影像诊断学教学资料 纵隔肿瘤囊肿及肿瘤样病变影像诊断课件

纵隔肿瘤 囊肿及肿瘤样病变影像诊断 广医大附二院放射科唐志伟 纵膈分区法 纵膈前界为胸骨 后界为胸椎 上界为胸廓入口 下界为膈肌 纵膈九分区法 将胸骨角与第4胸椎下缘连一直线 再于下肺门水平连一直线 把纵膈分为上 中 下部前纵隔气管 心包前方至胸骨的间隙后纵膈气管 心包后方部分 包括食管及脊柱旁 中纵隔前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为 又称 内脏器官纵膈 纵膈分区法 影像诊断路径 纵隔肿块性病变影像诊断思路 定位诊断 定性诊断 定位诊断 纵隔肿瘤和肺内肿瘤区别 透视 转动 深呼吸 吞钡摄片 选择肿块凸入肺野最显著的位置位于胸腔最高或最低处的纵隔肿瘤肿块与纵隔胸膜之夹角一般均为锐角肿瘤切线位照片CT平扫 增强后处理重建MRI 定位诊断 纵隔肿瘤与肺部肿瘤的鉴别 边缘毛糙光滑呼吸动度 肿块与纵隔间有透亮带无肿块最大径在肺内在纵隔内与纵隔间夹角锐角钝角食管移位不明显明显 肺内肿瘤 纵隔肿瘤 纵隔肿瘤的定性诊断 1 肿瘤部位 前纵隔 胸骨后甲状腺肿 胸腺瘤 畸胎瘤中纵隔 淋巴瘤 支气管囊肿 心包囊肿 转移淋巴结 后纵隔 神经源性肿瘤 食管囊肿 纵隔肿瘤的定性诊断 纵隔肿瘤的定性诊断 2 肿瘤周围结构改变 良性 推 压 恶性 侵袭 血栓 癌栓 声带麻痹膈肌麻痹 心包转移 胸膜转移远处转移 纵隔肿瘤的定性诊断 压迫症状的出现对肿瘤的定位及定性亦有帮助 1 上腔静脉受压 2 肺静脉受压 3 心脏受压 4 动脉受压 5 气管受压 6 食管受压 7 神经受压 纵隔肿瘤的定性诊断 3 肿瘤组织特性性质CTMRT1MRT2实性30 50中等 稍高偏高囊性0 20低高脂肪 80 100高高 纵隔肿瘤的定性诊断 4 肿瘤形态和密度 分叶状 分界模糊 恶性类圆形 分界清 良性脂肪 钙化 畸胎瘤 脂肪瘤 各论 一 胸内甲状腺肿 包括两类 胸骨后甲状腺肿 多见 胸骨后甲状腺肿 颈部肿大甲状腺 向下通过胸廓入口 进入上纵隔 先天性迷走甲状腺肿 胸内甲状腺肿 病因 1 原发性 先天性迷走甲状腺 1 2 继发性 甲状腺肿 甲状腺囊肿甲状腺瘤 甲状腺癌 99 病理 多数是结节性甲状腺肿 其次为腺瘤 少数为腺癌 胸内甲状腺肿 临床表现 1 胸内甲状腺以40岁以上多见 女性多于男性 2 胸骨后甲状腺有颈部甲状腺肿大伴有甲状腺机能亢进等表现 3 胸内迷走甲状腺多无症状 也可有甲亢等表现 胸内甲状腺肿 X线表现 1 上纵隔增宽闭致密多向一侧 右侧多见 2 气管受压 移位和变形 与肿块推压气管一致 3 食道吞钡常示与气管一致的移位 4 主动脉弓可向左下方移位 5 透视可见肿块随吞咽动作轻度上下移位 胸内甲状腺肿 6 侧位上胸骨后方透亮影减低胸内甲状腺肿多位于前上纵隔气管前方 少位于气管后方 7 肿块内钙化 8 邻近骨质破坏提示为恶性 9 颈部甲状腺肿沿前胸壁下移并向上纵隔延伸 侧位照片有鉴别意义 胸内甲状腺肿 10 颈纵隔连续征 肿块上端宽大 上缘轮廓消失 外侧缘达锁骨水平轮廓消失 气管受压自颈根部开始 向下延续至上纵隔 胸内甲状腺肿 正位 侧位 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 CT表现 1 高密度肿块 前上纵隔 主动脉弓上区 2 边界 清楚 3 钙化 点状或不规则 良恶性有差别 4 囊变 局限性低密度 强化后易显示 5 强化特点 CT值明显升高 持续时间长 1 甲状腺血管丰富 2 甲状腺活力强 有吸碘功能 6 相邻管道移位 血管 气管 食管受压移位 胸内甲状腺肿 7 胸骨后甲状腺 与颈部甲状腺肿相连 且密度及强化程度一致 8 原发性迷走甲状腺 胸廓入口以下 未见颈部甲状腺 无固定发生部位 9 CT扫描范围与增强技巧 造影剂量 胸内甲状腺肿 良恶性鉴别 边界 钙化 周围组织侵犯 气管及脂肪间隙 纵隔淋巴结肿大 