规范化胰岛素注射与管理参考幻灯片.ppt

规范化的胰岛素注射与管理 中国糖尿病药物注射技术指南 解读 目录 2 案例 张女士 68岁 使用甘舒霖50R26u 20uBid治疗 血糖控制不佳 时高时低 高时达25mmol L 低时2 9mmol L 诊断为脆性糖尿病 为了明确诊断 是否为脆性糖尿病 从护理的角度应该做怎样的评估 3 评估患者胰岛素注射技术 4 注射技术是影响胰岛素治疗的三大关键因素之一 胰岛素类型 浓度和剂量注射装置皮下组织血流注射深度注射部位注射到皮下硬结胰岛素抗体运动 影响胰岛素吸收的因素 5 规范化胰岛素注射与管理的意义 确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收最大限度减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低 6 目录 7 规范化的胰岛素注射管理内容 注射部位的选择注射部位的轮换选择合适的针头正确的胰岛素注射方法关于针头重复使用的建议胰岛素的储存与管理 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 8 关于注射部位选择的推荐 注射餐时胰岛素等短效胰岛素 最好选择腹部 1 7 A1希望胰岛素的吸收速度较缓时 可以选择臀部 臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 8 9 A1给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时 最好选择臀部或者大腿 10 A1 FridA GunnarssonR G ntnerP LindeB Effectsofaccidentalintramuskul rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM DiabetesCare1988 11 41 45 FridA66 879 82 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 9 腹部以肚脐为中心 半径2 5cm外的距离 越靠近腰部两侧 即使是肥胖患者 皮下组织的厚度也会变薄 因此容易导致肌肉注射 根据可操作性 神经血管距离 皮下组织状况 适合注射的部位 上臂上臂侧面或者后侧部位 皮下组织较厚 导致肌肉注射的概率较低 臀部臀部上端外侧部位 即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者 该部位的皮下组织仍然丰富 最大限度降低肌肉注射的危险性 大腿大腿外侧 皮下组织较厚 离大腿血管和坐骨神经较远 针头导致外伤的概率较低 推荐的注射部位 10 注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异 不同注射部位胰岛素吸收不同 分钟 研究显示 50 胰岛素吸收所需要的时间腹部最快 手臂中等 大腿和臀部较慢1 1 TheAmericanJournalofNursing Vol 98 No 7 pp 55 57 11 不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一 125I标记清除占初始剂量的百分比 时间 分钟 时间 分钟 p 0 05 大腿vs上臂 p 0 05 上臂vs 腹部 p 0 005 腹部vs 大腿 注射胰岛素后餐后血糖水平 mg dl 吸收速度 腹部 上臂 大腿 MudallarSR etal DiabetesCare1999 22 1501 1506 12 根据注射需求选择注射部位 13 胰岛素注射部位的选择 预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为 早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为 腹部中长效胰岛素 NPH 或长效胰岛素类似物理想的注射部位 大腿或臀部 如存在脂肪增生 皮肤移植或躯体残障 如关节炎 瘫痪等 可选择臀部代替大腿 14 关于注射部位轮换的推荐 一种已经证实有效的注射部位轮换方案 将注射部位分为四个象限 大腿或臀部可等分为两个等分区域 每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换 1 2 A3在任何一个象限或等分区域内注射时 每次的注射点都应间隔至少1cm 以避免重复的组织损伤 A3从注射治疗一开始 就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案 3 A2每次患者就诊时 医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况 A3 DiagramscourtesyofLourdesSaez deIbarraandRuthGaspar DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital Madrid Spain LumberT Tipsforsiterotation Whenitcomestoinsulin whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen DiabetesForecast2004 57 68 70 ThatcherG Insulininjections Thecaseagainstrandomrotation AmJNurs1985 85 690 2 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 15 注射部位的轮换 不同注射部位之间的轮换 午餐前 晚餐前 不同注射部位之间的轮换 每天同一时间注射同一部位 每天不同时间注射不同部位 早餐前 午餐前 晚餐前 早餐前 睡前 一天注射三次 一天注射四次 16 注射部位的轮换 左右轮换 注射部位左右轮换 左边一周 右边一周 部位对称轮换左边一次 右边一次 部位对称轮换 17 注射部位的轮换 同一注射部位内的轮换 同一注射部位内的轮换 每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离 18 关于注射针头的选择 成年 4mm 5mm和6mm针头适用于所有成人患者 包括肥胖患者 1 8 A1 ClausonPG LindeB Absorptionofrapid actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients DiabetesCare1995 18 986 91 JamalR RossSA ParkesJL PardoS GinsbergBH Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens