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第十四章运动再学习方法 内容 第一节概述第二节原理和原则第三节脑卒中患者运动再学习方案 运动学习 motorlearning 根据对正常人习得运动技能过程的充分认识 通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分 针对性地设计并引导患者主动练习运动缺失成分和功能性活动 促进脑功能重建 获得尽可能接近正常的运动技能 运动学习 相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中 尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍 概述 脑卒中患者运动再学习 澳大利亚悉尼大学J Carr和R Shepherd教授先后著书 AMoterRelearningProgrammeforStroke StrokeRehabilitation GuidelinesforExerciseandTrainingtoOptimizeMotorSkill 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为 中风病人运动再学习方案 北京大学医学出版社 1999年 脑卒中康复 优化运动技能练习和训练指南 北京大学医学出版社 2007年 上运动神经元损伤综合征 阳性特征 反射亢进 痉挛阴性特征 无力 灵活性丧失适应性特征 肌肉和结缔组织结构和功能改变运动模式改变 适应性改变 adaptationchanges 中枢神经系统损伤后 机体很快会在功能方面或结构方面出现继发性或适应性改变 如 肌力减弱 肌肉硬度增加 软组织长度及柔韧性改变 关节腔脂肪组织增生 软骨萎缩 韧带连接减弱 骨质疏松 有氧运动能力减低 适应性行为出现 等等 措施 肌力训练 软组织牵伸 控制肌肉痉挛 限制不良的适应性运动行为 体能训练 运动再学习方案 以生物力学 运动学 神经学 行为学等为基础 在强调病人主动参与的前提下 以任务或功能为导向 按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能 特点 主动性 科学性 针对性 实用性 系统性 原理和原则 运动控制机制 神经网络理论 neuralnetworkstheory 多系统理论 systemstheory 运动学习的三个阶段 认知期 cognitivestage 联系期 associativestage 自发期 autonomousstage 功能重建的机制 脑的可塑性促进功能重建的因素具体的而非抽象的训练项目或目标反复强化兴趣性挑战性社会交流性醒觉程度避免或减少损伤后的适应性改变 基本原则 限制不必要的肌肉过强收缩应用反馈调整重心 对线关系 与任务和环境密切相关训练要点创造学习和促进恢复的环境 训练要点 目标明确 难度合理 及时调整 增加复杂性任务导向性训练闭合性与开放性训练环境相结合部分和整体训练密切配合指令明确简练 以患者最易理解的方式按运动技能学习过程设计方案避免 习惯性弃用 和误用性训练教育患者及其家属积极参与训练具有计划性和持续性 患者学会自我监测 尽早坐起的意义减轻后遗症 如软组织挛缩 感知觉和认知的损害降低继发合并症 如血栓形成 肺部感染刺激觉醒中枢防止 病患角色 行为改善心态此部分训练不必占用过多的时间 从仰卧到床边坐起 脑卒中患者运动再学习方案 从仰卧到床边坐起 生物力学特点 从仰卧到侧卧从侧卧到床边坐 脑卒中患者常见的问题患侧屈髋屈膝 肩屈曲 肩带前伸困难不适当的代偿活动不能用健手将患侧上肢被动地越过身体颈部旋转 前屈代偿颈和躯干侧屈用健手拉拽代偿躯干侧屈无力用健腿钩拉患腿 将双腿移至床边 这样坐起时重心易后移 训练指导从仰卧到健侧卧练习颈侧屈从侧卧坐起从床边坐躺下将训练转移到日常生活中 平衡 概述平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成 它与肌力 软组织柔韧性 关节活动范围 视觉 触觉 本体感觉 前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关 包含三个水平 即 保持稳定的姿势 调整运动中的姿势 以及当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应 各种自主运动中均包含平衡控制 如 坐位平衡 站立平衡 行走平衡 站起和坐下平衡 生物力学特点坐位平衡与任务特性和环境条件相关包括运动前预先姿势调整能力 以及运动中针对具体任务进行不断姿势调整的能力 直立坐位对线基本要点双脚和双膝分开几寸体重平均分配屈双髋 双髋在双肩正上方躯干伸展双肩水平 头中立位 站立平衡包括 静止站立时身体微小摆动运动前身体的预先姿势调整运动中姿势的不断调整 平衡的控制机制与任务活动和环境条件高度相关 正确站立位对线要点 双足分开几寸髋于踝前方肩正对髋头平衡于水平的肩上躯干直立 身体转移中的平衡行走平衡站起和坐下时的平衡控制 结论任务和环境发生很小的变化 就能引起肌肉活动模式的明显改变 某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任务转化 