老年人的失眠问题及管理方案ppt课件

老年人的失眠问题及管理方案 1 目录 2 3 1 SivertsenBetal JSleepRes 2014Apr 23 2 124 32 2 辜滟翔等 中国公共卫生 2015 31 2 132 6 宾夕法尼亚队列研究 慢性失眠患者高血压风险为睡眠正常者的2 2倍 Fernandez MendozaJetal Hypertension 2012Oct 60 4 929 35 4 宾夕法尼亚队列研究纳入1741例完成实验室睡眠评估的人群 其中786无高血压 平均长达7 5年的随访 记录高血压事件的发生数 使用正常睡眠者结果作为基准 矫正其他两组OR 慢性失眠患者高血压风险OR 2 24 1 19 4 19 CI 95 矫正年龄 性别 睡眠呼吸障碍 肥胖等风险因素 其中 慢性失眠且睡眠时长 6h的亚组 OR 3 75 1 58 8 95 CI 95 高血压比值比OR CI 95 高血压事件定义为自述存在因较高的血压获得相应治疗 慢性失眠定义为抱怨出现为期一年以上的失眠症状 睡眠质量差定义为存在中度至重度的睡眠问题抱怨 包括难以入睡 睡眠难以维持 早醒或是睡后无恢复 睡眠正常者为排除以上两类外的人群 p NS p 0 01 p 0 05 荟萃分析 失眠显著增加心血管疾病患病风险 SofiFetal EurJPrevCardiol 2014Jan 21 1 57 64 5 一项含有2011年12月之前发表的13项前瞻性研究的荟萃分析 覆盖共计122 501名患者 随访时间3 20年 共计发生6332例心血管事件发生 含急性心肌梗死 冠心病 卒中及因上述疾病死亡者 失眠显著增加心血管疾病患病风险 RR 1 45 95 CI 1 29 1 62 p 0 0001 调查发现 失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54 WuMPetal Stroke 2014May 45 5 1349 54 6 失眠组患卒中入院风险IRR95 CI 一项纳入21 438名失眠患者和64 314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究 人群数据来源于台湾健康保险数据库 使用国际医学操作分类 第九版修订稿 ICD 9 CM定义失眠及卒中 并排除睡眠呼吸暂停患者 所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中 睡眠呼吸暂停和失眠 主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗 结果显示 失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54 IRR 1 85 矫正风险比HR 1 54 95 CI1 38 1 72 65岁以上组 失眠同样显著增加卒中风险 IRR 1 71 p 0 0001 IRR 发生率比 失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险 p 0 0268 p 0 0002 p 0 00001 p 0 00001 p 0 00001 p 0 00001 多项调查显示 老年人失眠及睡眠问题高发 且有发病率逐年上升的趋势 1 FoleyDJetal Sleep 1995Jul 18 6 425 32 2 LiuXetal Sleep 2005Dec 28 12 1579 87 3 刘海娟等 中国老年学杂志 2010 30 8 2198 200 9 FoleyDJ1995 n 9282 1 LiuX2005 n 1679 2 刘海娟2010 n 2102 3 老年人睡眠问题发生率 FoleyDJ研究依托于1982年开始的美国老年确定人群流行病学调研 EPESE 包括美国三个地区65岁及以上的10 294名受访者 LiuX研究于1997年进行 包括山东五市65岁及以上的1820名受访者 采用DSM IV定义失眠 刘海娟研究于2007 2008年间进行 纳入22省市60岁及以上的2200名受访者 每省100名 PSQI 7定义为存在睡眠问题 根据已有的三份较大样本量的研究显示 老年人失眠及睡眠问题高发 且近年来达到近50 水平 调查发现 老年人的失眠多种表现共存 刘海娟等 中国老年学杂志 2010 30 8 2198 200 10 