发作时喉中有哮鸣音呼吸困难课件

三峡大学医学院中医系 陈良金 哮病 一 概述 一 定义 哮病是由于宿痰伏肺 遇诱因或感邪而诱发 以致痰阻气闭 气道挛急 肺失肃降 肺气上逆所致的一种发作性痰鸣气喘疾患 发作时喉中哮鸣有声 呼吸气促困难 甚则喘息不能平卧为主要表现 二 源流 内经 中虽无哮病 但有 喘鸣 齁 之类的记载 与本病的发作特点相似夙根的渊源 金匮要略 辟有专篇论述 并创有许多有名的方剂 直至元代朱丹溪才首创 哮喘 病名 阐明病机专主于痰 提出 未发以扶正气为主 既发以攻邪气为急 的治疗原则 不仅把本病从笼统的 喘鸣 上气 中分离出来 成为一个独立的病名 而且确定了本病的施治要领 明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区别 后世医家鉴于哮必兼喘 故一般通称 哮喘 为与喘证区分故定名为 哮病 三 范围 西医的支气管哮喘 喘息性支气管炎均可参考本节辨证论治 二 病因病机 病因主因 宿痰内伏于肺诱因 很复杂 如外邪 饮食 异味剌激 花粉吸入 劳倦 精神因素等皆可诱发哮病发作 尤以气候变化关系最为密切 病机 宿痰产生的原因 外邪侵肺 肺不布津 聚液成痰宿饮食不当痰脾不健运 聚液成痰内思虑过度伏先天不足于 肾虚不能蒸化水液 聚液成痰肺肺病及肾 宿感受风寒痰随气升 痰诱饮食不当气机升降不哮 内 七情劳倦触发伏痰利 呼吸气喘 伏因异味剌激促发于花粉吸入痰阻气逆 作肺痰气搏击 病理小结 上述各种病因 既是引起本病的重要原因 亦为每次发病的诱因 如气候突变 饮食不当 情志失调 劳累过度等俱可诱发 其中尤以气候因素为主 本病多在气候变化 由热转寒 及深秋 冬春寒冷季节 发病率增高 诚如 症因脉治 哮病 所说 哮病之因 痰饮留伏 结成巢臼 潜伏于内 偶有七情之犯 饮食之伤 或外有时令之风寒束其肌表 则哮喘之症作矣 哮病的病理因素以痰为主 丹溪云 哮喘专主于痰 痰的产生 主要由于肺不能布散津液 脾不能运化精微 肾不能蒸化水液 以致津液凝聚成痰 伏藏于肺 成为发病的潜在 夙根 因各种诱因而引发 哮病发作的基本病理变化 为 伏痰 通感引触 痰随气升 气因痰阻 相互搏结 壅塞气道 肺管挛急狭窄 通畅不利 肺气宣降失常 引动停积之痰 而致痰鸣如吼 气息喘促 证治汇补 说 因内有壅塞之气 外有非时之感 膈有胶固之痰 三者相合 闭拒气道 搏击有声 发为哮病 由此可知 哮病发作时的病理环节为痰阻气闭 以邪实为主 由于病因不同 体质差异 又有寒哮 热哮之分 哮因寒而诱发 素体阳虚 痰从寒化 属寒痰为患则发为寒哮 若因热邪诱发 素体阳盛 痰从热化 属痰热为患 则表现为热哮 或由痰热内郁 风寒外束 则为寒包火证 寒痰内郁化热 亦可由寒哮转化为热哮 转归 若哮病反复发作 寒痰伤及脾肾之阳 痰热耗灼肺肾之阴 则可从实转虚 在平时表现肺 脾 肾等脏器虚弱之候 肺虚不能主气 气不化津 则痰浊内蕴 肃降无权 并因卫外不固 而更易受外邪的侵袭诱发 脾虚不能化水谷为精微 上输养肺 反而积湿生痰 上贮于肺 影响肺气的升降 肾虚精气亏乏 摄纳失常 则阳虚水泛为痰 或阴虚虚火灼津生痰 上干于肺 而致肺气出纳失司 由于三脏之间的交互影响 可合而同病 表现肺 脾 肾气虚及阳虚 或肺肾阴虚 在间歇期感觉短气 疲乏 常有轻度哮症 难以全部消失 一旦大发作时 每易持续不解 邪实与正虚错综并见 肺肾两虚而痰浊又复壅盛 严重者因肺不能治理调节心血的运行 命门之火不能上济于心 则心阳亦同时受累 甚至发生 喘脱 危候 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断 发作时喉中有哮鸣音 呼吸困难 甚则张口抬肩 不能平卧 或口唇 指甲发绀 呈反复发作性 常因气候突变 饮食不当 情志失调 劳累 吸入异味 花粉等因素而诱发 