桡骨远端骨折课件_10

桡骨远端骨折 2015年5月26日 桡骨远端骨折的内容 1 概述 3 解剖 4 分型 5 治疗 2 定义 概述 桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折 占前臂骨折的74 其发病率约占急诊骨折病人的17 其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25 桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段 在青少年 男性发病率显著高于女性 与患者户外活动及骨骼发育有关 主要是高能量损伤引起 在中老年 女性患者明显多于男性 随着年龄增加 其发生率逐步上升 低能跌伤远比高能创伤多 其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关 桡骨远端骨折 3CM 定义桡骨远端骨折 Distalradialfractures 是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 是松质骨和密质骨的交界处 横截面呈四边形且骨皮质较弱因此力学结构较弱 骨折后容易发生松质骨的塌陷 皮质骨的粉碎及桡骨缩短现象 5 桡骨下端是松质骨与密质交界的部位 此处最容易发生骨折 解剖特点 腕部的解剖 1 8块腕骨 2 2根前臂骨 桡骨远端解剖骨性结构 关节 骨和韧带的完整性是维持腕部正常活动和力线传导的结构基础 桡骨远端关节面有三处凹陷 手舟骨凹陷 月骨凹陷 乙状凹陷 尺切迹 分别与手舟骨 月骨和尺骨头构成关节 桡骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄 富含骨松质 桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚 骨折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变化的区域 桡骨远端解剖软组织结构 桡骨的远端膨大 其掌侧面较平 背面稍突起 有许多纵行凹沟 为伸肌腱经过处 共有6个肌腱室 肌腱均在伸肌支持带的束缚下 与骨面紧贴 因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤 腕关节三柱理论 桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成 由于桡骨远端关节片存在尺偏角 手舟骨在关节面上的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏 因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质 中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成 可以看作是桡骨的基石 因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用 中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致 伴有背侧粉碎性骨折 直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱 尺侧柱由尺骨茎突组成还应包括三角纤维软骨复合体 TFCC 和腕尺韧带 TFCC的解剖特征 三角纤维软骨复合体 TFCC 位于尺骨和尺侧腕骨之间 为起自桡骨远端尺侧缘 即桡骨月骨窝的尺侧缘 向尺侧覆盖尺骨头软骨 止于尺骨茎突基底 随后与尺侧副韧带联合止于三角骨 钩骨和第五掌骨基底部的一种软骨性 韧带结构的组织 包括TFC 背侧桡尺韧带 掌侧桡尺韧带 尺月韧带 尺三角韧带 月三角韧带和尺侧腕伸肌腱鞘 对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的生物学功能 TFCC的重要功能 1 作为腕尺侧的一个衬垫 桡骨远端承担80 的轴向负荷 而尺骨远端及TFCC承担20 的轴向负荷 2 稳定远侧桡尺关节 3 稳定尺腕关节 X线片参数 对于桡骨远端骨折 X线片参数是对骨折移位或成角程度进行量化的测定值 由于在特定范围内 大多数参数会存在一定程度的正常变异 因此常需要拍摄健侧腕关节的X线片以对比正常参数值 X线片参数 中心参考点CRP centralreferencepoint 桡倾角 尺偏角 桡骨高度及尺骨变异这三个参数可通过后前位X线片进行测量 通常以桡骨远端尺侧缘的最远端作为基准点 但这个 基准点 并非单一不变的解剖结构 可能会存在变异 它表示月骨切迹的背侧角或掌侧角取决于桡骨远端关节面是否存在掌倾或背倾 因此需要用中心参考点作为基准点 CRP的定义是前后位像上 月骨切迹掌背侧角之间连线的中点 中心参考点CRP 由于桡骨尺侧缘最远端位于掌侧或背侧取决于关节面的倾斜情况 因此 这个标志对于尺骨变异等参数而言并非可靠地参考点 而中心参考点为月骨切迹的掌背侧缘的等分点 因此能更准确测量桡倾角和尺骨变异 中心参考点基本位于月骨切迹中心的冠状面 