一项2007 2008中国22省60岁及以上老年人睡眠问题的问卷调查 成功回收有效问卷2102份 1048名老人存在睡眠问题 使用匹兹堡睡眠质量指数 PSQI 评价睡眠质量 定义PSQI 7为存在睡眠问题 单项得分 1时 则表明存在该项睡眠问题 在存在睡眠问题的老人中 日间功能 入睡时间 睡眠效率及睡眠质量问题是最常出现的问题 老年人存在的具体睡眠问题分布 多种因素可能引发老年人的睡眠问题 11 浅度睡眠 N1 N2 随年龄增加而延长 速动眼相及慢波睡眠 SWS 却随年龄增加而比重减少 而SWS是组织代谢恢复的核心 常伴随关节炎 慢性疼痛 抑郁等 高血压 胃肠道问题 泌尿系统问题 骨关节炎 髋损伤 纤维肌痛 消化性溃疡 呼吸系统疾病及其他睡眠障碍都可能增加失眠的风险 除作用于精神系统的药物外 阻滞剂 茶碱 沙丁胺醇 伪麻黄碱 糖皮质激素 甲状腺激素等都可能引起老年人失眠问题 白天睡眠过多且睡眠时间不固定 存在某些不良生活习惯 如睡前引用咖啡 浓茶 剧烈运动等 1 CrowleyKetal NeuropsycholRev 2011Mar 21 1 41 53 2 Siddiquietal Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012 pp173 188 3 陈果果等 全科护理 2011 9 3 747 三 双管齐下 老年人失眠治疗策略 12 老年人失眠治疗需针对症状和病因 结合使用非药物干预和药物治疗 针对性改善常见睡眠问题 如入睡困难 中途觉醒和早醒等找出躯体疾病或精神障碍影响 积极治疗原发疾病警惕可能存在的药源性失眠问题配合心理行为治疗 并积极地进行睡眠卫生教育 王继军等 中国新药与临床杂志 2008 27 2 149 52 认知 行为干预 老年失眠患者的非药物干预 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 中华神经科杂志 2012 45 7 534 40 13 认知行为治疗 CBT I 睡眠卫生教育 对于亚急性或慢性失眠患者 在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗 睡眠卫生守则 日常简单易行的失眠行为干预 Siddiquietal Agingandlungdiseaserespiratorymedcine2012 pp173 188 14 不要在床上待过多的时间维持固定的睡觉 起床时间如果不能入睡就起床将午睡时间限制在30分钟以内日常锻炼增加户外时间 不要戴太阳眼镜 尤其是一天中较晚的时候增加在有光环境下的时间入眠之间适量进食 牛奶 面包等 午餐后避免摄入咖啡因 烟草和酒精限制夜间喝水量 研究发现 老年人日间过度睡眠可能是认知功能下降的独立相关风险因素 JaussentIetal Sleep 2012Sep1 35 9 1201 7 15 一项1999 2001年开始的法国三城市4896名65岁及以上老年人长达八年的探究睡眠问题与认知功能下降相关性的研究 研究排除了痴呆患者 采用简易精神状态测试 MMSE 评价认知能力 24为认知功能正常 对应睡眠问题主要包括日间睡眠过度 EDS 难以入睡 DIS 起夜 DMS 早醒 EMA 矫正MMSE基线值 性别 年龄 教育程度等基线特征及BMI 慢性疾病 抑郁 服用催眠药物等混杂因素 OR 1 26 1 02 1 56 CI 95 p 0 03 EDS可能是老年人认知功能下降的独立相关风险因素 老年人过长或过短的睡眠均可能伴随多种心血管疾病风险 AggarwalSetal ClinCardiol 2013Nov 36 11 671 6 16 一项横断面研究睡眠时长和心脑血管疾病关系的研究 样本来源自2007年至2008年间美国国家健康与营养调查的6538例报告睡眠时长的调查 平均年龄60以上 睡眠平均时间6 85小时 以每日睡眠6 8小时为基准 计算8h n 138 时心血管疾病发生的OR值 矫正性别 年龄 BMI 总胆固醇水平 高密度脂蛋白 吸烟 收缩压 睡眠呼吸暂停病史 家族心脏病史等因素 睡眠8h组冠脉疾病 CAD 和心绞痛风险增加 各睡眠时间的心血管事件风险OR95 CI p 0 05 失眠治疗药物的合理选择和合理使用 合理选择1较短的起效时间 治疗入睡困难适宜的作用时长 治疗睡眠维持困难 避免宿醉效应重视安全性 减少摔倒 呼吸抑制 认知损伤 药物依赖的发生适合长期服用减少躯体症状的发生合理使用2 