新水电解质紊乱酸碱平衡（2015910 15196 7765）课件

2020 3 4 1 水电解质代谢和酸碱平衡失常 DisorderofWater ElectrolyteMetabolismandacid basebalance 2020 3 4 2 了解大纲轻松学习 机体体液的容量及分布特点水 电解质转移水钠代谢异常的诊断及治疗原则 2020 3 4 3 体液含量及分布 60 细胞内液40 细胞外液20 血浆5 组织间液15 成人体液含量占 2020 3 4 4 细15 Na Cl HCO3 外胞 血5 液 第三间隙液 40 K HPO42 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液阳离子主要是K 阴离子主要是HPO42 和蛋白质离子 2020 3 4 6 进 出 饮水1200ml 天 食物水1000ml 天 代谢水300ml 呼吸蒸发350ml 天 皮肤蒸发500ml 天 粪便排出150ml 天 尿1500ml 天 正常人每日水的摄入和排出量 2020 3 4 7 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 280 310mmol L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 水平衡的调节方式 渗透压的调节 血容量的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 排钠保水 肾素 血管紧张素 醛固酮 水钠潴留 血容量锐减时 机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价 优先保持和恢复血容量 使重要生命器官的灌流得到保证 维持生命 血管内外转移 血管内外转移异常 毛细血管静水压心力衰竭血浆胶渗压低蛋白血症毛细血管通透性炎症淋巴回流阻塞 水肿 体内外水分交换异常 细胞内外转移 水自由通过化学成分差异大渗透压相等 2020 3 4 12 水 钠代谢失常 水 钠代谢失常是相伴发生的 单纯性水 或钠 增多或减少极为少见 2020 3 4 13 水过多失水 高渗性失水低渗性失水等渗性失水 水钠代谢失常 稀释性低钠血症 ADH代偿分泌增加ADH分泌失调肾水排泄障碍皮质激素分泌不足渗透阈重建 水钠比例不同 2020 3 4 14 一 高渗性失水 浓缩性高钠血症 进水不足失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失 钠丢失细胞外液呈高渗 原因 概念 治疗 2020 3 4 15 病因 进水不足 失水过多 2020 3 4 16 高渗性失水的临床表现 轻度失水 体重的2 3 口发渴尿量少饮水多中度失水 体重的4 6 口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水 体重的7 以上 躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭 2020 3 4 17 高渗性失水的诊断病史临床表现实验室检查 1 尿钠升高2 尿比重升高3 RBC HB Hct升高4 血清钠升高 145mmol L5 血浆渗透压 310mOsm L 2020 3 4 18 5 治则 1 防治原发病 2 纠正循环衰竭 改善组织灌注3 高渗不宜快速纠正 易引起脑水肿及渗透压性脱髓鞘综合征 高渗性脱水 2020 3 4 19 二 低渗性失水 缺钠性低钠血症 补充水过多肾脏丢失 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 2020 3 4 20 低渗性失水的临床表现 轻度 血浆钠130mmol l左右 乏 少 渴 晕 尿钠低中度 血浆钠120mmol l左右 恶心吐 肌肉痛 手足麻 静脉陷 血压低 尿钠无重度 血浆钠110mmol l左右 休克木僵昏迷 2020 3 4 21 低渗性失水的诊断病史临床表现实验室检查 1血钠20 1 正常10 1 2020 3 4 22 5治则1 防治原发病2 合理补液可补充等渗透液严重时补充高渗液 严重时抢救休克 低渗性脱水 2020 3 4 23 等渗性失水的诊断 诊断 1 病史 2 临床表现 3 实验室检查 血钠 血浆渗透压正常 尿比重升高 血液浓缩 消化道丢失 皮肤丢失 2020 3 4 24 5 治则 