术后病例报告于倩

病例报告 辽宁省人民医院于倩 病史 孙XX 男 30岁 主诉 突发胸闷17小时 现病史 17小时前患者于饮酒后突觉心悸 随后出现胸闷 伴左肩臂酸麻不适 与体位及呼吸无关 程度不剧烈 呼120后入外院化验心肌酶正常 予对症治疗后症状于1小时后逐渐缓解 数小时后无诱因上述症状再发 但程度较轻 为系统诊治入我院 于急诊室查心肌酶明显升高 以 急性冠脉综合征 收入病房 病史 孙XX 男 30岁 现病史 患者平素常腹泻 近半个月进不洁饮食后加重 每日排便3 5次 无发热 自行应用抗生素后症状有所好转 病来无明显胸痛 无晕厥及抽搐 无恶心呕吐 无明显呼吸困难 尿量正常 睡眠饮食良好 既往史 高尿酸血症3年 高脂血症 脂肪肝6年 家族史 父亲44岁时患急性下壁心梗个人史 吸烟史5年 每日15支 因工作原因经常饮酒 作息时间不规律 查体 孙XX 男 30岁 T 36 3 BP 115 70mmHg P 80次 分 R 16次 分 神清语明 自主体位 体型偏胖 无睑结膜苍白 巩膜无黄染 口唇无发绀 无颈静脉怒张 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 叩诊心界不大 心率80次 分 律整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 未闻及心包摩擦音 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 双足背动脉搏动良好 辅助检查 2011 5 1922 0745min 血常规 WBC 16 26 109 L NE 51 1 TnT 0 05ng ml 辅助检查 2011 5 2011 3015h 辅助检查 2011 5 2013 0316h 肾功 血离子 淀粉酶 脂肪酶正常血常规 WBC 21 64 109 L NE 77 5 Hb161g L PLT 223 109 LTNT HS 580 5pg ml CK MB 181 3ng ml扇扫 左房大 43mm 左室收缩功能正常 舒张功能减低 胸片 正常腹部彩超 脂肪肝 辅助检查 2011 5 20入院17h 辅助检查 2011 5 20入院 冠心病急性下壁心梗 KillipI级 急性心肌炎 心包炎待除外 脂肪肝 诊断 急性肠炎 完善相关化验检查 监测心肌酶谱 血常规 心电图及生命体征等 择期行冠脉造影 必要时行PCI治疗 抗血小板聚集 抗凝 调脂 稳定斑块 补液 抗炎 营养心肌等对症治疗 诊疗计划 入院第2天 2011 5 21 入院第2天 2011 5 2110 0035h 发热 体温最高38 2 无胸痛及呼吸困难 仍腹泻1 3次 日血常规 WBC 19 28 109 L NE 72 14 TNT HS 2495pg ml CK MB 90 76ng ml CK 1721U LLDH 929U L AST 191 7U L ALT 69 3U LTG 3 83mmol L TC 4 00mmol L LDL C 2 33mmol LNTpro BNP 638 7pg ml D dimer 184 51ng ml尿 便常规正常 入院第3天 2011 5 2206 43 仍有低热 TNT HS 1406pg ml CK MB 13 46ng ml 入院第4天 2011 5 2316 03 入院第4天 2011 5 23 体温最高37 9 生命体征平稳 腹泻好转 无不适主诉 血常规 WBC 15 84 109 L NE 74 94 TNT HS 1151pg ml 0 14 CK MB 5 35ng ml 0 4 94 CK 263U L LDH 753 3U L AST 191 7U L ALT 69 3U L肝炎抗体 流感 副流感病毒IgM抗体 腺病毒IgM EB病毒IgG IgM 呼吸道合胞病毒IgM 抗心肌抗体 血沉 65mmH2O CRP 107mg L 0 3 ASO RF正常便常规正常 便球杆比 1 2加用金双歧口服 入院第5天 2011 5 24 体温最高37 3 TNT HS 1023pg ml 0 14 CK MB 3 4ng ml 0 4 94 入院第6天 2011 5 25 体温正常 腹泻停止 无胸痛等不适主诉 血常规 WBC 9 54 109 L NE 65 4 CKMB 3ng ml TnT HS 854pg ml CK 101U L 25 171 LDH 516 7U L复查扇扫 左室下壁心肌搏动减弱左房大 43mm 二尖瓣少量反流左室收缩功能正常 舒张功能减低 Holter 窦性心律 监测过程中未发生心律失常 未见明确ST T改变 入院第8天 2011 5 27 体温正常 停用抗生素 血常规 WBC 8 27 109 L NE 62 24 CKMB 2 43ng ml TnT HS 426 9pg ml CK 101U L 25 171 LDH 382 5U L 140 270 冠脉造影示 LM LAD LCXm100 RCA LV 于LCXm连续置入支架两枚 RS 0 Timi3级 冠脉造影及PCI术 welcometousethesepowerpointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience welcometousethesepowerpointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 冠心病急性下壁心梗 KillipI级 冠脉造影及PCI术后 急性肠炎 高甘油三酯血症 诊断 脂肪肝 鉴别诊断 急性心肌炎 急性心包炎 1 3周前有前驱感染 与发热程度不平行的心动过速 心电图可见ST T改变和各型心律失常 严重心肌损害是可有病理性Q波 扇扫可有节段性或弥慢性室壁运动减弱 心室扩大等 TnT CK MB升高 血沉加快 CRP升高 病毒抗体滴度及心肌活检有助明确 发热 肌痛等前驱症状 胸痛性质多样 侧卧 深吸气加重 伴心包积液时呼吸困难明显 扇扫有助诊断 可闻及心包摩擦音 ECG除avR外广泛ST段抬高及动态演变 血象高 血沉通常不快 伴心肌损伤时心肌酶高 经验总结 冠