危重病人的识别和评估参考幻灯片.ppt

危重病人的识别和评估 浙江大学医学院附属第一医院ICU章云涛 1 什么样的病人算是危重病人 危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人 ICU是治疗危重病人的高效场所 1 急性 可逆 已经危及生命的器官功能不全 经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3 在慢性器官功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 4 慢性消耗性疾病的终末状态 不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者 一般不是ICU的收治范围 主要内容 早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性认识危重病的症状和体征讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗缺氧休克 病例 患者 女性 45岁 有糖尿病 胆石症和反复发作的胰腺炎病史 实施了腹腔镜下胆囊切除术 术后第三天出现气急 作为会诊医生 你需要考虑哪些问题 需要获得哪些重要的病史 体格检查的哪些方面是需要重点关注的 还需要进行哪些检查 早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情 可用简单的方法解决 给氧 呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题 确定病因 开始治疗提供了可能 院内呼吸心跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏 减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中 麻醉意外术后 低容量 识别高危患者 患者极少会出现突然恶化 即使临床医生认为这种恶化是突然的 突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈 明显的临床炎症反应 心律失常反应了病情的突然改变 需要评估他们的健康背景 当时的疾病进程和生理状态 A评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性 细菌感染 SIRS 生理异常可以是多种因素作用的结果 如发热 低心排 引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧 也可能会因为患者存在的传导异常或因服用 受体阻滞剂而被抑制 量化疾病发展的严重程度 动态地监测 B诊断 纠正生理问题 提供氧疗或者静脉输液精确诊断 病史 临床检查 全面检查 实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说 需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务 急则治标 缓则治本 对 因 治疗明显优于对 症 治疗 但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因 当疾病引起的病理生理反应危及生命时 首先 对症 迅速控制病情进展 保护器官功能 从而为更有效的对 因 治疗赢得时机 创造条件 危重病患者的初期评估 阶段1初级调查初时的接触 最初的数分钟内主要的生理问题是什么 阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么 主要的病史特点更多的详细信息 目击者 医疗人员 亲属主要临床症状 疼痛 呼吸困难神志改变 虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和 或毒物 目前的主诉过去史 慢性病 手术史住院经过 如果能得到 精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款 法规情况系统回顾 体格检查 视 听 触气道呼吸和氧合循环意识水平 各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统 系统回顾 文档记录 重要的生理 生命体征心率 心律血压呼吸频率和脉搏意识水平 病例记录和做笔记查阅医疗记录 可能的话 提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录 辅助检查 血气分析 如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血 血糖 血样检查放射检查心电图微生物学检查 治疗 与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道 液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助 修正诊断 评估反应 回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助 病史对诊断贡献最大 急诊入院 信息受限 高龄 限制性储备能力 严重的共存的慢性疾病 限制性储备能力 限制性的治疗观念 严重的生理异常 限制性储备能力 治疗耐受 需要或近期经历较大的外科手术 尤其是急诊情况 严重的出血或需要大量输血 恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合 检查视 听 触 患者应该接受完全的体格检查 初时的体检应该简短 直接 关注基本体征 气道 呼吸 循环和意识水平 随着治疗开始 应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断 并评估初始治疗的反应 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的 