prospectiveevaluationofa31 gauge 8mminsulinpenneedle EndocrPract1999 5 245 50 BirkebaekN SolvigJ HansenB JorgensenC SmedegaardJ ChristiansenJ A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults DiabetesCare 2008Sep 22 9 e65 GibneyMA ArceCH ByronKJ HirschLJ Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections Implicationsforneedlelengthrecommendations CurrMedResOpin2010 26 1519 30 HirschL KlaffL BaileyT GibneyM AlbaneseJ QuS etal Comparativeglycemiccontrol safetyandpatientratingsforanew4mm 32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes CurrMedResOpin2010 26 1531 41 KreugelG KeersJC JongbloedA Verweij GjaltemaAH WolffenbuttelBHR Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients Diabetes2009 58 A117 KreugelG BeijerHJM KerstensMN terMaatenJC SluiterWJ BootBS InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance EuropDiabNursing2007 4 1 5 VanDoornLG AlberdaA LytzenL InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes DiabetMed1998 1 S50 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 19 针头的发展历程 针头的粗细由外径直径来衡量 以英文字母G代表 G Gauge G值越大 针头越细 针头的长度由毫米 mm 来衡量 20 选择适当的针头长度 注射到肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度 导致体内血糖控制不稳定 增加低血糖风险疼痛感增加注射到表皮层的危害 影响胰岛素起效和作用持续时间导致胰岛素的渗出 疼痛 无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而胰岛素免疫反应增强 KingL etal NursingStandard2003 17 45 52 21 即使消瘦患者 绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超过6mm 67 9 6mm 84 9 6mm 皮肤表面至肌肉层厚度 所有患者中67 9 超过6mm 皮肤表面至肌肉层厚度 所有患者中84 9 超过6mm 研究纳入21例体型消瘦的儿童糖尿病患者 16例男性 和32例体形消瘦的成年糖尿病患者 23例男性 BMI Z评分 0 利用超声评估不同部位皮肤表面至肌肉厚度 BirkebaekNH SolvigJ etal DiabetesCare 2008Sep 31 9 e65 22 成人糖尿病患者使用较长针头极易注射到肌肉层 GibneyMA ArceCH ByronKJ HirschLJ CurrMedResOpin2010 26 1519 30 BMI 25 2kg m2不同长度的针头垂直注射 23 针头长度的选择 因体脂分布的不同及随着年龄的增加皮肤厚度变薄 建议使用短的针头 6mm针头对于大多数糖尿病患者是安全的选择 24 正确的注射方法 25 关于NPH和预混胰岛素的混匀 混匀的正确手法 水平滚动10次 上下颠倒10次 肉眼观察是否混匀完全 混合前 混合7次后 混合20次后 肉眼观察情况 26 关于进针与捏皮 成人采用较短针头 4mm 5mm 注射时 针头与皮肤表面呈90 角进针 1 9 A1在四肢或脂肪较少的腹部注射时 为防止肌肉注射 在使用4mm和5mm针头时 可捏皮注射 使用6mm针头时 可以采用捏皮或45 角注射 3 7 10 11 A2使用长度 8mm针头的患者 为避免肌肉注射 应捏皮或以45 角注射 10 11 A2 ClausonPG LindeB Absorptionofrapid actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients DiabetesCare1995 18 986 91 JamalR RossSA ParkesJL PardoS GinsbergBH Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens prospectiveevaluationofa31 gauge 8mminsulinpenneedle EndocrPract1999 5 245 50 BirkebaekN SolvigJ HansenB JorgensenC SmedegaardJ ChristiansenJ A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults DiabetesCare 2008Sep 22 9 e65 GibneyMA ArceCH ByronKJ HirschLJ Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections Implicationsforneedlelengthrecommendations CurrMedResOpin2010 26 1519 30 HirschL KlaffL BaileyT GibneyM AlbaneseJ QuS etal Comparativeglycemiccontrol safetyandpatientratingsforanew4mm 32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes CurrMedResOpin2010 26 1531 41 KreugelG KeersJC JongbloedA Verweij GjaltemaAH WolffenbuttelBHR Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients