泌尿男生殖系感染及结核课件

1 59 泌尿 生殖系统感染 InfectionsandinflamationsoftheGenitourinaryTract 2 59 一 概念 感染是由病原体入侵 滞留与繁殖所引起的机体炎症反应病原体入侵泌尿系统造成的感染即称为泌尿系统感染 尿路感染 泌尿系感染也可按病菌种类和病变性质分为非特异性感染和特异性感染 按病程分为急性亚急性和慢性 按发生条件分为原发和继发泌尿系感染分为上尿路感染和下尿路感染 分界为膀胱 3 59 二 泌尿系组成 肾脏 产生输尿管 运输膀胱 贮存 排出尿道 排出 4 59 三 病原体 非特异性感染 细菌 G G 支原体 衣原体等 60 80 为埃希氏大肠杆菌 其次为变形杆菌 葡萄球菌 粪链球菌 绿脓杆菌等特异性感染 结核菌 滴虫 真菌 丝虫 阿米巴 血吸虫 包虫等 5 59 三 发病机制 细菌侵入机制 菌毛产生粘附素 溶血素 抗血清 内毒素防御机制 正常菌群的 抑制平衡 分泌粘蛋白 尿液的冲刷作用 输尿管膀胱开口的抗逆流作用 6 59 梗阻因素机体抗病能力减弱医源性因素女性尿道解剖因素 尿道短 粗 直 特别是在经期 更年期 妊娠 四 诱发因素 7 59 五 感染途径 上行感染 最常见血行感染淋巴感染直接感染 8 59 六 诊断 症状与体征 膀胱刺激症状 血尿 全身中毒症状 局部特有症状尿标本的采集 a 分段收集 清洁中段尿b 导尿收集 女性病人c 耻骨上穿刺 新生儿和截瘫尿液常规 5个WBC HP提示尿路感染 9 59 诊断 细菌培养 105 ml菌落 加药敏可指导临床用药 10 59 诊断 感染定位 判断出感染部位不同 治疗预防不同 方法包括 有创和无创检查影像学检查 主要目的判断有无泌尿系畸形 梗阻 是否合并结石 肿瘤 神经源性病变或其他疾病 11 59 七 治疗原则 明确感染性质 是否有感染 什么细菌感染确定感染部位 上尿路还是下尿路感染了解感染特点 发病急性还是慢性 血行还是上行判断有无诱发因素 有无梗阻 伴发或医源性因素选择合理药物 有效足量 维持7 10天 尿细菌培养转阴后继续用药两周 12 59 非特异性感染 13 59 1 上尿路感染肾盂肾炎肾皮质多发性脓肿肾周围炎与肾周脓肿肾积脓 脓肾 肾乳头坏死 非特异性感染 14 59 2 下尿路感染细菌性膀胱炎急性尿道炎3 男生殖系统感染细菌性前列腺炎急性附睾炎 非特异性感染 15 59 女性发病率高 在儿童期 新婚期 妊娠期 老年病因 梗阻 返流 尿潴留上行感染70 血行感染30 G 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯氏杆菌 绿脓G 链球菌 葡萄球菌 急性肾盂肾炎 16 59 临床表现 1 发热 寒战高热39 以上2 腰痛 肾区叩痛3 膀胱刺激症状 尿频 尿急 尿痛和血尿血性感染者先高热再出现膀胱刺激症状上行感染者先出现膀胱刺激症状 急性肾盂肾炎 17 59 诊断实验室检查 血常规 白细胞计数及中性比升高尿常规 大量白细胞 蛋白尿培养 菌落计数大于105 mlB超检查 肾皮髓质分界不清X线检查 肾外形不清 结石影 显影延迟鉴别诊断 急性膀胱炎 肾周炎 胰腺炎 肺底部肺炎 阑尾炎等 急性肾盂肾炎 18 59 治疗1 支持治疗 休息 输液 多饮水 补充液体增加尿量 降温2 抗菌治疗 广谱抗菌素 有效抗菌素a SMZ TMP b 喹诺酮类 c 青霉素类 d 头孢菌素 氨基糖苷类e 去甲万古霉素 适用耐青霉素类细菌 急性肾盂肾炎 19 59 疗程 7 14天静脉用药者可在体温正常 临床症状改善 尿细菌培养转阴后改口服维持 3 对症治疗碱化尿液 小苏打片 缓解膀胱刺激症状服用黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂 异博定 缓解膀胱痉挛 20 59 慢性肾盂肾炎 特点 有肾实质瘢痕形成 反复感染 无症状菌尿 