气管内插管-湖南湘西自治州妇幼保健院

新生儿复苏培训 湘西州妇幼保健院余小艳陈玉明 目标和原则 1 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 2 加强产儿科合作 在高危产妇分娩前 儿科医师要参加分娩或手术前讨论 在产床前等待分娩及实施复苏 负责复苏后新生儿的监护和查房等 产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 3 在卫生行政领导干预下 使复苏指南及常规培训制度化 以进行不断的培训 复训 考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内复苏领导小组 4 在ABCD复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 1 快速评估和初步复苏 2 正压通气和氧饱和度监测 3 气管插管正压通气和胸外按压 4 药物和 或 扩容 复苏准备 1 产科医生对窒息发生的风险预测 分为 孕妇疾病 胎盘异常 胎儿因素 分娩因素 2 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照顾新生儿 3 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士 师 各1名 4 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责 5 复苏小组的成员需有明确的分工 均应具备熟练的复苏技能 6 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 复苏的基本程序 此评估 决策 措施的基本程序在整个复苏中不断重复 见图 评估主要基于3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 评估 措施 决策图复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 三 复苏的步骤 复苏的步骤见流程图 新生儿复苏流程图 足月吗 羊水清吗 有呼吸音吗 肌张力好吗 是 与母亲在一起 常温护理 保持体温清理气道 必要时 擦干评估 出生 30s 60s 保持体温 摆正体位 清理气道 擦干全身 给予刺激 心率 100次 分呼吸暂停或喘息样呼吸 呼吸困难或持续紫绀 否 否 否 A 新生儿复苏流程图 正压通气氧饱和度监测 清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP 心率 100次 分 纠正通气步骤 心率 60次 分 复苏后护理 是 是 否 B 否 新生儿复苏流程图 考虑气管插管胸外按压与正压通气配合 纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管 考虑低血容量气胸 心率 60次 分 给予肾上腺素 C D 是 生后导管氧饱和度标准1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 6min85 90 新生儿复苏流程图 羊水中有胎粪 新生儿有活力 吸引气管内胎粪 继续进行初步复苏的其他部分 清除口鼻腔分泌物擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 否 是 是 否 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1 是否足月 2 羊水是否清 3 是否有哭声或呼吸 4 肌张力是否好 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 初步复苏 保暖摆正体位 清理气道 擦干 拿走湿毛巾刺激呼吸 保温 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法 2000AAP AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 关于早产儿低体温 极低出生体重 1500g 的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温 许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素 塑料膜保温 早产儿 1500g 可采取塑料膜保温 出生后不擦干 将躯干四肢放于塑料膜中 头在外 可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜 仰卧体位 头略后仰 鼻吸气 位 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入 而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态 建立通畅的呼吸道摆正体位 摆正体位 2000AAP AHA 复苏时正确和不正确的头位 吸净口鼻粘液胎儿娩出后 用吸球或吸管 8F或10F 先口咽后鼻清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始 吸引时间应 10s 吸引器的负压不超过100mmHg 建立通畅的呼吸道 早产儿保温 孕周 28周或体重 1500g的新生儿 生后不擦干 颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹 放于辐射保温台并进行复苏或观察 包裹到复苏后及测体温时 应注意避免高温 对孕周 28周的新生儿 产房的温度应保持至少260C JPerinatol 2005 25 763 769 关于羊水胎粪污染的处理 过去羊水胎粪污染者 如有条件一律气管插管吸胎粪 胎粪越稠越要吸 现在的观点是 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 初生儿一娩出先评估新生儿有无活力 有活力的定义是 规则呼吸或哭声响亮 肌张力好及心率 100次 min 以上3项中有一项不好者为无活力 关于羊水胎粪污染的处理 新生儿有活力时 不插管吸引胎粪 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口 鼻的分泌物或胎粪 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 全身擦干清理呼吸道在前 擦干在后 拿走湿毛巾重新摆正体位 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 触觉刺激 如果新生儿有呼吸 心率大于100次 分 但有呼吸困难 持续性紫绀 给清理呼吸道 氧饱和度监测 可给持续气道正压通气 CPAP 或常压给氧CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 继续复苏 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 则需要正压人工通气 正压人工通气 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 2 心率 100次 min 3 正压人工通气需在氧饱和度仪的监测指导下进行 脉搏氧饱和度仪的应用 建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 气囊面罩正压通气 通气压力需要20 25cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 少数病情严重的新生儿可用2 3次30 40cmH2O 以后维持在20cmH2O 通气频率40 60次 min 胸外按压时为30次 min 有效的正压通气应显示心率迅速增快 以心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 通气手法 每分钟40 60次呼吸 2000AAP AHA 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 婴儿情况无改善 心率 100次 分 胸廓无适当扩张 矫正通气 可能原因密闭不够气道阻塞压力不够 Clickontheimagetoplayvideo 胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因措施密闭不够重新放置面罩 