Diabetes2009 58 A117 KreugelG BeijerHJM KerstensMN terMaatenJC SluiterWJ BootBS InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance EuropDiabNursing2007 4 1 5 VanDoornLG AlberdaA LytzenL InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes DiabetMed1998 1 S50 SolvigJ ChristiansenJS HansenB LytzenL LocalisationofpotentialinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12mmneedles MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes Jerusalem Israel 2000 Abstract SchwartzS HassmanD ShelmetJ SieversR WeinsteinR LiangJ LynessW Amulticenter open label randomized two periodcrossovertrialcomparingglycemiccontrol satisfaction andpreferenceachievedwitha31gaugex6mmneedleversusa29gaugex12 7mmneedleinobesepatientswithdiabetesmellitus ClinTher2004 26 1663 78 FridA Lind nB Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin Astudyusingcomputedtomography BMJ1986 292 1638 中国糖尿病药物注射技术指南2011版 27 捏皮的手法 捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛 不能用整只手来提捏皮肤 以避免将肌肉及皮下组织一同捏起 正确的捏皮手法 错误的捏皮手法 28 选择进针角度 90 注射 45 注射 为保证将胰岛素注射至皮下组织 在不捏皮的情况下可以45 角进行注射 以增加皮下组织的厚度 降低胰岛素注射至肌肉层的危险 29 针头留置时间 药液的流速还与注射笔针头的内径有关 注射笔针头的内径越大 其药液流速更快 目前 临床上有采用 薄壁 设计的针头 在同等外径的情况下内径更大 在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速 更利于机体对胰岛素的吸收 FridA Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes Diabetes Metabolism36 2010 S3 S18 A3 30 注射溢液与针头留置时间有关 胰岛素注射 特别是应用较细 较短的针头 如32G 4mm笔用针头 进行较大剂量 20IU 次 胰岛素注射时 应适当延长停留时间至15s以上 韩红霞等 武警医学院学报 2007 16 4 447 31 关于针头重复使用的建议 注射笔针头应一次性使用 1 7 A2 ChantelauE LeeDM HemmannDM ZipfelU EchterhoffS Whatmakesinsulininjectionspainful BritishMedicalJournal1991 303 26 27 StraussK DeGolsH LetondeurC MatyjaszczykM FridA Thesecondinjectiontechniqueevent SITE May2000 Barcelona Spain PractDiabetesInt2002 19 17 21 DanishNursesOrganization Evidence basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus 2ndedition December2006 AssociationforDiabetescareProfessionals EADV Guideline TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen September2008 SchulerG PelzK KerpL Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications DiabetesResClinPract1992 16 209 12 MaljaarsC Scherpestudienaaldenvooreenmaliggebruik Sharpstudyneedlesforsingleuse DiabetesandLevery2002 4 36 7 TorranceT Anunexpectedhazardofinsulininjection PractDiabetesInt2002 19 63 32 重复使用注射笔针头的常见原因 知识缺乏不了解重复使用针头的危害 经济条件太贵了 不能承受 个人经验多次重复使用未感到风险 风险教育教育者没有提过 其他 中华现代护理杂志2010 16 14 1631 1632 358例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者 年龄19 82岁 以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况 33 重复使用注射笔针头具有多重风险之一 影响注射剂量的准确性 注射漏液 药液流失 温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯 产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象 温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度 34 重复使用注射笔针头具有多重风险之二 针头断裂或针管堵塞 35 重复使用注射笔针头具有多重风险之三 疼痛增加 新针头 多次使用后的针头 高倍电子显微镜下的针头形状 1 BangstadH J ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium PediatricDiabetes2009 10 Suppl 12 82 99 2 ChantelauE