1 防治原发病 2 合理输液 补充等渗溶液首选生理盐水 适量输以5 10 的葡萄糖液 长期注意引起高氯性酸中毒 等渗性脱水 不同类型脱水比较 2020 3 4 26 重症患者治疗 积极治疗原发病严密监测出入量及电解质变化根据具体情况选择补液种类 途径 速度等注意有效循环血量及重要脏器保护避免医源性影响如脱水 利尿 高蛋白饮食 谢谢 2020 3 4 28 Potassiumhomeostasisdisorders 钾代谢失常 正常钾代谢 摄入 食物50 120mmol d 2 吸收 肠道 人体含钾量 50 55mmol kg血清 K 3 5 5 5mmol L 3 分布 4 排泄肾 90 粪便 汗液 10 多吃多排 少吃少排 不吃也排 5 功能 参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡 K K 酶 氨基酸 蛋白质 2020 3 4 33 钾平衡的调节 Regulationofpotassiumbalance 跨细胞转移 肠排 出汗 肾调节 1 钾的跨细胞转移 泵 漏机制 pump leakmechanism 泵 Na K ATP酶漏 顺浓度差通过钾离子通道出胞H K 交换 2 肾脏对钾排泄的调节 肾小管上皮细胞内外跨膜电位的改变 钾自由通过肾小球滤过膜 醛固酮和远端小管液流速调节肾排钾 近曲小管和髓袢重吸收滤过钾量的90 95 2020 3 4 36 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L 2020 3 4 37 原因和机制 1 摄入不足 钾来源减少 不吃也排 Hypokalemia 2020 3 4 38 2 失钾过多 肾失钾 排钾性利尿剂 高渗液皮质激素过多 原发 继发 肾病镁缺失 2020 3 4 39 2 失钾过多 消化道失钾 消化液含钾量高大量丢失血容量下降 醛固酮分泌增加 2020 3 4 40 3 钾向细胞内转移 碱中毒 2020 3 4 41 3 钾向细胞内转移 过量胰岛素 直接激活细胞膜上Na K ATP酶活性 转移至细胞内促进糖原合成 使细胞外钾随同葡萄糖转入细胞内 2020 3 4 42 3 钾向细胞内转移 钡中毒 粗制棉籽油 受体激动剂 低钾性周期性麻痹 对机体的影响 与膜电位异常相关的障碍 与细胞代谢障碍有关的损害 对酸碱平衡有影响 正常静息电位 电化学平衡 细胞外K 细胞内外浓度差 K 外流增加 达到化学平衡所需电位差 Em 浓度势能 电势能 1 急性低钾血症对神经肌肉的影响 骨骼肌 无力 麻痹 超极化阻滞 胃肠道平滑肌肌无力甚至麻痹 Em K 外流 K i K e Em 兴奋性 超极化阻滞 细胞外液K 浓度急剧降低时 细胞内液K 浓度 K i和细胞外液 K e的比值变大 静息状态下细胞内液K 外流增加 使骨骼肌和胃肠道平滑肌细胞Em负值增大 与Et间的距离Em Et增大 细胞处于超极化状态 兴奋性降低 严重时甚至不能兴奋 2 低钾血症对心肌的影响 兴奋性 传导性 收缩性 自律性 三高一低 K e降低 心肌细胞膜对K 的通透性降低 Em 快钠通道失活Na 通透性 K 和Ca2 竞争性通过细胞膜 K 变化对膜离子通透性的影响 2 低钾血症对心肌的影响 心肌电生理特性 0期 Na 内流1期 K 外流2期 Ca2 内流K 外流3期 K 外流4期 Na 泵 正常动作电位 低钾血症 心肌电生理特性变化 低钾 K 通透性降低 浓度差增大 兴奋性 Em 低钾血症 心肌电生理特性变化 传导性 Em Na通道失活 除极延迟 收缩性 2期Ca2 内流 自律性 4期Na 内流相对 自动除极加速 2020 3 4 53 严重者可出现室扑 室颤 心脏骤停 休克 猝死 低钾血症 心肌功能损害 心律失常 自律性 兴奋性 窦性心动过速 期前收缩 阵发性心动过速对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增强 洋地黄与钠泵亲和力增高 对机体的影响 与膜电位异常相关的障碍 与细胞代谢障碍有关的损害 对酸碱平衡有影响 碱中毒 H K 交换反常性酸性尿 肾小管上皮细胞内K 浓度降低 H 浓度升高 造成肾小管K Na 交换减弱而H Na 交换加强 尿排H 增加排K 减少 加重代谢性碱中毒 且尿液反而呈酸性 对酸碱平衡的影响 血液 肾小管液 与细胞代谢障碍有关的损害 1 骨骼肌损害肌肉运动时没有足够钾扩血管 发生缺血缺氧性肌痉挛和横纹肌溶解肌肉代谢障碍2 