循环系统疾病冠心病ppt课件

Coronaryatheroscleroticheartdisease长治医学院内科学教研室 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样化致使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 流行病学 多发生在40岁以后 男性多于女性 绝经后与男性相当 欧美发达国家较多见 近年来 在我国本病逐年增长 冠心病是复杂的遗传因素和环境因素相互作用的结果 比较肯定的因素包括 高龄 高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖 吸烟 缺乏体力活动和社会心理因素 病因与发病机制 心绞痛心肌梗死心律失常心力衰竭猝死 临床表现 临床分型 隐匿型冠心病 无症状性心肌缺血心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病 不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块 只是伴发了不同程度的继发性病理改变 包括血栓形成和血管痉挛等 急性冠脉综合征 预防 一级预防 预防各种危险因素 从而预防或延缓冠心病的发生 其对象几乎是所有的社会人群 二级预防 对冠心病病人进行卫生宣传教育 对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施 防止冠状动脉病变进展 药物或手术防治心肌缺血 心力衰竭或严重心律失常 心绞痛 稳定型心绞痛stableanginapectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧 暂时性的缺血缺氧 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现 阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛 多向左臂内侧放射 常发生于劳力负荷增加时 持续数分钟 休息或用硝酸酯制剂后缓解或消失 概述 病因及诱因 诱因 劳累 情绪激动 受寒 循环衰竭等病因 冠状动脉粥样硬化或痉挛 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心肌病 左室肥厚等心外因素 严重贫血 阻塞性肺部疾患 一氧化碳中毒 甲状腺功能亢进 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍缺氧时亦可增加4 5倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 冠脉流量灌注压 主A平均压动力性狭窄 痉挛 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 实验室和辅助检查 静息心电图在正常范围 可有陈旧性心肌梗死改变或非特异性ST T改变发作时心电图一过性ST段呈水平型或下垂型压低 或ST段急性抬高 T波低平或倒置心电图负荷试验早期诊断冠心病的方法动态心电图心电图显示缺血性ST T改变 而当时无心绞痛发作时 称为无症状性心肌缺血 实验室和辅助检查 心肌灌注显像 随冠状动脉血流放射性核素很快被正常心肌摄取 而缺血心肌可显示灌注缺损心腔造影 显示局限性室壁运动异常正电子发射断层心肌显像 PET 对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力 冠状动脉造影 诊断冠心病的重要手段造影的主要指征 胸痛似心绞痛不能确诊者 内科治疗无效的心绞痛 需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者 冠状动脉造影 诊断 典型的症状和体征 含用硝酸甘油后缓解 冠心病易患因素心电图ST T动态改变发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影 心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛其他疾病引起的心绞痛消化系统疾病颈椎病变可压迫神经根引起心前区疼痛 表现为持续性钝痛伴阵发性锐痛 可向左肩及左上肢放射 限制颈部活动可使之缓解 鉴别诊断 治疗原则 减低心肌耗氧量 增加心肌血供 防止血小板凝聚 促使冠状动脉侧支循环的形成 同时积极防治动脉硬化 一般治疗药物治疗硝酸酯类药物 受体阻滞剂钙通道阻滞剂中医中药其他 治疗 治疗 介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术 冠状血管内支架置入术等 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 治疗 冠状动脉旁路移植术适用于药物治疗效果不好 介入治疗又属禁忌证或预计介入治疗远期疗效较差者 不稳定型心绞痛unstableanginapectoris 概述 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变 使局部心肌血流量明显下降 如斑块内出血 斑块破裂 血小板聚集及 或 刺激冠脉痉挛 导致缺血性心绞痛 临床表现 低危组 新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重 发作时ST段下降 1mm 持续时间 20分钟中危组 就诊前一个月内 但48小时内未发 发作1次或数次 静息心绞痛及梗死后心绞痛 发作时ST段下降 1mm 持续时间 20分钟高危组 