其不由掌倾或背倾来决定 X线片参数 桡倾角桡倾角 尺偏角 作为一个解剖参数是指自桡骨茎突至CRP的连线与桡骨长轴的垂线之间所成的夹角 正常腕关节桡倾角约为23 通常 桡骨远端骨折患者桡倾角 15 具有相对手术适应症 20 25 17 骨折后尺偏角变小 X线片参数 掌倾角侧位像中 掌倾角用于测量关节面的成角情况 掌倾角是指桡骨干中轴的垂线与侧位像中掌背侧缘连线所称的角度 正常腕关节掌倾角大约为10 掌侧移位的骨折通常显示为掌倾角的增加 这些骨折极度不稳定 需要一定程度的固定 10 15 19 骨折后掌倾角变小 骨折块 X线片参数 尺骨变异尺骨变异是对桡骨远端骨折中桡骨的短缩情况进行定量的参数 它是指与参考线即桡骨干长轴想垂直的两条直线的距离 一条垂线经过尺骨头远端 另一条经过CRP 负值表示桡骨长于尺骨 正值表示尺骨长于桡骨 尺骨变异正常为 0 6mm 标准差1mm 短缩超过5mm具有相对手术适应症 X线片参数 桡骨高度桡骨高度作为另一参数也用于评价桡骨的短缩情况 通过测量垂直于参考线即桡骨干长轴的两条直线之间的距离可以得出具体数值 这两条线分别为经过桡骨茎突顶点的垂线以及经过CRP的垂线 桡骨高度的正常值为11 6mm 22 尺偏角 掌倾角 意义 1 决定腕关节活动范围2 骨折复位的标准 预后的判断 桡骨远端骨折 病因病理 间接暴力 身体重力 地面反作用力 伸直位 屈曲位 身体重力 地面反作用力 桡骨远端骨折 病因病理 骨折处粉碎 缩短移位 骨折分型 1 桡骨远端骨折的分类方法很多 但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据 没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况 2 临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法 26 Colles骨折 伸直型 最常见骨折 Chauffeur s骨折 桡骨茎突 Barton骨折 掌侧缘 背侧缘 Smith骨折 屈曲型 以人名命名 Colles骨折 占前臂骨折的75 多见于中老年人 男女比为1 59 1 左57 右43 老年人较小暴力就可造成粉碎性骨折 年轻人损伤暴力较大 多见关节内骨折 往往关节面移位较大 多见坠落 交通伤 28 跌倒时 腕关节呈背伸位 手掌先着地 可造成伸直型骨折 伸直型骨折远段向背侧 餐叉样畸形 和桡侧移位 桡骨远段关节面改向背侧倾斜 向尺侧倾斜减少或完全消失 腕背伸位 伸直型骨折 远端向背侧 桡侧移位 身体重力 地面反作用力 29 桡骨远端骨折 X线照片 伸直型 Colles骨折 典型X线表现特点 桡骨远端骨折块向背侧移位 向桡侧移位 骨折块旋后 骨折向掌侧成角 桡骨短缩 掌倾角成负角 尺偏角变小 桡骨远端骨折 骨折远端向背侧移位 餐叉样 畸形 特殊体征 桡骨远端骨折 枪上刺刀样 畸形 33 身体重力 地面反作用力 2 屈曲型 史密斯骨折腕关节掌屈位 屈曲型 smits 远端向桡侧和掌侧移位 20岁以前 骨骺尚未融合 可发生骺离骨折 老年人多为粉碎性骨折 且多波及关节 Smith骨折 34 35 桡骨远端骨折 X线照片 Smith骨折典型X线表现特点 桡骨远端骨折端以远向掌侧移位 向背侧成角 掌侧骨皮质常有粉碎骨折块 骨折块旋转 桡骨短缩 有时伴有尺骨茎突骨折 桡骨远端骨折 Barton骨折 约占桡骨远端骨折的3 多见于成年男性 交通伤及坠落伤等高能量损伤 骨折部肿胀 疼痛 屈伸活动受限 损伤畸形没有类似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表现 桡骨远端掌侧或背侧缘骨折 伴腕关节脱位或半脱位 38 骨折处粉碎 缩短移位 直接暴力少见 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 桡骨远端骨折 X线照片 AO分型 桡骨远端骨折共分A B C三大类 每类有3个组 每组又分3个亚组 关节外骨折包括A1型 孤立的尺骨远端骨折 A2型 桡骨远端骨折 无粉碎 无嵌插 A3型 桡骨远端骨折 粉碎 嵌插 简单关节内骨折包括B1型 桡骨远端矢状面骨折 B2型 桡骨远端背侧缘骨折 B3型 桡骨远端掌侧缘骨折 复杂关节内骨折包括C1型 关节内简单骨折 2块 无干骺端粉碎 C2型 关节内简单骨折 2块 合并干骺端粉碎 C3型 粉碎的关节内骨折 AO分型 A型 关节外骨折A1 尺骨骨折 桡骨完整 A2 桡骨简单或嵌插骨折 A3 桡骨粉碎骨折 即colles和smith骨折 AO分型 B型 部分关节内骨折B1 桡骨矢状面骨折 B2 桡骨背侧缘骨折 B3 桡骨掌侧缘骨折 即barton 反barton骨折和桡骨茎突骨折 AO分型 AO分型 C型 完全关节内骨折C1 关节与干骺端简单骨折 C2 关节简单 干骺端粉碎 C3 关节与干骺端均粉碎 44 临床表现 骨折后软组织可迅速肿胀 皮下瘀血 腕关节活动功能丧失 1 伸直型 外观呈餐叉样畸形 腕背侧隆起 腕部增宽 骨折部明显压痛 摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端 并扣及骨擦音 