第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔

案例分析 融合教材 1 胃十二指肠溃疡伴穿孔 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 1 病史摘要男性 52岁 主诉 突发上腹部疼痛2小时 病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛 呈刀割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹 活动时加重 伴有发热 体温38 4 伴恶心无呕吐 不伴腹泻 黑便及便血等 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛 为持续性隐痛 多于餐后发生 可自行缓解 偶有反酸和嗳气症状 无进食哽咽感 无腹胀 无呕吐 未就诊 自行不规则口服奥美拉唑治疗 症状可缓解 否认手术外伤史 否认药物过敏史 01 体格检查 4 神志清晰 痛苦面容 心肺未及明显异常 腹肌紧张 全腹散在压痛伴反跳痛 以中上腹及右上腹为重 移动性浊音阴性 肠鸣音减退 直肠指诊未及明显占位及包块 T 38 4 P 98次 分 R 18次 分 BP 134 78mmHg 02 辅助检查 1 腹部CT 膈下多发游离气体 考虑胃窦部穿孔机会大 5 腹部CT 辅助检查 6 2 实验室检查白细胞11 1X109 L 中性粒细胞百分比83 8 C反应蛋白71 3mg L 降钙素原0 17ng ml 血小板423X109 L 淀粉酶79U L 肝肾功能及电解质正常 03 思考题 7 1 结合病人的病史 简述病人目前的诊断及急诊依据 2 需与哪些疾病相鉴别 3 简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证 4 胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些 04 解题思路 8 1 结合病人的病史 简述病人目前的诊断及诊断依据 诊断 胃溃疡伴穿孔 诊断依据 病人既往反复餐后腹痛 口服奥美拉唑可缓解 考虑胃溃疡 突发上腹部剧痛并向全腹扩散 有腹膜炎体征 CT示膈下游离气体 考虑上消化道穿孔 05 解题思路 9 2 需与哪些疾病相鉴别 需与以下疾病相鉴别 1 急性胆囊炎 表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧 疼痛向右肩放射 伴畏寒发热 右上腹局部压痛 反跳痛 可触及肿大的胆囊 Murphy征阳性 胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现 但X线检查膈下无游离气体 超声检查提示胆囊炎或胆囊结石 2 急性胰腺炎 急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤 腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射 腹痛有一个由轻转重的过程 肌紧张程度相对较轻 血清 尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高 X线检查膈下无游离气体 CT 超声检查提示胰腺肿胀 周围渗出 3 急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹 引起右下腹痛和腹膜炎体征 可与急性阑尾炎相混 但阑尾炎一般症状比较轻 体征局限于右下腹 无腹壁板样强直 X线检查无膈下游离气体 4 急性小肠或结肠穿孔 小肠或结肠穿孔常见于异物 炎症或肿瘤 CT可见异物影或占位性改变 腹腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔 详细的病史可以协助诊断 探查手术可进一步明确诊断 05 解题思路 10 3 简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证 1 穿孔修补术 在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针 贯穿全层 从穿孔处的另一侧出针 缝合穿孔 对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查 适应证 胃或十二指肠溃疡急性穿孔 2 胃大部切除术 胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术 适应证 胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔 出血 幽门梗阻 癌变者 3 迷走神经切断术 由于药物治疗可以治愈消化性溃疡 外科手术仅适用于发生并发症的病人 迷走神经切断术已很少应用 05 解题思路 11 4 胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些 1 出血 包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血 前者包括胃或十二指肠残端出血 吻合口出血等 腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血 2 胃瘫 胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征 通常发生在术后2 3天 多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时 病人出现恶心 呕吐 呕吐物多呈绿色 需放置胃管进行引流 胃减压 胃管引流量减少 引流液由绿转黄 转清是胃瘫缓解的标志 3 胃肠壁缺血坏死 吻合口破裂或瘘 胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管 十二指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死 造成吻合口破裂或肠瘘 4 十二指肠残端破裂 见于十二指肠残端处理不当或毕 式输入襻梗阻 病人上腹部剧烈疼痛 伴发热 腹部检查有腹膜刺激体征 腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁 5 肠梗阻 多见毕II式吻合 又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻 急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端 因此是一种闭襻性梗阻