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18项核心制度范文 1首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对急、危、重症患者需要检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 2首诊负责制度的关键指标与要求及时及时接诊；抢救5分钟内，急诊10分钟内首诊负责认真履行检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科职责治疗诊断明确的患者，予以及时正确的诊疗处理；诊断未明确的患者，在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室会诊交接班履行交接班制度，首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师护送陪同或安排医务人员护送危重患者检查、住院或转院转院联系需要转院者，首诊医师负责与所转至医院联系安排转院事宜权利拥有负责组织会诊、决定患者收治科室或转院的权利，任何科室和个人不得推诿三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。 查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房 （1）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 （2）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。 （3）重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。 （4）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。 （5）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。 （6）主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。 4.主治医师查房 （1）每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。 （2）对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点4检查与讨论。 （3）听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 （4）核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。 （5）认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。 5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房 （1）每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。 （2）重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。 （3）决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。 （4）要定期抽查医嘱、病历，检查医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 （5）决定患者出院或转院等。 三级医师查房制度的关键指标与要求组织建设科室有健全的三级医师查房组织结构住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；新入院患者，2小时内或及时查看患者；巡视一般患者，分析检查结果，提出进一步诊疗意见；核查当天医嘱执行情况和实施其他临时处置；及时请示上级医师处理疑难危重患者主治医师查房主治医师查房每日1次；新入院患者，24小时内查看患者；对所管患者进行系统查房，核查医嘱执行情况，检查病历；评价疗效，及时调整诊疗方案主任医师查房每周查房2次；新入院患者，48小时内查看患者；对疑难重症患者要及时查房；重点解决疑难、危重和新病人的诊疗计划；决定手术及特殊诊疗措施和方案；决定患者出院或者转院；履行教学查房职责6会诊制度医疗会诊包括急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。 1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。 2.科内会诊原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。 主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。 会诊由科主任负责组织和召集。 会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。 通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见、提高科室人员业务水平的目的。 3.科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。 4.全院会诊病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 全院会诊由科室主任提出，报医院医务部同意后举行。 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医务部，由其通知相关科室人员参加。 会诊由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 5.院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。 6.全院病例点评选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由业务院长主持，参加人员为医院医疗质量控制、医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。 7.会诊医师须做到 （1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等； （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 附 1、医师外出会诊管理制度 一、外出会诊医师资质我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务部批准登记后（班后经医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。 其他人员不得擅自外出会诊。 二、审批程序会诊邀请机构应向我院医务部发出书面会诊函。 内容包括8拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。 特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。 批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。 个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务部审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。 节假日或班外时，可报告总值班。 三、会诊费用与邀请方商议决定。 四、会诊汇报会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务部留存、备案。 五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。 六、处罚凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。 对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。 七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。 特殊情况，需向主管院长申请。 八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。 九、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。 2、邀请院外专家会诊管理制度 一、会诊对象 1、本院不能解决的疑难病例。 2、患方要求，主管医师、科主任同意。 二、会诊程序 1、主管医师填写院外专家会诊申请单，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。 2、科主任签字后向医务部递交院外专家会诊申请单。 