3注意使用剂量注意使用方法重视共病治疗重视药物相互作用 1 DolderCetal CNSDrugs 2007 21 5 389 405 2 Schutte RodinSetal JClinSleepMed 2008Oct15 4 5 487 504 3 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 中华神经科杂志 2012 45 7 534 40 17 BZDs多起效慢 半衰期较长 睡眠潜伏期缩短不显著 1 艾司唑仑说明书2 PaquinAMetal ExpertOpinDrugSaf 2014Jul 13 7 919 34 3 HolbrookAMetal CMAJ 2000Jan25 162 2 225 33 18 起效慢可能导致缩短睡眠潜伏期不显著 而在快速起效的BZDs中 这一问题同样显著 一项早期纳入8项临床研究的荟萃分析针对BZDs的使用和睡眠潜伏期进行了分析 使用药品包括氟西泮 三唑仑和咪达唑仑 达峰时间均小于1h 相比安慰剂 BZDs平均减少4 2分钟 0 7 9 2 CI 95 的睡眠潜伏期 且效果并不显著3 BZDs多起效慢 半衰期较长 影响次日日间功能 1 DassanayakeTetal DrugSaf 2011Feb1 34 2 125 56 2 HemmelgarnBetal JAMA 1997Jul2 278 1 27 31 19 一项纳入224 734名67 84岁老年人的成组病例对照研究 样本来源自1990年至1993年间加拿大魁北克的驾驶记录和健康保险 BZDs按照半衰期时间分为两组 记录药物暴露时间和驾驶事故发生率 矫正年龄 性别 慢性疾病及其他药物影响 半衰期 24h的BZDs带来更高的事故风险 且在使用一个月后 事故风险呈现逐渐增高的趋势 以驾驶情况为例 根据荟萃分析BZDs的使用可能带来60 OR 1 59 95 CI1 10 2 31 至80 OR 1 81 95 CI1 35 2 43 的交通事故增加1 这一问题在半衰期较长的BZDs更为显著2 驾驶事故风险 RR 老年人使用BZDs伴随更多的跌倒 可能导致骨裂 XingDetal OsteoporosInt 2014Jan 25 1 105 20 20 一项纳入2013年1月前发表的25项针对BZDs与跌倒致骨裂的研究 含19项病例对照研究和6项队列研究 的荟萃分析 涵盖BZDs包括地西泮 氯硝西泮 氯氮 美达西泮 硝西泮等 排除仅以跌倒 而为统计骨裂的研究 其中有共计18项研究仅针对65岁及以上老人 使用BZDs伴随更高的骨裂风险RR 1 25 1 17 1 34 95 CI p 0 001 针对65岁及以上老人 使用BZD同样可能伴随更高的骨裂风险RR 1 26 1 15 1 38 95 CI p 0 001 作者根据已有文献分析 跌倒与BZDs的镇静及肌松作用相关 BZDs可能导致的知觉 步态 视觉和平衡损害有关 BZDs可加重呼吸系统疾病老年患者症状 VozorisNTetal 2014Aug 44 2 332 40 21 一项新纳入2003 2009年177 355名66岁及以上患有COPD 慢性阻塞性肺病 的老年患者的队列研究 最终分别选取48 915名使用BZDs和不使用BZDs的患者 记录上图中各项终点 使用BZDs可能伴随COPD老年患者的呼吸功能恶化 BZDs使用老年患者COPD恶化风险OR95 CI 老年人长期使用BZDs可能引发痴呆 WuCSetal AmJGeriatrPsychiatry 2009Jul 17 7 614 20 22 一项基于台湾健康保险数据库的队列研究 纳入779名痴呆患者及4626名对照者 平均年龄75 6岁 SD 9 1 使用至少满足两项ICD 9 CM定义的痴呆诊断项定义痴呆 作为研究结局 BZDs使用情况分为两个亚组 即使用BZDs 佐匹克隆 唑吡坦组和仅使用BZDs组 并依据累积剂量和总使用时长分别划分3个亚组 定义使用超过180天为长期使用 长期使用BZDs伴随着更高的痴呆风险 OR 1 24 且累积使用剂量越高 使用时间越长 风险越高 N 痴呆组样本数 n 对照组样本数a 矫正包括情绪障碍 焦虑 精神障碍 酗酒 高血压 糖尿病 血脂异常和脑血管疾病b 仅为使用长期 180D 使用BZDs者 排除使用佐匹克隆和唑吡坦c DDD即每日标准使用剂量 累积剂量至使用周期内总使用剂量 老年人使用