肾脏损害间质样肾炎样形态学改变尿浓缩功能障碍而多尿 2020 3 4 58 治疗 1 治疗原发病 恢复饮食和肾功能 2 补钾首选口服补钾静脉补钾注意事项 1 见尿补钾 500ml d 2 外周静脉3 浓度 3 中心静脉10 KCI泵入 15ml h 4 近心房中心补钾易心律失常 5 细胞内缺钾恢复慢 需1w左右3 低钾血症常伴低镁血症 需同时补 2020 3 4 59 口服制剂选择 氯化钾 每克含量524mg 13 4mmol1片氯化钾缓释片含氯化钾0 5g枸橼酸钾 每克含量361mg 9 3mmol1包2g枸橼酸钾颗粒含枸橼酸钾1 46g门冬氨酸钾 每克含量217mg 5 5mmol1片门冬氨酸钾镁片含门冬氨酸钾0 158g 2020 3 4 60 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L 2020 3 4 61 原因和机制 1 摄入过多 医源性输注 大量库血 Hyperkalemia 2020 3 4 62 2 排钾减少 肾脏病变 肾功能障碍 滤过率减少肾上腺皮质功能减退肾小管疾病对醛固酮反应 储钾利尿剂对抗醛固酮 2020 3 4 63 3 钾向细胞外转移 酸中毒 2020 3 4 64 3 钾向细胞内转移 高血糖合并胰岛素不足 胰岛素缺乏妨碍了K进入细胞高血糖高渗引起细胞内脱水 细胞内K浓度相对 顺浓度梯度外移 2020 3 4 65 3 钾向细胞内转移 组织分解 挤压综合征 受体阻滞剂 高钾性周期性麻痹 缺氧 Na K ATP泵障碍 假性高血钾症 对机体的影响 与膜电位异常相关的障碍 对酸碱平衡有影响 1 高钾血症对神经 肌肉的影响 急性轻度 兴奋性 感觉异常 肢体刺痛急性重度 兴奋性 肌肉软弱无力甚至弛缓性麻痹 Em K 外流 Em绝对值 与Et距离缩短甚至接近使快钠通道失活 Em Et 去极化阻滞 去极化阻滞 细胞外液K 浓度急剧升高时 细胞内液K 浓度 K i和细胞外液 K e的比值变小 使肌肉细胞的Em负值变小甚至几乎接近于Et水平 Em值过小使快Na 通道失活 细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋 表现为肌肉软弱无力甚至弛缓性麻痹 兴奋性先 后 传导性 收缩性 自律性 三低半高 2 高钾血症对心肌的影响 高钾血症对心肌的毒性作用极强 可发生致命性心室颤动和心脏骤停 K 通透性升高 浓度差减小 高钾 2 高钾血症对心肌的影响 血 K 细胞内外 K 差 静息电位 与阈电位距离 兴奋性 低于阈电位 兴奋性 0期Na 内流 0期除极化 传导性 膜对K 通透性 4期K 外流 自动除极化 自律性 Ca2 内流 收缩性 2020 3 4 72 高钾血症时心电图的变化 高钾血症 心肌功能损害 心肌传导性降低可引起传导延缓和单向阻滞 同时有效不应期缩短 故易形成兴奋折返 引起严重心律失常严重高钾血症可因兴奋性消失而发生心脏骤停 酸中毒 H K 交换 引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒反常性碱性尿 由于血钾增高 肾脏远曲小管K Na 交换大于H Na 交换 尿为碱性 即反常尿 对酸碱平衡的影响 血液 肾小管液 2020 3 4 75 治疗 1 治疗原发病 改善饮食和肾功能 2 降低体内总钾量 1 减少钾的摄入 2 增加肾脏和肠道排泄 3 其他如透析3 高钾血症常伴高镁血症 及时检查 2020 3 4 76 治疗 4 使细胞外钾转入细胞内 1 50 葡萄糖 胰岛素 1 3 5 2 输入碳酸氢钠 促进钾内移5 应用钙剂和钠盐拮抗高血钾心肌毒性作用 1 钙可使阈电位上移 恢复兴奋性 2 复极化2期钙竞争性内流 增加收缩性 3 钠盐使细胞外液钠浓度增加 使0期去极化时钠内流增加 增加0期幅度及速度 改善传导性 2020 3 4 77 低钠血症 首选经口补充 安全有效静脉配法 0 9 氯化钠100ml 浓氯化钠3g 3 氯化钠液补钠过快易致细胞脱水 尤其中枢并发症如脑桥中央髓鞘溶解急性严重低钠血症血清钠可按1 2mmol L h上升 仅限于第一个48小时内血清钠上升速度可 0 5mmol L h 补钠公式 男性可选用下列公式应补钠总量 mmol 142 血Na mmol L 体重 0 6应补氯化钠总量 g 142 血Na mmol L 体重 0 035应补生理盐水 ml 142 血Na mmol L 体重 3 888应补3 氯化钠 142 血Na