3、经医务部与有关医院联系，确定会诊时间。 4、会诊由科主任、医务部主任或业务副院长主持。 5、会诊完毕后，请院外专家填写院外专家会诊记录单，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务部归档备案。 三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务部批准，主管医师持申请单（加盖医务部公章后）和记录单陪同前往会诊。 四、会诊相关问题 1、费用如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。 2、车辆邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。 如遇特殊情况，需向医务部申请。 会诊制度的关键指标与要求急会诊可以电话或书面形式通知；相关科室应在10分钟内到位；记录会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；会诊诊疗意见具体明确科内会诊每周至少一次，由科室主任组织，全科人员参加；由科室主任主持；讨论疑难、危重病例、手术严重并发症病例；讨论充分（至少三分之二医师发言），明确诊疗意见，提高科室业务水平科间会诊患者病情超出本科专业范围，必须请其他专科协助诊疗；24小时内派主治医师及以上人员进行会诊；主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见；会诊医师要填写会诊记录全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或特殊患者进行全院会诊；全院会诊由科主任提出，医务部决定举行；由医务部主任或者科室主任主持召开；业务副院长参加，并进行总结归纳全院病历点评对抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论；业务副院长主持，医疗质量控制、医疗质量管理委员会和其他相关科室人员参加（2次/年）院外会诊邀请院外医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有关规定执行10院外专家会诊申请书医院患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断我自愿申请院外专家对患者进行会诊。 1.申请院外专家会诊原因进一步明确诊断2.专家申请医院，医师，职称3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。 申请人签字时间年月日时分（患者家属请附有效材料）科室意见主治医师科主任时间年月日时分医务科意见科主任时间年月日时分备注医师外出会诊协议书邀请医院被邀请医院委派医师会诊内容会诊时间医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。 医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。 会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话邀请医院被邀请医院12分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。 3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 特级护理（一）使用对象 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后严重创伤或大面积烧伤的患者。 （二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 一级护理（一）使用对象 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 二级护理（一）使用对象 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 （二）护理要点 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 142、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 三级护理（一）使用对象病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 （二）护理要点 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分40全部需要他人照护中度依赖总分4160大部分需他人照护轻度依赖总分6199少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Berthel指数总分分注根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“”16值班和交接班制度1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。 2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。 3.二线值班人员为高年资主治医师（主治医师五年以上）或副主任医师。 4.三线值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。 5.实习医师和进修医师不得单独值班。 6.病区实行24小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。 值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。 7.一线和二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。 8.值班医师不能“一岗双责”即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理。 9.值班医师职责临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理，及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。 医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。 10.一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。 二线医生不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。 遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部门。 11.病区每日晨会集体交班一次。 值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。 各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，危重患者还应做到床边交班。 科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。 科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。 交接班记录本应由科室长期妥善保存。 12.临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。 节假日值班者在节假后安排补休。 医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。 值班及医生交接班制度的关键指标与要求18值班资格一线值班一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师二线值班二线值班人员为高年资（5年以上）主治医师或以上职称医师三线值班主任医师或高年资的副主任医师或科主任备注见习期医师、进修医师、实习医师不得单独值班职责负责做好所有患者的临时性医疗工作；做好急、危、重症患者的病情观察及处理；疑难问题要及时请示上级医师或报告医院总值班或医疗管理部门交接班制度床旁交接对急、危、重症患者必须进行床旁责任交接班，并签字（注明时间）病区交班每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题疑难病例讨论制度1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；疑难重大手术；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员:病区医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 3.讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 讨论由主管医师负责记录和登记。 