障碍 以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿 如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭 则称为挤压综合征 CrushSyndrome 也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症 TraumaticRhabdomyolysis 挤压伤及挤压综合征的病理生理改变肌肉组织大量坏死有效血容量减少肾功能衰竭的发生 当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时 挤压伤也就演变为挤压综合征 挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化 临床表现和生化紊乱主要由水 电解质和酸碱平衡失调引起 病情轻者历时3 5日 病重者1 2周 3周以上仍不恢复者 后果严重 死亡率高达40 急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期 少尿或无尿期 多尿期和恢复期 近年来由于复苏技术的进步 不经过少尿期的患者增多 血常规 判断感染及失血状况 尿常规 尿肌红蛋白 尿比重 判断损伤程度及肾功能状况 定性及定量 作为诊断依据 连续监测判断肾功能状况 血气分析 判断酸碱平衡及肺功能 辅助检查 血肌酐 判断肾功能状况 血肌酸磷酸激酶 心电图 出 凝血机能 判断肌肉损伤程度 判断有无高 低血钾 监测预防DIC出现 X线摄片 判断有无骨折及软组织损伤状况 血电解质 判断电解质平衡状况 现场急救 美国旧金山市挤压伤现场急救方案 解救前常规医疗 监测处理循环控制器静脉输入生理盐水2升 然后以500ml h持续输入 有心脏或肾脏疾病的伤员限制输液 止痛建立心脏监测碳酸氢钠 1mEq 100mE