mmol L 体重 1 1666体重单位为kg 按公式求得的结果 可先总量的1 2 1 3 然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案 切忌纠正过快 女性可选用下列公式 应补钠总量 mmol 142 血Na mmol L 体重 0 5应补氯化钠总量 g 142 血Na mmol L 体重 0 03应补生理盐水 ml 142 血Na mmol L 体重 3 311应补3 氯化钠 ml 142 血Na mmol L 体重 3 311体重单位为kg 2014欧洲低钠血症诊治指南部分 根据血钠浓度分类 轻度 mild 低钠血症 130 135mmol l中度 moderate 低钠血症125 129mmol l重度 profound 低钠血症 125mmol l 严重症状低钠血症患者 慢或急性 第1小时处理 推荐立即静脉输注3 高渗盐水150ml 速度20分钟以上 1D 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3 高渗盐水150ml 2D 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol L 2D 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 1小时后血钠5mmol L 症状改善的接续治疗 推荐停止输注高渗盐水 1D 保持静脉通道通畅 输注0 9 盐水直到开始针对病因治疗 1D 如果可能开始特异性诊断治疗 但至少是血钠浓度稳定 1D 第1个24h限制血钠升高 10ml 随后每24h血钠升高 8mmol 直到血钠达到130mmol l第6h 12h复查血钠 此后每天复查 直到血钠浓度稳定 1小时后 血钠5mmol l 但症状无改善 继续静脉输注3 高渗盐水 使血钠浓度每小时增加1mmol l 1D 有下列之一者停止输注高渗盐水 症状改善 血钠升高幅度达10mmol l血钠达到130mmol l 1D 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因 1D 只要继续3 高渗盐水输注 建议每隔4小时检测一次血钠 2D 中度症状低钠血症 立即开始诊断评估如果可能 停止引起低钠血症的所有治疗立即单次输注3 盐水 或等量 150ml 20分钟以上每24h血钠升高5mmol l第1个24h血钠 10mmol l之后每日血钠升高 8mmol l第1 6 12h检测血钠如果血钠上升而症状无改善 应寻找其他原因 无中重度症状的急性低钠血症 确定与以前的检测方法一致 且无标本错误如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗开始诊断评价及病因治疗如果急性血钠降低 10mmol l 单次静脉输注3 盐水150ml4h后用同样技术检测血钠 无中重度症状的慢性低钠血症 一般处理去除诱因针对病因治疗轻度低钠血症 不建议将增加血钠作为唯一治疗中度或重度低钠血症 第1个24h应避免血钠增加 10mmol l 随后每24h 8mmol l中重度低钠血症 每6h检测血钠直至血钠稳定 对未纠正的低钠血症患者 重新考虑诊断程序 必要时专家会诊 钙代谢异常 低钙 2 75mmol L表现为便秘和多尿 4 5mmol L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则 镁代谢异常 低Mg2 1 25mmol L中枢神经和神经肌肉症状 昏睡 深部腱反射减弱 软弱麻痹治疗上高镁血症可应用Ca2 剂对抗 磷代谢异常 低磷 1 62mmol L低钙表现为主治疗慢性肾衰 甲旁减 维生素D过多 转移性骨癌等原发病为主 谢谢 2020 3 4 91 酸碱平衡失常 2020 3 4 92 酸 释H 者为酸 碱 受H 者为碱 酸碱概念 2020 3 4 93 弱碱性水论 度 卖 2020 3 4 94 酸碱平衡的调节 体液缓冲系统 肺 肾 离子交换 2020 3 4 95 血液缓冲 化学缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱 H2CO3 1 pH Hb HHb HbO2 HHbO2 碳酸氢盐 磷酸盐 血浆蛋白 血红蛋白 酸碱调节 2020 3 4 96 肺缓冲 酸碱调节 通过剌激呼吸中枢调节 2020 3 4 97 