就诊前48小时内反复发作 静息心绞痛ST段下降 1mm 持续时间 20分钟 治疗 一般处理缓解疼痛 受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 变异型疗效最好抗栓 阿司匹林 氯吡格雷他汀类降脂药物介入治疗或外科手术治疗 急性心肌梗死acutemyocardialinfarction 剧烈而持久的胸骨后疼痛 血清心肌酶增高 心电图特征性动态改变 并可发生心律失常 休克或心力衰竭 甚至猝死 AMI的基本病因为冠状动脉粥样硬化粥样斑块破溃 血小板聚集及血栓形成 冠脉动脉痉挛相互作用 当心肌缺血持续1小时以上时 即可发生AMI 概述 病理 左冠脉前降支闭塞 左室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞 左心室膈面 右优势型 后间隔和右室梗塞 可累及窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞 左室高侧壁 膈面 左优势型 和左心房梗塞 可累及房室结 左冠状动脉主干闭塞 引起左心室广泛梗死 病理 冠脉闭塞20 30分钟 心肌少数坏死 1 2小时绝大部分心肌坏死 坏死组织1 2周开始吸收 6 8周形成瘢痕 小梗死多于起病后3周痊愈大块心肌梗死累及心室壁全层 心电图相继出现ST段抬高和T波倒置 Q波 称Q波性心肌梗死 可引起心包炎及心腔内附壁血栓 非Q波性心肌梗死 包括心内膜下心梗 ST压低 和小的透壁性心梗 ST抬高 范围更小的心梗只有动态T波变化 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭 Killip分级法 级尚无明显心力衰竭 级有左心衰竭 肺部罗音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化 心室重塑为心肌梗死的后续改变 左心室体积增大 形状改变及梗死节段心肌变薄和非梗死节段心肌的增厚 对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响 病理生理 临床表现 先兆 乏力 胸部不适 烦躁 不稳定型心绞痛发作疼痛 胸骨后压榨性疼痛 窒息或濒死感 持续半小时至数小时 休息或含服硝酸甘油无效全身症状 发热 心动过速 白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 纳差 腹胀 呃逆 临床表现 心律失常 多发生在24h内 以室性期前收缩最为多见 下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克 为心肌广泛坏死 心排血量急剧下降所致心力衰竭 AMI引起的左心衰竭称泵衰竭 急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降 临床表现 在心尖部可闻及舒张期奔马律 S1减弱乳头肌功能不全时 心尖部出现收缩期杂音室间隔穿孔时在胸骨左缘第3 4肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤在梗死后2 3d 在心前区闻及心包摩擦音发生心力衰竭 心源性休克 心律失常时则有其相应的体征 面向梗死区的导联出现 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段呈弓背向上型抬高 或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变 R波增高 ST段压低 T波直立并增高 ST段抬高性心肌梗死的心电图 ST段抬高性心肌梗死的心电图 非ST段抬高性心肌梗死心电图 心内膜下心肌梗死 无病理性Q波 普遍性的ST段压低 0 1mV 但aVR导联 有时还有V1导联 ST段抬高 对称性T波倒置无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置改变 心肌梗死心电图动态变化 急性期的心电图演变 数小时后ST段弓背向上抬高 与直立的T波融合 形成单向曲线 1 2小时内出现病理性Q波 同时R波降低 Q波在3 4天内稳定不变 以后70 80 永久存在亚急性期心电图演变 抬高的ST段持续数日到两周左右 逐渐回到基线水平 T波变为平坦或倒置慢性期的心电图表现 T波两支对称 波谷尖锐 可呈深而倒置的冠状T波 T波倒置可永久存在 也可在数月或数年内逐渐恢复 心肌梗死的心电图定位诊断 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 辅助检查 放射性核素检查对梗死部位范围 程度等作出定量诊断 超声心动图心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低 并伴左室射血分数降低 诊断 典型的临床表现 特征性的心电图 及实验室检查老年病人突然发生原因不明的严重心律失常 休克 心力衰竭 或发生较重而持久的胸闷或胸痛者 应考虑AMI的可能 并尽早进行心电图和心肌酶 肌钙蛋白测定的动态观察 以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死 血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大 鉴别诊断 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞主动脉夹层分离急腹症 并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁瘤栓塞心肌梗死后综合征肩 