小儿液体疗法2014课件

1 小儿液体平衡的特点 体液平衡包括 组成体液的主要物质即电解质之间的平衡 分布在各区之间体液的渗透压平衡 张力平衡 每日液体出入量的平衡 酸碱平衡即H 浓度稳定 调节器官神经 内分泌 肺 肾脏 间质液 血浆 细胞内液 1 1体液的总量与分布不同年龄的体液与分布 占体重的 1 2 体液的电解质组成 C1 HC03 蛋白 Na K Ca2 Mg2 细胞内液 血浆 K Ca2 Mg2 和Na 蛋白质HC03 HPO42 Cl 阳离子 阳离子 阴离子 阴离子 1 3 儿童水的代谢特点 小儿每日水的需要量 不同年龄儿童的不显性失水量 水平衡的调节小儿的体液调节功能相对不成熟小儿年龄愈小 肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟 新生儿和幼婴最大的浓缩能力700mOsm L 比重1 020 成人最大的浓缩能力1400mOsm L 比重1 035 血浆渗透压变化 下丘脑渗透压感受器 垂体释放ADH 肾小管吸收水分量改变 尿量改变 2 水与电解质平衡失调 2 1 脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量和电解质的减少 脱水的程度以丢失液体量占体重的百分比来表示脱水的性质反映水和电解质的相对丢失量 血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估 脱水程度分类 脱水的性质分类 婴幼儿脱水观察判定内容皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 精神状态 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 脱水程度及表现 低钾血症 神经肌肉兴奋性降低心血管症状肾损害 临床表现 病因 摄入不足消化道丢失过多肾脏排钾过多钾在体内分布异常 2 2 钾代谢异常低钾血症血清钾浓度低于3 5mmol L高钾血症血清钾浓度 5 5mmol L 低钾血症的治疗补钾剂量钾3mmol kg d 严重者4 6mmol kg d给药途径口服更安全静脉应应精确计算补充的速度与浓度浓度小于40mmol L 0 3 见尿才能补钾 2 3 酸碱平衡紊乱 儿童血pH值7 35 7 45 调节酸碱平衡保持一定的 H 浓度PH维持在7 35 7 45 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱 缓冲系统肺肾 正常HCO3 和H2C03比值20 1 代谢性酸中毒病因细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐的丢失 摄入酸性物质过多症状呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味分度轻度Hco3 18 13mmol L中度Hco3 13 9mmol L重度Hco3 9mmol L 代谢性酸中毒的治疗积极治疗缺氧 组织低灌注 腹泻等原发疾病碳酸氢钠等碱性药物增加碱储备 中和 H 一般主张当血气分析的pH值 7 30时用碱性药物 3 液体疗法时常用补液溶液 非电解质溶液葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张液体 用以补充水分和能量 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液 电解质溶液0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 血浆电解质 Na 142mmol LK 5mmol LC1 103mmol Lhco3 24mmol L 渗透压300 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS 小肠的Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 Na 葡萄糖载体 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖吸收 水 Cl 吸收 小肠上皮细胞刷状缘 转运 促进 细胞内细胞间隙血液 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压水分进入血液 4 液体疗法 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质 酸碱平紊乱的治疗方法 纠正已经存在的水电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法目的 静脉补液适应症 严重呕吐腹泻伴中重度脱水口服补液效果不好者 ORS使用适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀用于补充累积损失和继续损失用于预防腹泻引起脱水 补液总量 累积损失量 继续丢失量 生理需要量 补液种类补液速度尿量 酸中毒 皮肤弹性先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 抽搐补钙 三定 治疗时观察内容 补液原则 累积损失量的补充 定量 定性 定速度 轻度50ml kg中度50 100ml kg重度100 120ml kg 扩容用2 1含钠液 余量按脱水的性质给2 3张 1 2张或1 3张液 扩容用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 1 2 1h输入 余量8 12h输完 继续损失量补充 确定补液量 确定补液成分 确定补液速度 约为10 30ml kg 一般按1 2 1 3给 补完累积损失后16h均匀滴入24h内均匀给入 生理需要量补充 确定补液量 确定补液速度 确定补液成分 60 80ml kg d包括口服 1 5 1 4张液 补完累积损失后16h均匀滴入24h内均匀给入 有累积损失患儿补液方法补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180 累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 第一天补液 液体种类选择累积损失量等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 补液速度扩容阶段适用重度脱水有循环障碍者目的快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度30 60分钟内静脉注入 总量的1 2在头8 12h内滴入约8 10ml kg h 扩容30 60min 余下液体12 16h滴入约为5ml kg h 第一阶段 第二阶段 补充累积损失量扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 维持补液阶段 脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 纠正酸中毒轻度酸中毒入已用2 1液或3 2 1液不再用碱性液体纠酸简易计算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 体重 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 纠正低钾补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 钙 镁补充出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3