etal Whatmakesinsulininjectionspainful BritishMedicalJournal1991 303 26 27 36 重复使用注射笔针头具有多重风险之四 导致皮下脂肪增生和硬结 下腹部皮下脂肪增生 上腹部皮下脂肪增生 腹部两侧皮下脂肪增生 Diabetes Metabolism36 2010 S3 S18 37 注射器材的规范废弃 胰岛素注射笔针头的废弃 胰岛素专用注射器的废弃 废弃针头或者注射器的最佳方法是 将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃 如果没有专用废弃容器 也可使用加盖的硬壳容器 38 关于胰岛素贮存的推荐 已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存 保存期为开启后一个月内 且不能超过保质期 A2未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2 8 的环境中 切勿冷冻 A2避免受热或阳光照射 防止震荡 有必要培训患者 在抽取胰岛素之前 先确认是否存在结晶体 浮游物或者颜色变化等异常现象 PerrielloG TorloneE DiSantoS FanelliC DeFeoP SantusanioF BrunettiP BolliGB Effectofstoragetemperatureonpharmacokineticsandpharmadynamicsofinsulinmixturesinjectedsubcutaneouslyinsubjectswithtype1 insulin dependent diabetesmellitus Diabetologia1988 31 811 815 39 目录 40 与注射相关的相关问题 皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍疼痛出血和淤血 41 皮下脂肪营养障碍 左侧 正常的部位捏起皮肤较薄 右侧 发生皮下脂肪营养障碍的部位 捏起皮肤较厚 每次注射前都应检查注射部位 尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法 不仅需要视诊而且需要触诊 正常皮肤能被紧紧的捏在一起 而发生皮肤硬结的皮肤却不能判断并避开出现疼痛 皮肤凹陷 皮肤硬结 出血 瘀斑 感染的部位如发现皮肤硬结 请确认出现硬结的部位及大小 避开硬结进行注射 42 关于皮下脂肪营养障碍的推荐 一 患者 尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍的患者 每次就诊时 医护人员应对其注射部位进行检查 每个注射部位至少每年检查一次 儿童患者最好每次就诊时都检查 医护人员应教会患者自己检查注射部位 并培训他们如何发现皮下脂肪增生 1 2 A2用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位的两端 即正常皮肤与 橡皮样 病变的交界处做标记 测量并记录病变的大小以便长期随访 若病变部位肉眼可见 应同时拍照以便长期随访 A3 SeyoumB AbdulkadirJ Systematicinspectionofinsulininjectionsitesforlocalcomplicationsrelatedtoincorrectinjectiontechnique TropDoct1996 26 159 61 TeftG Lipohypertrophy patientawarenessandimplicationsforpractice JDiabNursing2002 6 20 3 43 关于皮下脂肪营养障碍的推荐 二 病变组织恢复正常通常需要数月至数年 在此之前 不得在此部位进行注射 1 2 A2注射部位由病变组织转换至正常组织时 通常需要减少胰岛素的注射剂量 注射剂量的实际变化因人而异 并在频繁血糖监测的指导下进行 2 3 A2目前 预防和治疗皮下脂肪营养障碍的策略包括 使用纯化的人胰岛素 每次注射时规范检查注射部位 选择注射部位时范围更广 不重复使用注射笔针头 4 9 A2 HambridgeK Themanagementoflipohypertrophyindiabetescare BrJNurs2007 16 520 4 Jans M ColungoC VidalM Actualizaci nsobret cnicasysistemasdeadministraci ndelainsulina II Updateoninsulinadministrationtechniquesanddevices II AvDiabetol2008 24 255 69 Saez deIbarraL GallegoF Factorsrelatedtolipohypertrophyininsulin treateddiabeticpatients roleofeducationalintervention PractDiabetesInt1998 15 9 11 TeftG Lipohypertrophy patientawarenessandimplicationsforpractice JDiabNursing2002 6 20 3 NielsenBB MusaeusL G deP Attentiontoinjectiontechniqueisassociatedwithalowerfrequencyoflipohypertrophyininsulintreatedtype2diabeticpatients Diabetologia1998 41 suppl1 A251 Abstract970 VardarB KizilciS Incidenceoflipohypertrophyindiabeticpatientsandastudyofinfluencingfactors DiabetesResClinPract2007 77 231 6 Ampudia BlascoJ GirbesJ CarmenaR Acaseoflipoatrophywithinsulinglargine DiabetesCare2005 28 2983 DeVilliersFP Lipohypertrophy acomplicationofinsulininjections SAfrMedJ2005 95 858 9 HaunerH StockampB HaastertB Prevalenceoflipohypertrophyininsulin treateddiabeticpatientsandpredisposingfactors ExpClinEndocrinolDiabetes1996 104 106 10 44 关于疼痛的推荐 减轻注射疼痛的方法包括 室温保存正在使用的胰岛素 如果使用酒精对注