发作前多有鼻痒 喷嚏 咳嗽 胸闷等先兆 常有过敏史 家族史 体检两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音 5 血嗜酸性粒细胞可增高 痰液涂片可见嗜酸细胞 胸部X线检查一般无特殊改变 久病可见肺气肿体征 二 鉴别诊断 1 喘证哮病与喘证都有呼吸急促的表现 但哮必兼喘 而喘未必兼哮 哮指声响言 喉中有哮鸣声 是一种反复发作的独立性疾病 喘指气息言 为呼吸气促困难 是多种急慢性疾病的一个症状 2 支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状 但多系部分慢性咳嗽经久不愈 逐渐加重而成 病势时轻时重 发作与间歇界限不清 咳和喘重于哮鸣 与哮病之间歇发作 突然发病 迅速缓解 哮吼声重而咳轻 或不咳 两者有显著的不同 四 辨证论治 一 辨证要点 辨虚实实证 新病 喘哮声高气粗 体质状实 虚证 久病 喘哮声气怯声低 体质虚弱 辨寒热 冷哮 哮证特征 咳痰清稀 痰白 口不渴 苔白 热哮 哮证特征 咳痰黄稠 胶粘难咯 口干欲饮 苔黄 二 治疗原则发作时治标 平时治本是本病治疗的首要原则 发作时攻邪 治标需分寒热 寒痰宜温化宣肺 热痰当清化肃肺 表证明显者兼以解表 平时治本当分阴阳 阳气虚者应予温补 阴虚者则予滋养 分别采用补肺 健脾 益肾等法 以冀减轻 减少或控制其发作 至于病深日久 发时正虚邪实者 又当兼顾 不可单纯拘泥于攻邪 寒热虚实错杂者 当兼以治之 景岳全书 喘促 说 扶正气者 须辨阴阳 阴虚者补其阴 阳虚者补其阳 攻邪气者 须分微甚 或散其风 或温其寒 或清其痰火 然发久者 气无不虚 若攻之太过 未有不致日甚而危者 堪为哮病辨治的要领 临证应用的准则 发作期寒哮 症状 哮病发作时特征 天冷或受寒后易发 形寒怕冷 口不渴 咯白痰 舌苔白滑 脉弦紧 治法 温肺散寒 化痰平喘 方药 射干麻黄汤 小青龙汤 厚朴麻黄汤 三 分证论治 热哮 症状 哮病发作时特征 发热 面赤 口渴欲饮 咯黄稠痰 舌红苔黄 脉滑数 治法 清热宣肺 化痰定喘方药 定喘汤 缓解期肺虚 症状 自汗 怕风 易感冒 气短声低 咯痰白色清稀 舌淡苔白 脉细弱 治法 补肺固卫方药 轻 玉屏风散 重 桂枝加黄芪汤 脾虚 症状 腹胀 便溏 食少 常因饮食不当而诱发 平素痰多 舌淡 苔白腻 脉细弱 治法 健脾化痰方药 六君子汤 肾虚 症状 哮病反复发作日久 短气息促 心慌耳鸣 腰酸体软 畏寒肢冷 面色晦暗 肾阴虚者颧红 烦热 汗出粘乎 舌红少苔 脉细数 治法 补肾摄纳方药 金匮肾气丸或七味都气丸 治疗注意事项 有外感症状时不宜过早使用降逆 补涩之品 以免留邪 注意寒热相兼 转化 久病多正虚邪实 虚实夹杂 治疗 宜掌握扶正祛邪的关系 尽量避免有关诱因 注意生活调理 适当体育锻炼 增强体质 病例分析1 病者以往有反复发作性呼吸困难病史 昨天晚上不慎受凉后 鼻塞头痛 周身酸痛 咳嗽气促 呼吸困难 喉中有哮鸣音 口淡不渴 形寒怕冷 咯痰不多 色白 面色晦暗 舌淡苔白滑 要求 写出该病诊断 证型 症候分析 治法 代表方药 2 某男 42岁 经常发作性呼吸困难 喉中有哮鸣音 经治疗可缓解 但反复发作 平素痰多清稀 腹胀 胃纳差 大便溏 稍吃虾 蟹肉或生冷瓜果 则呼吸困难发作 面色痿黄 舌质淡苔薄白 脉细弱 要求 写出该病诊断 证型 症候分析 治法 代表方药 答案1 诊断 哮病证型 寒哮症候分析 病者以往有发作性呼吸困难病史 由于晚上不慎受风寒而致呼吸困难 喉中有哮鸣音 故可诊断为哮病发作期 病者表现为口淡不渴 形寒怕冷 咯痰不多 色白 舌淡苔白滑 脉弦紧 中医辨证属寒哮 另患者感受风寒 表证仍存 故见鼻塞头痛 周身酸痛 恶寒等症候 治法 温肺散寒 辛温解表 代表方药 小青龙汤加减 麻黄 细辛 法夏 五味子 桂枝 干姜 白