4.认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。 5.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 20疑难病例讨论制度的关键指标与要求讨论范围疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重者等、疑难重大手术、检查结果致诊疗方案重大改变、本地区首发罕见疾病讨论组织由科室主任或主（副主）任医师主持；科室至少70%的医师，护士长和主管护士参加讨论目的明确，准备充分（相关资料和病情摘要）；讨论充分（三分之二人员发言），实行倒序发言；结论清楚，诊疗方案明确讨论记录记录本讨论日期、主持人、参加人员及职称、病情报告、讨论目的、参加人员发言、讨论意见等病历在病程记录中记录确定性或结论性综合意见急危重患者抢救制度 1、医院及科室应完善突发公共卫生事件应急预案和各专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。 科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务部、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 3、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情者由主诊科室负责邀请有关科室参加抢救。 4、参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 6、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿经二人核对方可离弃，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。 急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消22毒灭菌、定期检查维修。 7、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务部或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。 8、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。 未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 病危、病重病人要填写病危通知书，一式三份，一份放入病历中，一份交病人家属，一份上报医务部，要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。 9、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务部和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 急危重患者抢救制度的关键指标与要求制度建设科室建立有危重患者抢救培训考核制度，定期实施培训（1次/年）技术规范有本科常见危重患者抢救技术规范抢救组织三级医师医疗组负责或值班医师组负责，重大抢救事件应由科主任、医务部主任或院领导组织；及时、准确、无误医患沟通主管医师应适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字，有沟通记录抢救记录边抢救边记录，记录时间具体到分钟；未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明抢救室管理规章制度完善；设备齐全，性能良好；急救用品实行“五定”定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修术前讨论制度 1、术前讨论应在术前72小时内完成。 2、根据手术分级制度规定，二级(含)以上择期手术术前必须进行全科讨论，要求科内医护人员参加，必要时邀请麻醉科、相关科室专家参加，讨论记录由科主任签字确认。 二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 3、术前讨论对象手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；NNIS（手术风险分级标准）级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；高龄患者(年龄75岁)；新开展手术；器官或肢体切除。 4、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。 重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务部组织多学科专家进行讨论。 5、讨论内容包括诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术风险与利弊、手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术知情同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字），麻醉方式的选择，术前准备工作完成情况及术后注意事项，手术室的配合要求。 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 6、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上24医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。 涉及到多科室的病例，可请行政总值班领导协调解决。 7、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，在讨论中汇报病情，提供有关材料，包括化验、影像学检查、造影等，有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，做好讨论记录。 参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，科主任或正(副)主任医师最后指导、完善，制定出治疗方案。 首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 讨论情况记入病历。 8、对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务部备案。 9、对于外科手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。 术前讨论制度的关键指标与要求组织主任主持或授权主持，手术医师等科内80%的医师以及护士长和责任护士参加讨论对象手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；NNIS级或以上择期手术者；诊断不明的择期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术；已有或潜在医疗纠纷者；高龄患者(年龄75岁)；新开展手术；器官或肢体切除讨论内容诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，手术风险与利弊、手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术知情同意书签字，麻醉方式的选择，术前准备工作完成情况及术后注意事项，手术室的配合要求，相关科室协作（会诊情况）记录讨论情况记入病程记录死亡病例讨论制度1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。 2.死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上技术职务任职资格的医师主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医务部派人参加。 3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言应按低年资医师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。 4.死亡讨论内容包括诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查和治疗是否及时和适当；治疗经过；死亡原因、死亡诊断以及从中吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。 5.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。 