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 MRI表现1 前上纵隔胸骨后肿块 呈T1WI等信号 肌肉信号 T2WI高信号 较均匀 2 冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性 3 行Gd DATP增强检查 胸骨后肿块明显强化 4 病变如有钙化 显示不及CT明确 表现为无信号区 T1WI等信号 T2WI高信号 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 鉴别诊断胸腺瘤 畸胎类肿瘤前上纵隔偶为后上纵隔肿块与颈部甲状腺肿相连可与吞咽上下移动CT和MRI检查显示两者密度与信号一致 可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据 二 胸腺瘤 病理病理上可分为上皮样细胞型 淋巴细胞型 混合型和梭形细胞型 胸腺瘤有明显的恶性变倾向 临床分型与表现侵袭性与非侵袭性前纵隔最常见的肿瘤 临床上多见于40岁以上 可无症状 约15 的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状 胸腺囊肿与胸腺脂肪瘤 胸腺瘤 X线表现 1 纵隔向一侧增宽 形成圆形或椭圆形纵隔肿块 边缘清楚 2 纵隔肿块密度均匀 多位于前纵隔的中部 少数可达隔肌之上 3 侧位片示肿块主要位于胸骨角之后 胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤 CT表现 1 部位 胸骨后大血管前区 前中纵隔 2 密度 良性 多均匀 部分可囊变 少数可钙化恶性 可见坏死低密度区 少数可钙化 3 边界 良性 多清晰 光滑 周围脂肪间隙存在恶性 多不规则 模糊 周围脂肪间隙多消失 4 转移 胸骨 心包 胸膜 肺 5 强化 轻 中度不均匀强化 胸腺瘤 恶性胸腺瘤 恶性胸腺瘤 胸腺瘤 MRI表现 前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块 T1WI呈中等或略低信号 T2WI多为中等或略高信号 肿块内可有囊变 钙化灶则呈无信号 Gd DTPA增强检查 肿瘤明显强化 恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似 纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润 良性胸腺瘤 胸腺瘤 鉴别诊断胸骨后甲状腺肿 位于前上纵隔 与甲状腺有密切关系 多有钙化 畸胎瘤 肿块密度及信号不均匀 牙齿 骨骼 脂质成分并存 具有特殊的影像表现 胸腺脂肪瘤 密度不均匀 肿块中含有脂肪密度 CT值很低 磁共振呈高信号 作脂肪抑制扫描局部信号降低 胸腺囊肿 2 CT表现 1 部位 同胸腺瘤 2 边界光滑 锐利 体积较大 均匀水样密度 囊壁较簿 胸腺囊肿 三 畸胎类肿瘤 临床与病理1 原发性纵隔肿瘤第3位 发生与发展过程2 分类与病理 囊性 皮样囊肿 两胚层结构 单房 多房 实性 畸胎瘤 三胚层结构 有恶性变倾向 3 肿块体积短期增大的提示 畸胎类肿瘤 3 临床特点 1 多见于30岁以下 2 胸背痛 3 咳毛发样痰或豆腐渣样痰 畸胎类肿瘤 X线表现 位置 前中纵隔 主动脉弓与心脏交接处水平上下 向一侧纵隔突出 个别可向两侧突出 形态 呈圆形或类圆形 轮廓 清楚 光滑 密度 均匀或不均匀 囊性者密度低而均匀 钙化 斑点 弧形或不规则 畸胎类肿瘤 瘤中骨骼 牙齿或钙化为特异性X线征 肿瘤较大可明显向肺内突出 且可与支气管相通 易致误诊 畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎类肿瘤 CT表现1 部位 胸骨后大血管间区偏下 前中下纵隔 2 厚壁囊性肿块 边界光滑 与胸腺囊肿 心包囊肿 淋巴管囊肿区别 