2 屈曲型 骨折近端向腕背侧突起 掌侧饱满 可摸到移位的骨折远端 X光拍片 可明确骨折类型 程度 观察掌倾角与尺倾角的变化 桡骨远端骨折 诊断要点 肿胀 疼痛 功能受限 一般症状 判断和处理 骨折能否手法复位 关节外骨折 A型 绝大部分能手法复位部分关节内 B型 部分能复位完全关节内 C型 绝大部分不能复位 骨折能否手法复位 能复位 首先考虑保守治疗 不能复位 手术治疗 复位后是否稳定 稳定 石膏固定 不稳定 手术 治疗 确定骨折的部位后 骨折处理的第一是对骨折类型进行分类 分型有助于决定治疗的选择 治疗原则 1 治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定 2 对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折 宜采用闭合复位石膏 夹板 外固定 3 骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜 20 25 骨折端背侧缘粉碎 桡骨缩短5mm或更多 关节内粉碎骨折 关节面移位 2mm多提示骨折不稳定 应考虑手术治疗 4 若从AO分类角度讲 A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定 对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定 对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定 干骺端粉碎无法进行钛板内固定时 采用切开复位外固定架固定术 并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 5 对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板 LCP 内固定 具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植 1 闭合复位石膏 夹板 外固定 闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法 对于儿童或中老年人发生的低能量损伤 关节外骨折或累及关节面无移位的患者 闭合复位可取得良好的疗效 在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下 患者坐位或平卧位 持续对抗牵引 左右摇摆 成角反折 提按等手法予以整复 首先恢复桡骨的高度 其次为掌倾角 再次为尺偏角 骨折手法复位后 根据骨折类型采用不同的固定体位 Colles骨折固定于掌屈5 15 及适度尺偏位 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并且石膏过肘 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 上述位置固定2 3周后改成腕关节中立位固定至4 6周 由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差 手法复位后应密切复查 石膏固定 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 石膏固定 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并用超过肘关节的石膏固定 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 复位标准1解剖复位恢复桡骨远端的高度 掌倾角 尺偏角 桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离 若关节面不能解剖复位 关节面台阶样移位应l5 桡骨缩短 5mm 关节面骨折块的台阶或分离 2mm 桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好 无腕骨异常排列 若能满足上述标准 即使后期畸形愈合 也不会出现明显的临床症状 石膏外固定可以控制对位 但不能对抗轴向负荷 60 的复位丢火发生于1周内 因此 应在术后1周开始摄片复查 在复查随访中除了监测复位情况外 还要注意观察有无其他并发症发生 常见的并发症有皮肤压疮 骨筋膜室综合征 反射性交感神经营养不良 骨量丢失加速 关节僵硬等 保守治疗 手术治疗 对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗 手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位 对移位的骨块进行支撑固定 对骨缺损区进行植骨 早期进行辅助的主要功能活动 尽早恢复伤前的功能状态 桡骨远端骨折手术治疗的指征有 不稳定骨折 保守治疗失败 陈旧 畸形愈合 不愈合 闭合复位难以维持的风险因素 年龄大于60岁向背侧成角大于20度桡骨短缩超过5毫米背侧粉碎性骨折尺骨骨折波及桡腕关节的关节内骨折老年患者的骨折再移位发生率为30 50 