进行性 慢性肾功能衰竭 慢性肾盂肾盂是由于急性感染期间治疗不当或治疗不彻底而转入慢性阶段的 21 59 22 59 预防 防止反复感染 早期解除尿路梗阻和纠正膀胱输尿管返流 治疗 综合治疗支持治疗加强抗菌药物 2 3周 及时纠正原发病和彻底清除病灶 慢性肾盂肾炎 23 59 特点 金黄色葡萄球菌血运进入 多发性微小脓肿扩散 起病急 高热 寒战 患侧腰痛肌紧张 无膀胱刺激症状 血培养阳性 X线特点 造影示肾盂肾盏受压变形治疗原则 早期抗生素 并发肾周脓肿手术切开引流 肾皮质多发性脓肿 24 59 肾皮质多发性脓肿 25 59 肾周围炎是肾周围组织的化脓性炎症 如感染未能控制则发展成为肾周围脓肿 以金葡菌及大肠杆菌多见选用敏感抗生素及局部热敷 加强全身支持疗法 脓肿形成 需穿刺或切开引流 肾周围炎与肾周脓肿 26 59 特点 上尿路梗阻 感染引起 肾组织严重破坏 长期感染或上尿路结石史 高热 腰部肿块 尿液中大量白细胞 尿培养阳性 治疗原则 抗感染 加强营养 纠正水电失衡 脓肾造瘘 根据全身情况 如对侧肾功能良好者 应行患肾切除术 肾脏ECT测定GFR 肾积脓 脓肾 27 59 病因 结石 异物 肿瘤 梗阻 神经系统损害 上行性感染最常见 大肠杆菌 女性高于男性 解剖因素 细菌性膀胱炎 28 59 细菌性膀胱炎 急性细菌性膀胱炎女性常见 男性常继发于急性前列腺炎 良性前列腺增生 包皮炎 尿道狭窄临床表现1 尿路刺激症状 尿频 尿急 尿痛 排尿烧灼 急迫性尿失禁2 血尿3 全身症状不明显 29 59 治疗原则 休息 多饮水 避免刺激性食物 口服碳酸氢钠碱化尿液 减少尿路刺激 膀胱区热敷 热水坐浴缓解膀胱痉挛 合适抗菌素 喹诺酮类 头孢类 年轻女性单纯性膀胱炎三日疗法老年女性雌激素替代疗法 增加肿瘤发病率 急性细菌性膀胱炎 30 59 急性细菌性膀胱炎 31 59 淋菌性尿道炎 脓性分泌物 奈瑟淋病双球菌 G 非淋菌性尿道炎 白色稀薄分泌物 衣原体 支原体 急性尿道炎 32 59 前列腺炎 人群发病率为5 8 8 尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病 约占泌尿外科门诊病人的8 25 33 59 前列腺炎 由于其病因复杂 症状变化多样 临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效的方案和方法 治疗效果不尽人意 34 59 NIH前列腺炎分类系统 35 59 慢性前列腺炎病因构成 36 59 感染途径 上行性尿道感染排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管直肠细菌直接扩散或通过淋巴管侵入前列腺血源性感染 疖 痈 扁桃体炎 呼吸道感染 细菌性前列腺炎 37 59 急性细菌性前列腺炎尿频 尿急 尿痛 会阴部坠胀 排尿困难 高热 寒战等 直肠指检 前列腺肿胀 压痛 波动感 禁忌做前列腺按摩或穿刺 尿常规WBC根据尿培养选取敏感抗菌素 头孢二三代 喹诺酮类 氨基糖苷类 全身支持 休息 输液 饮水 退热后局部理疗 疗程7 14天 2 4周 细菌性前列腺炎 38 59 细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎尿频 排尿不适 腰骶会阴部酸痛 尿道口 滴白 前列腺按摩液中白细胞大于10个 HP 分段尿及前列腺按摩液培养 治疗 抗菌素 中药 前列欣胶囊 每周一次前列腺按摩 热水坐浴 微波治疗 忌酒及辛辣食物 避免压迫前列腺 39 59 特点 患侧阴囊肿胀 红肿热痛 起病急 局部疼痛较剧 畏寒 发热 进展快 多为单侧性 B超鉴别睾丸扭转治疗 卧床休息 托高阴囊 热敷理疗抗生素治疗 急性附睾炎 40 59 泌尿系结核 UrinaryTuberculosis 特异性感染 41 59 致病菌 结核杆菌感染途径 肾结核绝大多数起源于肺结核 