3 病灶内含脂肪及钙化 牙齿样密影 1 含脂肪成份是囊性畸胎瘤CT特点 少数可见脂肪 液体平面 2 钙化 斑块 片 状或弧线形 3 病灶内有骨或牙齿样密度对诊断有决定性意义 畸胎类肿瘤 4 肿块与心脏大血管接触面 MCI 的形态 凸出型 胸腺瘤灌铸型或平坦型 5 生长类型 横向生长较明显 6 肿块周围肺部改变 肺膨胀不全的条索状影或继发感染 7 强化 1 囊性呈环形强化 囊内无强化 2 实性畸胎瘤不规则不均匀强化 8 畸胎瘤破裂可出现肺实变 肺不张 胸腔积液和心包积液 畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎类肿瘤 MRI表现 1 易发生在前纵隔 偶见于纵隔其他部位 由于内含脂肪 钙化 囊性等多种成分而呈混杂信号 2 MRI对肿块内钙化显示不及CT 但易于显示肿块与相邻低信号血管结构的关系 畸胎瘤 畸胎类肿瘤 鉴别诊断需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤 淋巴瘤鉴别 前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿 高度提示囊性畸胎瘤 CT和MRI检查能确定肿瘤大小 位置及其与邻近血管结构的关系 四 淋巴瘤 临床与病理 病理分类 1 霍奇金淋巴瘤 占90 2 非霍奇金淋巴瘤临床表现 1 发热和浅表淋巴结肿大 2 纵隔脏器受压症状如呼吸困难 3 临床上表现有病程短 发展快和症状重 淋巴瘤 X线表现 1 纵隔向两侧增宽 2 肿瘤边缘清楚 呈波浪状或呈分叶状 3 肿瘤常致气管受压 变窄 4 侧位上 气管透过度下降 5 通常无钙化 但霍奇金淋巴瘤放射治疗后可出现钙化 淋巴瘤 恶性淋巴瘤 淋巴瘤 CT表现1 部位 下段气管支气管周围区及胸骨后大血管间区 血管前间隙最常见 2 纵隔及肺门广泛淋巴结肿大 且融合成块 3 肿大淋巴结可液化 坏死 呈低密度 CT值8 15Hu 4 压迫上腔静脉或支气管 膈神经 淋巴瘤 5 侵犯肺组织 1 直接侵犯 肺内肿块或片状密度增高影 2 通过支气管 血管 淋巴管 网条状改变 3 血行 肺内多发小结节6 侵犯胸膜 胸腔积液 7 强化 1 均匀一致强化 无液化坏死 2 环状强化或间隔状强化 多个液化坏死淋巴结融合 淋巴瘤 淋巴瘤 中纵隔恶性淋巴瘤 淋巴瘤 MRI表现 1 纵隔内多组淋巴结增大 以中纵隔淋巴结受累明显 2 增大的淋巴结常融合成较大肿块 边缘呈分叶状 3 呈T1WI低信号 T2WI高信号 4 Gd DTPA增强检查 肿瘤明显强化 淋巴瘤 淋巴瘤 鉴别诊断与纵隔淋巴结转移和结节病鉴别 融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤 恶性胸腺瘤等鉴别 五 神经源性肿瘤 临床与病理1 纵隔内常见肿瘤 2 包括 神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤及神经节母细胞瘤 3 神经节细胞瘤多见于青少年 神经母细胞瘤及神经节母细胞瘤多见于婴幼儿及儿童 神经源性肿瘤 X线表现 1 肿瘤呈圆形或椭圆形 边缘多光滑 整齐 有时可呈分叶状 常向一侧突出 多位于脊柱旁 2 侧位上 肿瘤位于后纵隔 常与脊柱发生重叠 3 肿瘤附近的骨改变 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 CT表现 1 肿瘤位于后纵隔椎旁 2 肿块多呈均一软组织密度肿块 边缘光滑 3 肿瘤内钙化少见 发生于成神经细胞瘤 神经节细胞瘤及成神经节细胞瘤 4 肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低 神经源性肿瘤 5 神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形 神经节性肿瘤呈纵行生长 