手综合征 室壁运动异常 AMI的治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围处理严重心律失常 心力衰竭和各种并发症 一般处理 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 休息 饮食 保持大小便通畅 镇痛 镇静 治疗 治疗 心肌再灌注用药物溶栓和介入治疗的方法 早期恢复冠脉血供 使缺血的心肌得到再灌注 以挽救濒死的心肌 缩小梗死范围 改善预后 治疗 药物溶栓治疗适应证 持续性胸痛 时间 30min 硝酸甘油不能缓解 相邻两个或更多导联ST抬高 在肢体导联 0 1mV 胸导联 0 2mV 发病在6h内 若已发病6 12h 心电图ST段抬高明显 仍可溶栓 年龄 70岁 70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择 治疗 药物溶栓治疗禁忌证 近期内有活动性出血 消化道溃疡 咯血等 或穿刺过不易压迫止血的深部动脉 严重高血压 血压 160 110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤 有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史 包括短暂性脑缺血发作 出血性疾病或有出血倾向 严重肝肾功能不全或恶性肿瘤 治疗 常用溶栓药物的剂量和方法 药物有尿激酶 UK 链激酶 SK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 尿激酶150万IU加入10 葡萄糖液50 100ml 30min内滴入 4 6h后肝素7500IU 每12h一次链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入 治疗 冠脉再通的临床指标 胸痛2h内迅速减轻或消失ST段2h内回降 50 CPK MB峰值时间提前 14h内 2h内出现再灌注性心律失常 治疗 介入治疗经溶栓治疗冠脉再通但又再堵塞或仍有重度狭窄者 可紧急施行经皮冠状动脉成形术 补救性PTCA 直接PTCA及支架置入已逐渐开展 多数研究显示效果优于药物溶栓 但要求设备及技术条件较高 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 其它药物治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂抗凝剂抗血小板聚集药血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 他汀类药物极化液 低分子右旋糖酐 促进心肌代谢药物 心律失常的治疗 室性期前收缩或室性心动过速 利多卡因 胺碘酮室颤 尽快非同步直流电复律缓慢心律失常 阿托品 短期内应用肾上腺皮质激素 药物治疗无效时宜行人工心脏起搏 心力衰竭的治疗 早期出现肺淤血 肺水肿而不伴有周围灌注不足者 使用利尿剂和硝酸酯类对肺水肿伴有周围灌注不足及休克者 可使用非洋地黄类正性肌力药物 除非伴有快心室率的室上性心动过速 一般不推荐使用洋地黄 特别是梗死早期24h内要格外慎重 低血压和休克治疗 周围血管张力不足 多巴胺 间羟胺 多巴酚丁胺血容量不足 706代血浆 低分子右旋糖酐酸中毒可用 5 碳酸氢钠经上述治疗血压不升 周围血管明显收缩者 谨慎使用血管扩张剂 如硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环 有助于改善冠状循环 提升血压 右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时 宜扩充血容量 使肺楔压维持在15 18mmHg 可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水 24h内输液总量可达3000 6000ml 如低血压未能纠正可给予正性肌力药物 多巴酚丁胺为首选 避免应用利尿剂 伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏 非ST段抬高性心肌梗死治疗 治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组 无合并症 血流动力稳定 不伴反复胸痛 以阿司匹林和肝素治疗为主中危和高危组以介入治疗首选 Aaspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 噻氯吡啶 anti anginals抗心绞痛 硝酸类制剂Bbeta blocker预防心律失常 减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病Eeducation普及有关冠心病的教育exercise有计划的 适当的运动锻炼 预防 无症状性心肌缺血 概述 指有心肌缺血的客观证据 但无心肌缺血的临床症状 也称隐匿型冠心病病人多在中年以上 无自觉症状 在体检时发现静息 动态或负荷试验心电图有缺血性ST T变化 诊断当静息或心电图运动试验显示心肌缺血 临床上伴有动脉粥样硬化的易患因素可确定诊断鉴别诊断自主神经功能失调其他各种心脏疾患 电解质紊乱 内分泌疾病和某些药物都可引起ST段T波改变 诊断与鉴别诊断 合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量药物治疗可给予硝酸酯类 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂等药物治