肾调节 排酸保碱 途径 HCO3 的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌 酸碱调节 2020 3 4 98 细胞缓冲 离子交换 K Na 酸碱调节 2020 3 4 99 2020 3 4 100 2010年央视315晚会主持人曝光碱性水谎言 2020 3 4 101 1 pH2 PaCO23 CO2CP4 SB5 AB6 bufferbases BB 7 baseexcess BE 8 aniongap AG 呼吸性因素 代谢性因素 呼吸 代谢因素 反映酸碱平衡变化的指标及其意义 2020 3 4 102 pH值 正常值 7 35 7 45意义 pH 7 45失代偿性碱中毒pH 7 35失代偿性酸中毒pH正常 7 357 45 酸中毒 6 8 碱中毒 7 8 death death pH 16nmol L 40 160 H 正常 代偿性 混合型 2020 3 4 103 动脉血CO2分压 PaCO2 物理溶解的CO2 正常值 35 45mmHg 平均40mmHg 意义 反映呼吸性因素 45mmHg CO2潴留 呼酸 代偿后代碱 35mmHg CO2不足 呼碱 代偿后代酸 2020 3 4 104 标准碳酸氢盐 SB 基本排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 意义 定义 AB 未排除PCO2因素 受呼吸 代谢影响 实际碳酸氢盐 AB 定义 意义 代酸 代偿后的呼碱 代碱 代偿后的呼酸 2020 3 4 105 2020 3 4 106 3 血浆CO2结合力 CO2CP 血浆中HCO3 所含的CO2量 正常值 22 29mmol L 意义 反映双重因素 HCO3 和H2CO3中CO2含量的总和 CO2CP 代碱 代偿后呼酸 代酸 代偿后呼碱 CO2CP 2020 3 4 107 5 缓冲碱 BB 反映代谢性因素 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3 和Hb 正常值 45 52mmol L 平均为48mmol L 代酸 代碱 2020 3 4 108 正常值 0 3mmol L 6 碱剩余 BE 反映代谢性因素 标准条件下 PaCO2为40mmHg 体温为37 38 Hb的氧饱和度为100 用酸或碱滴定全血标本至pH7 40时所需的酸或碱的量 mmol L 代碱时 正值增加 代酸时 负值增加 2020 3 4 109 7 AG aniongap Na HCO3 AG 正常值 12mmol L 意义 AG 有机酸 代酸 AG UA UC AG Na HCO3 Cl 2020 3 4 110 酸碱平衡紊乱 在病理情况下 机体酸性或碱性物质的量发生变化 过多或过少 而超过机体的调节能力 或调节功能发生障碍 使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱 2020 3 4 111 Metabolicacidosis 代谢性酸中毒 以血浆 HCO3 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 仅有 HCO3 轻度降低而PH正常者称为代偿性代酸 概念 concept 2020 3 4 112 2020 3 4 113 metabolicacidosiswithincreasedaniongap 1 AG增大型代酸 特点 血浆HCO3 减少AG增大 固定酸增加 血Cl 含量正常 2020 3 4 114 2020 3 4 115 入酸增多 excessintake 摄入水杨酸类药 固定酸 过多 产酸增多 excessproductionofmetabolicacids 乳酸酸中毒 lacticacidosis 酮症酸中毒 ketoacidosis 排酸减少 impairedexcretion 急 慢性肾衰排泄固定酸减少 原因 causes 2020 3 4 116 2 AG正常型代酸 metabolicacidosiswithnormalaniongap 特点 血浆HCO3 减少AG正常血Cl 含量增加 2020 3 4 117 2020 3 4 118 HCO3 丢失 lossbicarbonate 严重腹泻 小肠及胆道瘘管 肠吸引术等 原因 causes 2020 3 4 119 机体的代偿调节 Compensation 1 