而分叶者多见于恶性肿瘤 6 相邻椎间孔扩大 相邻骨质压迫性改变 7 胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一表现 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 MRI表现 1 后纵隔椎旁肿块 类圆 卵圆或分叶状 部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现 相邻椎体可有压迫性改变 椎间孔可扩大 2 肿块呈T1WI低信号和T2WI高信号 3 肿瘤内也可见无信号钙化灶 但显示效果不及CT 4 注射Gd DTPA后 肿瘤实体部分明显强化 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 鉴别诊断 需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝 主动脉瘤 胸椎肿瘤和脓肿 胸腔异位肾等鉴别 六 支气管囊肿 临床与病理病理特点 类圆形囊肿 囊壁厚薄不一 含正常支气管壁的各种组织成份 临床表现 1 多数无症状 2 囊壁较大时 可压迫气管食管 出现胸闷 呼吸困难 咳嗽等 支气管囊肿 X线表现 1 囊肿呈圆形或卵圆形肿块 多位于中纵隔的上 中部 好发于气管两旁或气管分叉处 2 密度均匀一致 边缘光滑 整齐 3 囊肿张力低 贴附于气管部分可变扁 张力高时 气管可受压 偶尔与气管相通 出现气液平面 4 透视下 随胸腔压力变化可变形 支气管囊肿 支气管囊肿 CT表现1 部位 多位于下段气管支气管周围区 气管右侧旁 2 形态 多类圆形 常与气管或大支气管相连3 密度 1 单纯桨液囊肿 均匀水样低密度 CT值0 20Hu 2 粘液性 含钙乳或出血 软组织密度 CT值 30 3 含大量钙或草酸盐结晶 致密影 CT值达100Hu 支气管囊肿 4 囊壁 多较薄 均匀且光滑5 穿破气管 支气管壁时 含气囊肿 气液平面 6 合并感染时 囊壁不规则增厚 边界不清7 强化 囊壁轻度强化 囊内容物无强化 支气管囊肿 支气管囊肿 七 脂肪瘤 临床与病理1 包括脂肪瘤和脂肪肉瘤2 多见于前纵隔下部和心隔角区 多见于老年人 多无临床症状 脂肪瘤 X线表现位置 多位于前 中纵隔的下部 即心隔角区 常向下贴于横隔上 形态 不规则 较少呈圆形或椭圆形 密度 与同等大小的其他肿瘤比较 相对较低 脂肪瘤 脂肪瘤 脂肪瘤 CT表现1 部位 多见于前纵隔心包脂肪垫区 2 脂肪瘤 边界较清 呈均匀脂肪样低密度 CT值 40Hu 100Hu 3 脂肪肉瘤 边缘不规则 密度不均匀 脂肪组织内可见软组织影 可侵犯周围结构 脂肪瘤 八 主动脉瘤 临床及病理1 原因 主动脉瘤 主动脉血管壁病变 动脉中层破坏 血压及血流冲击下局部血管壁持续扩张 膨大 2 多见于老年人 临床多无症状 主动脉瘤 CT表现1 部位 胸主动脉行程区 2 形态 囊性 梭形或混合型 3 胸主动脉局部膨大 直径 4 0cm 4 瘤腔 对称性扩大 无变形 内可见半月形或环形血栓 5 瘤壁 稍增厚 常有弧形或斑点状钙化 瘤壁完整 6 强化 瘤腔呈均匀一致性强化 主动脉瘤 主动脉瘤 主动脉瘤 九 主动脉夹层 病因及病理主动脉夹层动脉瘤又称剥离血肿 由于各种原因引起的主动脉壁内膜破裂 并在内膜与主动脉壁中外层之间形成壁间血肿 主动脉夹层动脉瘤的主要病因有动脉硬化 马凡综合征等 主动脉夹层 根据其内膜破裂口的部位及剥离血肿的范围分为三类型 型 内膜破裂口位于主动脉升部 剥离血肿扩至主动脉弓降部或可达髂总动脉 型 内膜破裂口同1型 而剥离血肿仅限于升部 型 内膜破裂口位于主动脉弓降段交界处 可向远侧及近侧发展 主动脉夹层 CT表现真腔 密度较高 部分真腔较假腔小且明显受压变窄 假腔 强化后密度等或低于真腔 假腔周围可见低密度血栓 假腔表面欠规则光滑 剥离内膜 真假腔之间可见 线状 弧形 或 S 型的低密度