不稳定骨折的界定 粉碎性骨折 超过50 皮质粉碎原始移位 背倾大于等于15度 横向移位大于等于10毫米 桡骨短缩大于等于4毫米 关节内骨折 合并尺骨骨折掌侧倾斜 20 关节面台阶 2mm合并下尺桡不稳定严重的骨质疏松 切开复位内固定 对于一些不稳定骨折 如涉及关节面 粉碎性的骨折 采用非手术治疗容易再移位 切开复位常用的手术切口有三种 掌侧切口 背侧切口 桡骨茎突切口 较常用是掌侧切口和背侧切口 背侧入路的优势有 可以显露关节面 直视下解剖复位 并能对背侧移位的骨折施以支撑固定 对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定 同时修复下尺桡损伤 但缺点同样明显 1 背侧移位骨折时 往往背侧皮质非常粉碎 不利于复位 破坏了背侧软组织的连续性 影响血供 对伸肌腱装置的破坏大 容易出现肌腱激惹 因此 在出现背侧双板系统之前 进行背侧入路固定采取慎重态度 背侧入路 危险部位 桡神经背侧皮支和尺神经背侧皮支 掌侧入路 桡骨远端掌侧面平坦 有利于金属接骨板的放置 有旋前方肌覆盖 基本不会生肌腱刺激症状 掌侧骨皮质较厚 骨折后多可以找到有利于复位的解剖标志 方便复位 入路简单 可以迅速到达骨折端 避免对背侧软组织的剥离 保留了骨的血供 掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端 如掌侧Barton骨折和Smith骨折 要注意在切口向远端延伸时可能会切断正中神经的掌侧皮支 腕管减压切口需注意保护正中神经返支 1 掌侧钢板固定导致的伸肌腱并发症也被报道 包括钻头的穿透和螺钉尖端的背侧穿出 必要时可使用单皮质骨螺钉 2 腕管综合症 因为考虑术中对正中神经的牵拉 故常规进行腕管松解 Lattmann等在进行掌侧钢板固定时 无论术前是否存正中神经症状均常规进行腕管松解 术后均未出现神经症状 3 桡动脉损伤 经皮穿针复位固定目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用 多与外固定架结合应用 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折 外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引 克服重叠移位甚至嵌插 及其它不利于稳定的因素 从而有效地防止畸形的发生 直至骨折愈合 所以 在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时 外固定支架是首选的方法 当某些关节内骨折在使用外固定支架时 加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块 则进一步扩大了外固定支架的应用范围 目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式 外固定支架的应用 外固定优势 1 微创骨折端不切开暴露 对局部软组织损伤小2 不剥离骨膜对骨块血运无影响3 术后能方便进行功能锻炼 防止关节僵硬 术后可据X片灵活调整 也可结合克氏针固定或钢板内固定 不足 穿针时造成骨折或术后钉道的感染等 禁忌症 进针点位点有活动性感染 在操作的时候要注意保护桡神经浅支 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 外固定结合克氏针内固定 此外尺骨茎突基底部骨折 并且移位大于2mm影响下尺桡关节的稳定性 当进行桡骨远端骨折固定时 同时用克斯针或者螺钉固定尺骨突也是有必要的 腕关节镜辅助下复位固定人工腕关节置换 成人治疗效果评价 Anderson 优 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 10 前臂旋转丢失 25 良 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 20 前臂旋转丢失 50 不满意 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 20 前臂旋转丢失 50 失败 畸形愈合 不愈合 或难以处理的慢性骨髓炎 可以接受的结果 关界面不平整小于2毫米桡骨短缩小于5毫米残余背倾小于10度 长期随访结果显示腕关节功能与创伤后畸形密切相关 许多学者认为桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素 桡骨短缩过多 尺骨相对过长 撞击月骨关节面 造成关节软骨的退行性变 疼痛 形成腕尺侧撞击综合症 桡骨远端骨折并发症治疗 常见并发症有骨折畸形愈合 下尺桡关节脱位 腕管综合征 严重创伤性腕关节炎 前臂筋膜室综合征 关节僵硬 骨质疏松 压迫性溃疡 活动受限及手术并发症等 未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因 下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症 关节僵硬 骨质疏松是最常见的并发症 其它并发症有背侧间室