血浆的缓冲 H HCO3 H2CO3 2 呼吸调节 H 肺通气量 CO2排出 2020 3 4 120 3 细胞内缓冲 intracellularbuffering acidosis hyperkalemia 2020 3 4 121 4 肾的代偿 泌H 泌氨 重吸收HCO3 尿呈酸性 renalcompensation 2020 3 4 122 反常性碱性尿 paradoxicalbaseuria 高血钾性酸中毒时 肾小管K Na 交换增加H Na 交换减少 泌H 减少酸中毒病人排出碱性尿 2020 3 4 123 2020 3 4 124 指标变化病生基础 pHPaCO2SBABBBBE HCO3 原发性减少 H2CO3继发性减少 HCO3 H2CO3 比值 20 1or 20 1 2020 3 4 125 两例代谢性酸中毒的化验结果 pHHCO3 Na Cl PaCO2K AG正常型7 2010140118256 0AG增大型7 2010140100256 0 2020 3 4 126 临床表现及解释 主要是针对心血管 中枢神经系统和呼吸的影响 心血管 室性心律失常心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺反应性降低 高钾血症H 升高钙代谢障碍 中枢神经系统 抑制状态 乏力 倦怠嗜睡 意识障碍昏迷 死亡 氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP减少脑血管扩张供血不足 呼吸系统 代偿时兴奋 Kussmaul呼吸 失代偿时抑制 2020 3 4 127 诊断 临床表现 血气分析 2020 3 4 128 四 防治原则 1防治原发病2维持电解质平衡 对低钾者及时补充钾制剂 以防纠酸过程中出现低钾加重 3应用碱性药可补充NaHCO3 一般口服即可 必要时可静脉输入 心衰者要防止输入过多 过快 4终末期肾衰患者透析纠正 但要防止过度纠正 以免引起脑脊液异常酸化 2020 3 4 129 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 概念 由血浆引起的酸碱平衡紊乱 HCO3 的原发性升高 2020 3 4 130 病因和发病机制 2020 3 4 131 一 碳酸氢盐重吸收增多 2020 3 4 132 1 容量不足性碱中毒 主要原因 呕吐致H 丢失 肠液中的HCO3 不能被胃酸中和 血容量不足导致HCO3 重吸收增加 2020 3 4 133 2 缺钾性碱中毒 alkalosisinducedbypotassiumdepletion 血 K 肾小管 2020 3 4 134 3 低氯性碱中毒 利尿剂 近端小管重吸收Nacl减少 重吸收NaHCO3 增多 2020 3 4 135 4 高碳酸血症性碱中毒 慢性呼酸通气不足纠正过快 PaCO2急剧下降 肾重吸收HCO3 增加而致碱中毒 2020 3 4 136 二 肾碳酸氢盐产生增加 多种原因使进入终末肾单位的Na 增加 引起肾HCO3 产生增加造成碱中毒 2020 3 4 137 1 使用排钾保钠类利尿药 2020 3 4 138 2盐皮质激素增加 保钠排钾 2020 3 4 139 3 Liddle综合征 为一种常染色体显性遗传病 潴钠排钾 导致肾性代谢性碱中毒 2020 3 4 140 三 有机酸代谢转化缓慢 常见于糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后 和透析使大量醋酸进入体内 考证 1有机酸如 醋酸 乳酸 乙酰乙酸等在体内经三羧酸循环可产生HCO3 2是否代谢转化越缓慢产生的HCO3 越多 3经查阅 血液净化学 肾脏替代治疗学 内分泌学 实用内科学 及百度搜索 均未找到相关论述 2020 3 4 141 机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节 OH H2CO3 H2PO4 HCO3 pH H K 交换 低钾血症 呼吸抑制 肾的代偿调节 泌H 泌NH4 减少 HCO3 重吸收减少 出现碱性尿 但缺钾性碱中毒时病人排出反常酸性尿 作用不大 2020 3 4 142 轻度无明显症状 可伴有病因带来的症状 临床表现及解释 严重时 中枢神经系统功能改变 烦躁不安精神错乱意识障碍 氨基丁酸转氨酶活性增高 谷氨酸脱羧酶活性降低 使 氨基丁酸分解加强 生成减少缺氧 血红蛋白氧离曲线左移 