26死亡病例讨论制度的关键指标与要求讨论时间一周内，科内进行；特殊病例和纠纷病例24小时内进行主持人科主任/副主任医师/最高年资医师参加人员全体医护人员参加（70%以上）讨论要求讨论充分，倒序发言，不少于参会的70%死亡病例讨论参加人员姓名和职称汇报病史主管医师抢救经过及时，组织有效抢救措施正确经验教训不少于两条死亡原因明确综合意见病程录中准确记录综合意见查对制度 一、总则为了做好各项工作，避免差错，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院特殊环节和特殊部门的查对制度。 所有部门在进行检查、治疗、处置及填写、分发报告单时，必须逐一认真核对病员姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、检查项目编号、诊断、检查治疗部位等项目。 二、医嘱查对1.医嘱执行三班查对制度。 即日班查对夜班医嘱及当天上午全部医嘱；中班查对下午医嘱；夜班查对中班医嘱，每周由护士长组织总对医嘱一次，并签上总对者的姓名。 2.非抢救状态下不执行口头医嘱；抢救时，医嘱下达口头医嘱，执行者必须复述一遍经医生确认无误后方可执行，并且保留用过的安瓿；经双人核对后记录在医嘱单上。 3.处理医嘱者及查对者、转抄者，均需签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行4.重整医嘱必须双人核对签名。 5.如遇使用青霉素等需要做皮试药物，必须有皮试结果后方可执行治疗。 6.凡查对过的医嘱发生差错应由查对者与执行者共同负责。 三、护士操作查对1.三查操作前、操作中、操作后。 282.十对是对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期3.“一注意”注意用药后反应4.三看看药物有无混浊、变质，看药品有效期，看安瓿有无裂痕和破损。 5.物品检查查注射器、输液器刻度是否清晰，包装是否完好及有效期。 6.发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清，方可执行。 7.各种药物试验之前都要询问有无过敏史。 8.使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对，用后保留安瓿（领药）。 9.任何治疗、操作前必须二人核对后方可执行，在联合用药时，应注意药物之间的配伍，不了解的及时查询或询问，药品名标识不清的不能使用。 10.至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 11.在实施各种高危或有创操作（如PICC、ERCP等）前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。 四、输血查对1.病人需输血，医师填写输血申请单。 紧急输血直接电话通知血库。 2.由病区（急诊室）护士两人，共同核对（姓名、性别、年龄、床号和住院号）后抽血，完毕，由护士贴好试管标签（标签上注明病区、床号、姓名、住院号、日期）及时送检血标本及输血申请单。 3.血标本到血库后，先做血型鉴定（必须做正、反定型），再做交叉配血（血库当班人员做凝聚胺法），然后请另一位当班人员再次做血型鉴定（正、反定型均做）、交叉配血(盐水法)。 如遇冷凝集现象时，请在输血交配单上注明情况，提醒所在病区的医务人员注意。 确认配血正确无误后通知病区领血。 4.领血时，由护士和血库人员共同核对（三查十二对检查血制品的有效期、检查血制品的质量、检查输血器装置是否完好；核对受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、血制品种类及量、供血者编号、血型及交配试验结果、血制品种类及量、采血日期、有效期）后，在血液交叉配血检验记录簿上签字。 5.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 6.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床边再次做好三查十二对，确认与配血报告相符后，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。 五、手术查对1.手术患者均应佩戴腕带以便核查。 2.在术前讨论完成并开出手术通知单后，必须由经治医师再次核查病人的身份、诊断和拟进行的手术，并确认已经获得该病人的病30历信息、相关检验病理及影像学检查资料、病人的知情同意书等有关资料。 3.术前一天病区护士应做好患者的术前准备工作并交班。 4.手术当天，手术室工作人员接患者时应根据手术通知单核对患者的病区、床号、姓名、知情同意情况、手术部位与标识、皮肤是否完整、术野皮肤准备等等，病区护士与手术室工作人员进行交接。 5.患者在进入手术室前，手术室护士在手术室门口核对。 6.麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 7.手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 8.患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 六、检验查对1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病房。 七、病理查对1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。 包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、送检科室和日期，患者临床病史和其他检查（检验、影像学）结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。 并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应立即与送检医师联系，并在申请单上注明。 2.核对病理检查申请单中的重要项目，未填写或漏填写，应立即与送检科室联系或退回重填。 3.核对无误后签收，并对符合规定的标本进行编号登记。 4.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期，及时、准确编号（病理检验号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。 5.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块（蜡块）和切片的病理检验号必须完全一致。 6.病理报告由病理科核对姓名、病理编号、送检科室后，送达各送检科室，由护士或医生签收。 签收单保存一年以上。 32 八、放射查对1.检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对科别、病房。 九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声等）查对1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、年龄、性别、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、病房。 十、用药查对门、急诊药房要一人收方、配方、一人核对、发药，每张处方均要双签名。 用药前，复核药品名称、剂量、给药方法，注意药品标注、批号、有效期；检查药品质量，安瓿、玻瓶有无破损、裂缝、渗液，瓶口封闭有无松动。 如有不符合要求，绝对不用，保障安全。 询问药物过敏史，注意配伍禁忌。 使用毒药、麻醉药、限制药时要反复核对病员及药物各有关事项，遵照医嘱，严格执行。 十一、康复及疼痛针灸治疗查对1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 十二、供应室查对1回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。 2包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。 3器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。 4发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查放时查、存时查、发时查；四对对品名、对数量、对日期、对科室。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 34查对制度的关键指标与要求常规查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）药名、器械或耗材品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量手术患者三人查对三人签字部位及方式三人查对三人签字辅料器械等二人查对二人签字输血配血二人查对二人签字领血二人查对二人签字输血二人查对二人签字辅助检查检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号医疗标本标本单位、编号、固定液、种类、切片数量等手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4.手术安全核查由手