心脏瓣膜替换术后临床随访要点

心脏瓣膜替换术后临床随访要点 浙江大学医学院附属第一医院心胸外科徐鹤云 概述 阜外医院 1990年以前手术死亡率 11 1 1990年以后手术死亡率 2 18 作者所在心脏中心 1990年以前手术死亡率 1990年以后手术死亡率 1990年以前手术死亡率 11 1 1990年以后手术死亡率 2 18 阜外医院7753例换瓣病人随访结果 一个严峻的现实 大部分病人死于术后 心功能不全心律失常栓塞与出血瓣膜失功瓣周漏感染性心内膜炎 术后随访 治疗 机械瓣 终生抗凝 生物瓣 短期抗凝 瓣膜完好率 INR PTR ISI INRInternationalNormalizedRatioPTR 病人PT 正常对照PTISIInternationalSensitivtyIndex 监测指标 1954年美国心脏病协会将口服华法令抗凝治疗标准定为凝血酶原时间为正常的2 0 2 5倍 即PTR 2 0 2 51982年Hull等人发现PTR为1 5 2 0时能起到相同疗效而出血并发症大大减少1984年美国胸科医师学会和心肺血液研究所将机械瓣换瓣术后PTR定为1 5 2 0倍 历史 1982年WHO建议采用国际敏感指数ISI校正PTR所得结果称为INR Internationalnormalizedratio INR PTRISI 1990年英国血液病协会推荐INR3 0 4 51996年法国报道欧洲多中心临床实验 低强度 INR2 0 3 0高强度 INR3 0 4 51992年美国胸内科医师协会推荐INR2 5 3 52001年美国国家指南 INR2 5 3 5但AVR或双叶瓣推荐 INR2 0 3 0 抗凝强度 抗凝强度 2000年日本UetsukaINR1 52002年日本Mori报道按美国标准INR2 5 3 5出血明显增多2000年台湾chenhsu报道 INR1 9时仍有出血 强调低强度抗凝2003年阜外医院推荐INR1 8 2 5 作者所在心脏中心 INR 1 8 2 2 自1998年开始使用INR 协同作用 抑制肠道菌群 抗血小板药物 置换血浆蛋白 抑制肝脏药酶 右旋糖酐阿司匹林保泰松消炎痛潘生丁灭滴灵红霉素奎尼丁拮抗作用 诱导肝药酶 增加凝血活性 VitK类口服避孕药巴比妥类安体舒通利福平中药当归丹参三七 影响抗凝的药物 抗凝不当的后果 一 瓣膜栓塞脑栓塞肠系膜栓塞下肢血管栓塞 瓣膜血栓形成与栓塞 早期 1 3 病人 年最近 0 28 病人 年 原因 瓣膜设计的改进 男 45岁 因 风心双瓣病变 B型预激综合症 于2002年3月12日行射频消融 3月17日行DVR 置入Carbomedics双叶瓣 A23 M29 术后心功能恢复良好 服wafarin抗凝治疗 INR维持在2 3之间 2003年2月15日 两下肺感染 2月19日心超检查 未发现人工瓣膜有何异常 3月5日 心衰突然加剧 伴尿少 下肢浮肿 心超检查 二尖瓣开放受限 二尖瓣舒张期流速3 2m s 3月7日心超检查二尖瓣活动度差 二尖瓣舒张期流速4 05m s 急诊手术 随访五年恢复良好 轻者可无症状重者表现为急性心衰或猝死主要依据超声心动图及荧光电影摄影以食道超声 TEE 为金标准 可观察瓣叶活动度瓣口大小跨瓣压差流速荧光电影摄影观察瓣叶的开放角度对在X光下不显影的瓣膜不适合可采用数字化荧光电影摄影以增加瓣膜的 可视 度 诊断 溶栓治疗 文献报道链激酶优于尿激酶溶栓治疗的远期疗效在80 以上并发症为栓塞及出血 发生率在10 20 死亡率在10 左右 手术治疗 以下情况下可考虑手术 1 栓子大于5mm 或者有活动性栓子2 血管翳形成3 多次溶栓治疗无效4 有全身栓塞史 治疗 抗凝不当的后果 二 皮下出血牙龈出血月经过多脑出血消化道出血血尿 抗凝过度的处理 轻症 临床观察 华法林减量重症 INR 4 5或引起出血 VitK20mg 30mgivgtt测INR至正常 特殊问题 育龄妇女的抗凝治疗 华法林可以导致胎儿神经发育畸形和出血 一般早孕6周以内使用华法林对胎儿影响比较小 6 12周禁忌应用华法林 如必须抗凝 应改为肝素或者低分子肝素 12周以后可以使用华法林 华法林可以透过胎盘屏障 引起胎儿的骨骼发育迟缓 妊娠全程都用华法林 足月用普通肝素胚胎病发病风险6 瓣膜血栓形成最低孕6周 12周 足月用普通肝素胚胎病发病风险很小 瓣膜血栓形成升高妊娠全程用普通肝素胚胎病发病风险很小 瓣膜血栓形成升高 方案 有证据表明华法林用于乳母并不会引起母乳喂养的婴儿的抗凝效应 关于母乳喂养 瓣膜设计的改进新抗凝药物