进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据 ABCs三个步骤 呼吸急促 可以表现为肺部 全身性的或代谢异常 必须常规对患者进行全面的评估 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促 气道气道阻塞的原因 直接外伤 血凝块 呕吐物 外界异物 中枢神经系统抑制 伴随软组织或舌根堵塞气道 感染 炎症 喉痉挛看 发绀 呼吸节律或频率的改变 辅助呼吸肌参与呼吸 气道牵曳 意识水平的改变听 喘息性呼吸音 呼噜音 喘鸣及哮鸣音 气过水音 完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉 气流减低或消失 呼吸 通气不足或氧合降低的原因 呼吸驱动抑制 中枢神经系统抑制呼吸做功降低 呼吸肌无力 神经或脊索受损 虚弱 胸廓异常 疼痛肺部疾病 气胸 血胸 胸腔引流 慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞 肺挫伤 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 肺水肿 肋骨骨折 连枷胸看 发绀 意识水平改变 气道牵曳 辅助呼吸肌参与呼吸 呼吸节律 频率 深度的改变 血氧饱和度的改变听 呼吸困难 不能言语 喘息性呼吸音 叩诊浊音 听诊呼吸音感觉 胸部运动的对称性和幅度 气管的位置 捻发音 腹部膨隆 循环 障碍的原因 原发性 心脏源性 心肌缺血 心律失常 瓣膜疾病 心肌病 心包填塞继发性 非心脏源性 药物 缺氧 电解质紊乱 脱水 脓毒症 急性失血 贫血看 外周灌注减少 苍白 变冷 出血 显性或隐性 意识程度的改变 颈静脉充盈听 额外心音 心音改变 颈动脉血管杂音感觉 心前区心脏搏动 中央和外周搏动 评价 频率 节律 对称性 迅速对患者进行详细的体格检查 看皮肤是否苍白 发绀 发汗 黄疸 红斑 或面红 皮肤是潮湿还是干燥 是水肿还是瘀斑肿胀 皮疹也应该进行描述 对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染 结膜苍白意味着贫血 病人可能出现惊厥 易怒 嗜睡 熟睡 或反应迟钝 腹部触诊也是必不可少的一部分 触诊肝脾时 应记录下肝脾的大小 有无触痛 腹部有触痛时 应确定触痛的范围 评价腹肌的紧张度 腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在 中枢神经系统评估 首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时 应记录下Glasgow昏迷评分 应记录瞳孔大小和反应 如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能 监测的记录与回顾 监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗 监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读 通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的 辅助检查 标准的生化 血液学 微生物学及影像学检查 危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现 将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全 然后再针对病因进行处理治疗 如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候 应请更为有经验的医生进行指导 虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制 但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗 危重病人复苏的基本原则 可以总结为ABCs三个步骤 开放气道 确保病人气道通畅人工通气 供给氧气和充分的通气 胸外按压 恢复循环血量 提示 复苏和维持生理上的稳态是先于原发病因的诊断和治疗的 详尽的病史对于做出准确的诊断 确定病人的生理储备情况及制定病人的治疗选择是十分重要的 临床和实验室监测对治疗的反应是十分重要的 提示 早期确定病人的危险因素可以阻止危重病的发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度 危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的 呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最重要的预示指标 通常需要对病人进行更为细致的监护和检查 缺氧概述 生命中什么最重要 O2成人在静息状态下需氧量250ml min一天耗氧量为360L体内贮存氧仅1 5L即使全部利用也只够组织器官消耗4 6分钟 概念 呼吸 概念 呼吸 机体与外界环境之间氧和二氧化碳的交换外呼吸氧和二氧化碳在血液中的运输内呼吸 概念 缺氧 hypoxia 因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢 功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧 O2 O2 O2 Hb O2 O2 供氧过程 利用氧 外呼吸 血液 循环 组织 乏氧性 血液性 循环性 组织性 供氧 用氧 缺氧 常用血氧指标 氧分压 partialpressureofoxygen PO2 氧容量 oxygenbindingcapacity CO2max 氧含量 oxygencontentCO2 氧饱和度 oxygensaturation SO2 常用血氧指标 氧分压 partialpressureofoxygen PO2 