结核菌经血行到达肾脏 肾小球周围毛细血管丛内 形成微小结核病灶 泌尿系结核 42 59 免疫力强 病灶局限微小肉菌量少于皮质芽肿原发感染可完全愈合 病理肾结核 到肾 双侧 免疫力弱细菌经肾髓襻或菌量大小球滤过髓质毒性强结核性肾盂肾炎 临床肾结核 单侧 泌尿系结核 43 59 44 59 特点 1 肾髓质和乳头病变 干酪样坏死 空洞2 高度的纤维化 梗阻性肾皮质萎缩3 肾自截 少数肾结核病人肾盂出口因纤维化发生狭窄 输尿管常完全闭塞 含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱 膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合 膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失 尿液检查趋于正常 肾功能完全丧失 4 输尿管表现为溃疡 肉芽肿和纤维化5 一侧肾结核 对侧肾积水 健侧输尿管口狭窄或闭合不全6 结核性小膀胱 挛缩膀胱 50ml 泌尿系结核 45 59 输尿管结核 粘膜 黏膜下层结节 溃疡 肉芽肿和纤维化 多发性 后期病变为节段性狭窄 多见于输尿管膀胱连接部 其次为肾盂输尿管连接部 泌尿系结核 46 59 泌尿系结核 膀胱结核 黏膜充血水肿 散在结核结节形成 结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿 有时深达肌层 病变广泛纤维化和瘢痕收缩膀胱容量显著减少 不足50ml 称为挛缩膀胱 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全 致尿液梗阻或返流 引起对侧肾积水 47 59 临床表现 早期无症状 仅在尿中有少量蛋白 红白细胞 1 尿频 尿急 尿痛 典型症状2 血尿 终末血尿 全程血尿3 脓尿4 腰痛和肿块一般无腰痛 少数严重梗阻或继发肾周感染5 男性生殖系统结合肾结核病人50 70 合并生殖系结核附睾结核最明显输精管结核呈串珠样改变6 全身症状 消瘦 贫血 发热 乏力 盗汗 泌尿系结核 48 59 病史 反复感染 抗菌素无效 有结核史 查体 附睾 输精管结节 泌尿系结核诊断 49 59 泌尿系结核诊断 辅助检查 1 酸性尿 尿液中白细胞 尿结核菌培养阳性 2 IVU 早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蚀状 逐渐肾盏失去杯形 不规则扩大或模糊变形 若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时 可见空洞充盈不全或完全不显影 输尿管表现 输尿管僵硬 管腔节段性狭窄且边缘不整 3 CT MRI 能清楚显示扩大的肾盂肾盏 皮质空洞及钙化灶4 膀胱镜 见膀胱粘膜充血 水肿 浅黄色结核结节 粟粒样肉芽肿 结核性溃疡 可取活检明确诊断 输尿管开口似高尔夫球洞样 可见浑浊尿液喷出 小膀胱 50 59 51 59 52 59 53 59 54 59 延误诊断的情况 1 满足于膀胱炎诊断2 满足于膀胱结核的诊断3 满足于男性生殖系统结核的诊断 泌尿系结核 55 59 治疗 抗结核药物 用于早期 病变轻 范围局限者 手术前后应用 原则 联合 药量充分 疗程足够长 2 3种 轮换交替异烟肼 INH 300mgqdPO 利福平 Rifampin 600mgqdPO 吡嗪酰胺 Pyrazinamide 1 0qdPO 乙胺丁醇 ethambutol 750mgqdPO 泌尿系结核 56 59 手术治疗适用于药物治疗6 9个月无效 肾结核破坏严重者原则 1 无泌尿 男生殖系统以外的活动性结核病灶 2 手术前后使用足够的抗结核药物 3 术中应尽量保存肾正常组织 泌尿系结核 57 59 方法及适应症 1 肾结核病灶清除术 局限空