川崎病课件 孙裕平

皮肤黏膜淋巴结综合征MucocutaneousLymphNodeSyndrome 主讲 孙裕平 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 QingdaoWomenandChildrenHospital 为原因未明全身性血管炎综合征 主要影响中小动脉 1967年以前称婴儿结节性多动脉炎 1967年日本川崎 TomisakuKawasaki 报导 全世界均有发病 以亚裔儿童为多见 QingdaoWomenandChildrenHospital 日本小兒科教授川崎富作於1967年 QingdaoWomenandChildrenHospital QingdaoWomenandChildrenHospital 1976年我国首例川崎病报导 发病率逐年增多 呈散发或小流行 5岁以下占80 平均年龄1 5岁 男 女 1 5 1 20 发生冠状动脉损害 CAL 继发性心脏病居首位 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 QingdaoWomenandChildrenHospital 感染 易感人群 遗传学背景 异常免疫反应 全身性血管炎 冠状动脉损害 微生物超抗原 包括葡萄球菌肠毒素 链球菌红斑毒素 中毒性休克综合征毒素 1等 激活具有遗传易感性患儿的T细胞 引发异常免疫反应 导致免疫性损伤 发病机制 QingdaoWomenandChildrenHospital 超抗原 T淋巴细胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴细胞多克隆活化 凋亡 自身抗体 血管内皮细胞炎症因子 粘附分子 ICAM 1 ELAM 1 MHCII 血管壁损害 发病机制 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 病因和发病机制 2 诊断与鉴别诊断 5 QingdaoWomenandChildrenHospital 血管炎 累及小 中 大动脉 易累及冠状动脉 期 7周 数年 血管内膜增厚 出现瘢痕 阻塞的动脉可再通 期 4 7周 中动脉发生肉芽肿 冠脉部分或完全阻塞 期 2 4周 主要影响中动脉 弹力纤维及肌层断裂和坏死 血栓形成 发生动脉瘤 I期 1 2周 大 中 小血管炎和血管周围炎 白细胞浸润和水肿 以T淋巴细胞为主 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 QingdaoWomenandChildrenHospital QingdaoWomenandChildrenHospital 球结合膜炎 QingdaoWomenandChildrenHospital 草莓舌 口唇皲裂 QingdaoWomenandChildrenHospital 肢端硬性肿胀 QingdaoWomenandChildrenHospital 肢端膜状脱屑 颈淋巴结肿大 QingdaoWomenandChildrenHospital 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑 QingdaoWomenandChildrenHospital 心包炎 心肌炎 心内膜炎 心律失常 冠状动脉损害 冠脉狭窄或冠脉瘤 少数可有心肌梗死 心脏表现 QingdaoWomenandChildrenHospital 间质性肺炎无菌性脑膜炎消化道症状关节炎等 其他表现 QingdaoWomenandChildrenHospital 血常规 贫血 血小板升高 WBC升高伴核左移血细胞形态 空泡和毒性颗粒的中性粒细胞计数上升ESR增快 血液粘滞度增高 CRP阳性 低白蛋白血症 血纤维蛋白原增高 转氨酶升高 QingdaoWomenandChildrenHospital 血液检查 免疫学及细胞因子 IgG IgM等免疫球蛋白均可升高 总补体或C3正常或升高IL 6 TNFBNP 有心包积液者升高更明显 血肌钙蛋白敏感性及特异性较CK MB高 心电图 早期非特异性ST T变化 P R间期 Q T间期延长心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压心肌梗死 ST段明显抬高 T波倒置或异常Q波心律失常 室颤 急性期 可见心包积液 左室扩大 二间瓣 主动脉瓣或三间瓣返流冠状动脉病变 CAL 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤及冠状动脉狭窄 超声心动图 QingdaoWomenandChildrenHospital 正常心脏超声 显示左冠状动脉和主动脉 QingdaoWomenandChildrenHospital 右侧冠状动脉扩张 左侧冠状动脉扩张 QingdaoWomenandChildrenHospital 动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤 QingdaoWomenandChildrenHospital 其他检查 尿常规 蛋白尿 白细胞 胸片 肺纹理增粗 模糊或片状阴影 心影增大 冠状动脉造影 超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用 QingdaoWomenandChildrenHospital 冠状动脉造影箭头所指显示冠状动脉瘤 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 概述 1 病因和发病机制 2 临床表现及辅助检查 4 诊断与鉴别诊断 5 QingdaoWomenandChildrenHospital 诊断标准 发热5天以上 以下5项中的4项即可确诊 不足4项 而有冠状动脉损害者也可确诊 QingdaoWomenandChildrenHospital 如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者 亦可诊断典型KD 须强调任何KD诊断标准并非特异 一定要除外引起各项临床表现的其他疾病 还应注意 各项临床表现并非同时出现 应动态观察 以助诊断 不典型KD 概念 不典型川崎病则是指发热5d以上 其他主要临床表现仅符合3项或2项 但超声心动图证实有冠状动脉 简称冠脉 病变 上述的不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件 虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩大化 但也造成对部分不完全性川崎病的漏诊 因为在川崎病急性期 冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见 超过半数的川崎病患儿 整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图所显示的形态改变 此外川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征和特异性实验室检查项目 主要临床表现也不是在病程的同一时点呈现 因此不完全性川崎病的早期诊断颇为困难 不典型KD早期诊断 临床特点 1 不完全性川崎病在 6个月的婴儿更多见 少数小婴儿临床仅表现为发热 对于 6个月 发热持续7d以上 同时有系统组织炎症的实验室指标而不能用其他发热疾病解释时 应做超声心动图检查 2 主要临床表现的一些特点 颈淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿 球结膜充血时 出现虹膜周围环状无血管区 口腔黏膜可高度充血但罕见溃疡 不典型KD早期诊断 临床特点 3 接种卡介苗部位再现红斑硬结 4 急性期阴囊和 或 肛周皮肤潮红 脱皮 5 可有轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎 裂隙灯下可见前房漂浮细小絮状物 6 病程中出现不能用其他疾病解释的心脏杂音 心包积液或充血性心力衰竭 7 出现其他部位 非冠状动脉 中型动脉瘤 不典型KD早期诊断 实验室特点 1 C反应蛋白 CRP 显著增高 30mg L 2 血沉 ESR 显著增快 40mm h 3 发病7d后血小板计数显著增多超过450 109 L 此为川崎病的典型实验室特征 4 急性期白细胞计数增多 15 10 L 以成熟及未成熟的粒细胞为主 5 不明原因的贫血 不典型KD早期诊断 实验室特点 6 低白蛋白血症 3Og L 7 血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高 8 无菌性脓尿 尿WBC计数 10 高倍视野 不完全性川崎病的实验室检查特点与典型川崎病很相似 上述实验室检查指标虽然是非特异性的 但对确定和排除疑似患儿很有帮助 例如发病7d后 血小板计数和ESR CRP均正常的患儿 川崎病的可能性不大 不典型KD早期诊断 新近美国心脏病协会的专家提出一项新的指导性规则 用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病 患儿不明原因发热 5d 仅符合2或3条川崎病主要临床特征 应警惕不完全性川崎病可能 不典型KD早期诊断 首先观察CRP和ESR变化 如果CRP 30mg L ESR 40mm h 再加上3项以上的其他实验室指标 如上述 符合川崎病特点 即可拟诊不完全性川崎病 需做超声心动图检查 并给予 IG治疗 如果其他实验室指标 3项符合 首先行超声心动图检查 不典型KD早期诊断 如果实验室检查CRP 30mg L ESR 40mm h 应临床密切观察 每天检测CRP变化 如果退热后指趾端出现典型脱皮 临床即诊为不完全性川崎病 应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张 如果热退后无典型指趾端脱皮 则可排除川崎病 冠状动脉病变高危因素 1 1岁以内男孩2 发热持续2周以上或体温正常48小时后又发热3 心脏改变 奔马律 心律失常 心脏扩大或心电图异常 4 ESR增快 达100mm h 或持续增快达4周5 血细胞比容 l 血小板计数低于20 l 6 血清白蛋白3 明显升高 败血症 渗出性多型红斑 幼年类风湿性关节炎 全身型 猩红热 化脓性淋巴结炎 鉴别诊断 QingdaoWomenandChildrenHospital 提纲 临床表现及辅助检查 4 诊断与鉴别诊断 5 QingdaoWomenandChildrenHospital 大剂量丙种球蛋白静脉滴注 IVIG 1 2g kg 8 12hr注完 发病10天内使用 控制血管炎症 糖皮质激素不宜单独使用 对IVIG无效者可考虑加用 肠溶阿司匹林30 50mg kg d 热退后3天渐减为3 5mg kg d 持续6 8周冠状动脉损害者应延长治疗 QingdaoWomenandChildrenHospital KD的治疗 GCs 单用泼尼松组冠状动脉瘤发生率为65 单用阿司匹林为11 接受IVIG和阿司匹林基础上加用糖皮质激素治疗 可使发热时间缩短 冠状动脉瘤发生率降低 剂量 甲泼尼龙冲击量为20 30mg kg d 连用1 3d改为泼尼松2mg kg d CRP正常后减为1mg kg d 2周后减量停药 但仍缺乏大样本随机双盲研究 KD的治疗 GCs 目前一致的观点是一般不作为治疗KD的首选药物 适用于KD并严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者 KD的治疗 IVIG无反应型 在川崎病早期 给予IVIG治疗后36h发热不退 体温 38度 或退热2 7d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征 称之为IVIG无反应型 约10 的病例为此类型 IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素 KD的治疗 IVIG无反应型 1 追加IVIG1 2g kg 一次静脉滴注 2 如果发热仍不退 采用GCs治疗 常用甲泼尼龙冲击治疗 剂量20 30mg kg d 一次静脉滴注 连用1 3d 视退热情况而定 然后改为泼尼松2mg kg d 分次口服 复查血清CRP正常后 即减为1mg kg d 两周内逐渐减量至停药 或甲泼尼龙2mg kg d 分3次静注 热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服 逐渐减量停药 亦可直接口服泼尼松治疗 剂量1 2mg kg d 热退后逐渐减量 用药4 6周 GCs治疗可加重血液高凝状态 必须与阿司匹林合用 大剂量GCs冲击治疗时 建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测 如果已有冠脉瘤存在 建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗 抗血小板聚集双嘧哒莫 潘生丁