以物理状态溶解于血液的氧所产生的张力PaO213 3kPa 100mmHg PvO25 33kPa 40mmHg 影响因素吸入气氧分压肺的呼吸功能 常用血氧指标 氧容量 oxygenbindingcapacity CO2max 为100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量血氧容量的大小反映血液携氧能力氧容量 1 34 ml g Hb g dl 正常为19 20ml dl影响因素血液中Hb的质血液中Hb的量 常用血氧指标 氧含量 oxygencontentCO2 100ml血液的实际携氧量动脉血氧含量 CaO2 19ml dl静脉血氧含量 CvO2 14ml dl影响因素氧分压氧容量 常用血氧指标 氧饱和度 oxygensaturation SO2 常用血氧指标 氧饱和度 oxygensaturation SO2 Hb O2 氧含量 物理溶解的氧量 Hb 总 氧容量 常用血氧指标 氧饱和度 oxygensaturation 指Hb结合氧的百分数动脉血SO295 静脉血SO275 影响因素氧分压 常用血氧指标 氧离曲线 反映血氧分压与血氧饱和度之间的关系 氧离曲线右移体温 酸中毒 PaCO2 2 3 DPG Hb 缺氧的类型与机制 组织氧输送DO2 CaO2 CO 1 34 Hb SaO2 0 0031 PaO2 CO 1 34 Hb SaO2 CO 缺氧的类型与机制 低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧 缺氧的类型与机制 低张性缺氧概念 动脉血氧分压降低所引起的缺氧 缺氧的类型与机制 低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉 缺氧的类型与机制 低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉 缺氧的类型与机制 低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉 缺氧的类型与机制 低张性缺氧原因与机制吸入气氧分压过低外呼吸功能障碍静脉血分流入动脉 室间隔缺损伴肺动脉高压右向左分流 室间隔缺损伴肺动脉高压右向左分流 组织缺氧的机制 PaO2 毛细血管PO2 向细胞弥散速度 组织缺氧 低张性缺氧血氧变化的特点 发绀 cyanosis 脱氧Hb 5g dl 低张性缺氧血氧变化的特点 各型缺氧血氧变化的特点 缺氧的类型与机制 血液性缺氧概念 由于血红蛋白数量减少或性质改变 使血氧含量降低或血红蛋白释放氧不足所引起的缺氧 缺氧的类型与机制 血液性缺氧原因与机制Hb量 贫血Hb质改变CO中毒亚硝酸盐中毒Hb O2亲和力异常 库存血 RBC2 3 DPG 碱性液体某些Hb病 肠源性紫绀 血液性缺氧原因与机制 高铁Hb血症 Fe3 不能携氧 Fe2 O2不能解离 高铁血红蛋白血症 HbFe3 OH 组织缺氧的机制 贫血 毛细血管中氧分压降低较快 氧向组织弥散速度减慢 导致组织缺氧 动静脉血氧含量差减小 Hb与O2亲和力增强的血液性缺氧 O2不易释出 血液性缺氧血氧变化的特点 皮肤颜色 贫血 苍白 Hb CO 樱桃红 HbFe 3 OH 咖啡色 血液性缺氧血氧变化的特点 各型缺氧血氧变化的特点 缺氧的类型与机制 循环性缺氧概念 由于组织器官血流量减少引起的供氧不足 缺氧的类型与机制 循环性缺氧原因与机制全身性血循环障碍 休克 心力衰竭等局部性血循环障碍 栓塞 血栓形成 血管病变 缺氧的类型与机制 循环性缺氧皮肤颜色及血氧变化 各型缺氧血氧变化的特点 缺氧的类型与机制 组织性缺氧概念 由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧 缺氧的类型与机制 组织性缺氧原因与机制细胞中毒细胞损伤呼吸酶合成障碍 缺氧的类型与机制 组织性缺氧皮肤颜色及血氧变化 2H 2H 2H 2H FMNH2 NADH NAD 2e NADH脱氢酶 CoQH 2e Cytb c1 CoQH 2e Cytb1 Cytc1 Cytc Cyt氧化酶 2e Cyca a3 2O X ADP Pi ATP CN 线粒体生物氧化过程示意图 各型缺氧血氧变化的特点 失血性休克 临床上缺氧常为混合性 休克 女 25岁 主诉咳嗽伴有黄脓痰 既往身体健康 体检 T 38 8 C HR129次 分 RR27次 分 BP112 68mmHg 有哪些信息可以提示该病人是否存在休克 对该病人我们应该采取何种治疗方法进行干预 休克是各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综合征 机制 全身氧供相对或绝对不足 由于心输出量不足 低血氧含量 无效的组织灌注 血流到组织的分布异常 氧利用障碍 细胞功能或线粒体功能失调 氧需 氧供休克通常伴有低血压 但休克 低血压 临床表现 代偿性反应 来自于组织氧供不足和低灌注意识改变少尿或无尿酸中毒 最主要实验室指标 其他器官功能受损低血压 组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应代偿性血管收缩强烈的血管收缩 寒颤 肢体末梢湿冷 低体温分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖心动过速反应出休克时心排血量增加呼吸急促机体对代酸的代偿反应对肺损伤的代偿反应直接刺激呼吸中枢 组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求的增加在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋白释放出氧气休克的氧摄取增加以SvO2或ScvO2下降为表现SvO2值正常并不意味着组织氧供足够如脓毒性休克可导致组织受损或细胞氧利用障碍或血流分布异常 休克分类 病理生理 低血容量性心源性出血性 心肌病变 如 缺血 非出血性 机械性 如 瓣膜 心律失常分布性梗阻性脓毒性 大块肺栓塞肾上腺危象 张力性气胸过敏性 心包填塞神经源性