将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物 如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 有关用氧的推荐 足月儿可用空气复苏 早产儿开始给30 40 的氧 用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 氧浓度为40 进行正压通气 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意 应当考虑将氧浓度提高到100 经过30秒充分正压通气后 如有自主呼吸 心率 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分 或心率 100次 min 需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气 并检查及矫正通气操作 如心率 60次 min 予气管插管正压通气并开始胸外按压 插入胃管 物品8F胃管20 mL注射器 经口插入胃管 方法 从口而不是鼻插入胃管 恢复通气 连接20 mL注射器 轻轻抽吸取下注射器 保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部 胸外按压 指征 30sec有效正压通气后 如心率持续 60次 min 在正压通气的同时做胸外按压 强调气管插管正压通气 尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压 此时改为气管插管人工通气可使通气更有效 插入胃管 胃胀气的危害 抬升膈肌 妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入 人工呼吸2分钟以上要插入胃管经口插入胃管以减轻胃胀气 经口插入胃管 正确测量长度测量长度 鼻梁到耳垂加耳垂到剑突和脐之间连线中点的距离 胸外按压 新指南的修改 研究指出为恢复冠状动脉灌注压 胸外按压应继续45秒或更长 因此 在建立了协调的胸外按压和人工通气后 要在至少45 60秒后才能够短时间停下来测定心率 胸外按压的时间可延长至60秒 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率 胸外按压 按压位置 按压胸骨下三分之一段 位置在剑突和两乳头连线中点之间 避开剑突 2000AAP AHA 胸外按压的解剖标志 胸外按压 按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1 3左右 2000AAP AHA 胸外按压 当开始胸外按压 给氧浓度增加至100 心率 60次 min时脉搏氧饱和度仪不显示 随心率增加脉搏氧饱和度仪开始工作 在其指导下调整给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值 胸外按压 方法 2000AAP AHA 胸外按压的两种方法 拇指法 A 和双指法 B 胸外按压的手法 拇指法 方法 用两拇指按压胸骨 双手环抱胸廓 其他手指支撑脊柱 压力必须用在胸骨上 2000AAP AHA 拇指法胸外按压时 正确和不正确的用力 胸外按压的手法 双指法 一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部 2000AAP AHA 胸外按压时正确的手指位置 胸外按压的手法 双指法 2000AAP AHA 双指法正确和不正确的用力 呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合 两人合作 但应避免按压和通气同时进行 按压和呼吸的比例为3 1 即每分钟按压90次 人工通气30次 共120次 每1循环 按压3次通气1次 需时2秒 气管插管 适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者特殊情况 如先天性膈疝或极低出生体重儿 喉镜下经口气管插管 器械准备 在每个产房 手术室 新生儿室和急救室 应将气管插管必需的器械和用品保存在一起 以随时备用 常用的气管导管为上下直径一致的直管 无管肩 不透射线和有厘米 cm 刻度 如使用金属管芯 不可超过管端 表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法 表1不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重 g 导管内径 mm 唇 端距离 cm a 10002 56 7 20003 07 8 30003 58 9 30004 09 10注 a为上唇至气管导管管端的距离 喉镜下经口气管插管 器械准备 选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上早产儿用0号足月儿用1号打开开关 检查电池及灯泡功能 灯泡是否旋紧 以免操作的时候摇动和脱落 气管内插管 喉镜握持 2000AAP AHA 左手持喉镜 将喉镜夹在拇指与前两个和三个手指之间 镜片朝前 小指靠在新生儿颌部 提供稳定性 插管方法 气管内插管插管准备 固定头部提供常压氧体位 鼻吸位 2000AAP AHA 插入喉镜的准备 气管内插管插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片尖部伸到会厌软骨谷的位置 2000AAP AHA 放置喉镜的解剖标志 气管内插管 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片 2000AAP AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管寻找解剖标志 声带看起来象竖直条带 或象倒立的 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物 2000AAP AHA 气管内插管撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭 撤出喉镜如有金属芯 将其从气管导管中撤出20秒内完成 Clickontheimagetoplayvideo 气管插管是否成功的判断 确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 无胃部扩张 呼气时导管内有雾气 心率 肤色和新生儿反应好转 有条件可使用呼出气CO2检测仪 可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确 气管插管 胎粪吸引管的使用 施行气管内吸引胎粪时 将胎粪吸引管直接连接气管导管 以清除气管内残留的胎粪 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭 左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 必要时可重复插管再吸引 气管内插管插入导管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位 2000AAP AHA 从声带间插入气管内导管 避免插管时的低氧血症 在气管插管前预先给正压人工呼吸 插管吸引胎粪除外 气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成 药物 新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气 关于肾上腺素的应用 即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善 一小部分新生儿 2 1000 心率仍 60次 min 这些患儿的心肌可能缺氧时间过长 以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩 给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益 在足够的100 氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍 60次 分 应给肾上腺素 关于肾上腺素的应用 脐静脉给药是首选的途径 推荐新生儿静脉剂量是1 10 000溶液0 1 0 3mL kg