平衡机制具有高度的任务特异性 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的活动环境下的运动训练 才能使运动技巧恢复到尽可能高的程度 平衡能力作为各种活动的一部分 需要贯穿各种活动的训练过程中 脑卒中患者常见的问题支撑面过宽 腿或足呈外展外旋位 重心移向健侧 身体僵硬 运动中各节段间对线异常 如 坐位侧向够物时躯干前屈代替侧屈 坐位够物时双脚移动代替躯干相应节段的调整 站立向前够物时屈髋代替踝背屈 站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动 站立位身体轻微移动便失去平衡 表现为过早迈步 站立失衡需要及时迈步时 又不能有效迈步 等等 使用抬起上肢的方法维持平衡 或用手支撑或抓握支撑物 动作缓慢 迈步困难 拖着脚行走 训练指导不能脱离有高度活动 环境特异性活动而单独进行平衡训练 姿势调整具降低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变不断优化平衡能力 坐位平衡训练内容头和躯干的运动够物活动拾物训练优化技能 优化技能增加可够到的距离改变运动速度减少大腿部位的支撑面积增加物体的重量和体积 双上肢同时参与活动练习时间限制性活动 如 接球或拍球将坐位平衡练习融入日常活动中 必要时患侧上肢给与一定支持 站立平衡训练内容头和身体的运动够物活动单腿支撑侧向行走拾起物体计算机反馈训练优化技能软组织牵伸肌力训练 优化技能拾物练习 将物体放在稳定极限外 不得不迈出一步够物 增加物体的重量 增加物体的体积 要求两手同时进行 提供预料之外的突然事件 以不同的运动速度操作 减小支撑面 如 双脚并拢 一只脚在另一只脚前面 单脚站立等 迈步训练 站立位 重心放在健腿或患腿上 迈出另一条腿至地面上的标记处 或迈上不同高度的台阶 单脚负重 另一只脚移动球快速反应游戏如 接球 抛球 拍球 用拍子击球等游戏 必要时患者不得不迈出一步增加环境的复杂性 在队里打球 在有障碍物的道路上行走 跨过不同大小的障碍 站起和坐下 生物力学特点起始位 踝背屈75o 站起最省力根据下肢伸肌肌力调整座位高度 越高越易站起躯干从直立位开始屈髋前倾 更好获得水平向前动量 易于站起站起时双膝双肩前移过足 然后再伸髋伸膝伸展前期和伸展期之间无停顿 使水平向前动量迅速转化为垂直向上动量 这样站起省力 流畅具有一定的运动速度才会省力坐下时下肢伸肌离心收缩 与站起不同 需特异性训练预防软组织适应性短缩 提高下肢肌肉的活性 力量和协调性 基本要点站起足后移髋屈 躯干伸展前倾膝前移髋膝伸展具有一定速度 无停顿坐下髋屈 躯干伸展前倾膝前移膝屈 脑卒中患者常见问题健侧负重重心前移不充分颈 躯干屈曲代替屈髋患脚摆放不当缓慢 停顿 训练指导站起坐下软组织牵伸诱发肌肉收缩肌力训练优化技能 优化技能 持物或交谈中进行变换椅子高度和类型改变速度 停在不同位置一组动作训练 行走 生物力学特点独立行走所需的基本能力独立平地行基本运动成分站立相摆动相楼梯行走 脑卒中患者常见的问题站立初期踝关节背屈受限膝关节屈曲受限站立中期膝关节伸展不充分膝关节过伸髋关节伸展和踝关节背屈受限 身体重心无法前移越过支撑脚骨盆向两侧过度平移 站立后期髋关节伸展不充分 膝屈曲和踝跖屈不能 使得摆动前期准备受限 摆动初期和中期在摆动和脚趾离地时 膝屈曲受限在足趾离地和摆动中期 髋屈曲受限 踝背屈受限 摆动后期膝关节伸展和踝关节背屈受限 影响脚跟着地和负重 时间和空间上的适应性改变步行速度降低步幅长度或跨步长度缩短或不一致步宽增加双足支撑期延长依靠手支撑 训练指导内容包括 预防下肢软组织的适应性改变诱导下肢关键肌群的随意性收缩增强肌肉力量 并与功能训练相结合提高行走速度和耐力最大限度地优化技能 提高灵活性增强心肺功能 训练内容行走训练向前行走 侧向行走 向后行走诱发肌肉收缩伸髋肌 腘绳肌 股四头肌可配合应用电刺激 肌电生物反馈等软组织牵伸腓肠肌 股直肌 比目鱼肌力量训练患侧下肢负重 上下踏板 提踵 优化技能跨越障碍行走上下楼梯和坡道行走在行走中转身 停止 加速 减速在各种实际环境中行走提高有氧运动能力 够取和操作 神经系统对上肢运动的控制 如肌力产生和关节活动的顺序 程度等 与任务特性 所操作的物体 环境条件以及操作者与物体间的距离等密切相关 手有效使用的先决条件能够将手移到要进行活动的地方能够看到并关注物体及环境特性能够随着上肢的运动进行姿势调整能够应用感觉信息 如视觉 触觉 本体感觉 前庭觉等 生物力学特点上肢基本功能包括两类 第一类为够物或指物 第二类为抓握 松开及操作 当够取距离较远的物体时 为了控制平衡 躯干和下肢需要参与活动 上肢常见功能活动及相关运动成分 上肢主要技能拿起 抓握和松开不同形状 大小 重量和质地的物体拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方在手中移动物体为特定目的操作物体坐位和站位时向各个方向够取物体使用双手来完成特定任务接扔物体的活动 要求对速度做出快速反应 脑卒中患者常见的问题臂 肩胛活动差 肩带降低 盂肱关节的肌肉控制不良 过度屈肘 肩关节内旋和前臂旋前 手 伸腕抓握困难 指间关节和掌指关节难以进行小范围的屈伸控制 拇指外展 旋转障碍 只能在屈腕时握持物体 或放开时过度伸拇指及其他手指 当抓或拾起物体时 前臂有过度旋前倾向 对指