缺氧 血浆游离钙降低 抽搐惊厥 神经肌肉兴奋性升高 低钾血症 肌肉无力心律失常 2020 3 4 143 代酸代碱的直观区别 代碱兴奋代酸抑制 2020 3 4 144 代谢性碱中毒的诊断 病史 临床表现确诊依赖实验室检查 2020 3 4 145 实验室指标 pHPaCO2SBABBBBE HCO3 原发性增高 H2CO3继发性增高 HCO3 H2CO3 比值 20 1 pH or 20 1 pHnor 2020 3 4 146 防治原则 轻中度者以治疗原发病为主去除失酸 增碱因素 血容量不足者用生理盐水扩容 低钾者补充钾低氯性碱中毒 对氯有反应性碱中毒 给予等张或半张盐水或补充CaCl2 另外 氯化铵 稀盐酸 精氨酸等也是可选药物 2020 3 4 147 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 概念 由 H2CO3 PaCO2 原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱 2020 3 4 148 一 原因和机制 基本机制 CO2排出减少 吸入过多 使血浆 H2CO3 升高1 肺通气障碍COPD哮喘持续状态2 CO2吸入过多农村的红薯窖 2020 3 4 149 二 机体的代偿调节 1 细胞缓冲 急性呼酸主要代偿 1 细胞内外H K 交换 2 RBC内外HCO3 Cl 交换结果 血钾 血氯 2 肾代偿 慢性呼酸主要代偿 2020 3 4 150 红细胞 血浆 CO2 CO2 H2CO3 H HCO3 Hb HCO3 Cl Cl H K Pr H2O HCO3 H2CO3 2020 3 4 151 基本同代酸 较代酸严重 临床表现 脂溶性 扩血管 迅速 H CO2 2020 3 4 152 临床表现及解释 受PaCO2升高的影响 主要对心血管 中枢神经影响大 急性明显 对血管 扩张血管 脑血管扩张头痛 间接作用 血管运动中枢 缩血管 直接作用 中枢神经系统的功能改变 头痛 不安 震颤 精神错乱 嗜睡 昏迷 肺性脑病 2020 3 4 153 诊断 病史临床表现实验室检查 主要是血气分析 2020 3 4 154 指标变化 pHPaCO2SBABBBBE HCO3 继发性增高 H2CO3原发性增高 HCO3 H2CO3 比值 20 1or 20 1 2020 3 4 155 四 防治原则 1 防治原发病2 改善通气 加强呼吸机管理3 应用碱性药 同代酸 2020 3 4 156 临床实例 脑干梗塞患者 意识障碍逐渐加重认识过程 开始认为是单纯脑梗塞加重后查血气发现呼酸 不要被最初的原发病所障目 2020 3 4 157 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 概念 由 H2CO3 PaCO2 原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱 2020 3 4 158 原因与机制 Causesandmechanisms CO2排出过多 低氧血症 中枢病变 精神因素 高代谢 药物 2020 3 4 159 代偿机制 CO2减少呼吸浅而慢CO2潴留 肾的代偿调节 慢性呼碱的主要代偿 2020 3 4 160 肾代偿的几个方面 renalcompensation 泌H 泌氨 HCO3 重吸收 尿pH 2020 3 4 161 临床表现基本同代碱 1 口唇四肢发麻 手足抽搐 在急性呼碱时更易出现 2 脑血管收缩 GABA生成减少 脑组织缺氧加重 3 组织缺氧 2020 3 4 162 诊断 病史临床表现实验室检查 2020 3 4 163 指标变化 pHPaCO2SBABBBBE HCO3 继发性减少 H2CO3原发性减少 HCO3 H2CO3 比值 20 1 pHor 20 1 pH 2020 3 4 164 防治原则1 防治原发病2 降低病人的通气过度 如精神性通气过度可用镇静剂 3 吸入含5 CO2的混合气体 以提高血浆H2CO3浓度 4 补给钙剂手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆 Ca 2020 3 4 165 各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸 呼酸 代碱 呼碱 小结 2020 3 4 166 混合型酸碱平衡紊乱 单因素混合型酸碱