我国严重创伤分级救治体系建设参考幻灯片.ppt

我国严重创伤分级救治体系建设 张连阳第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心2013 12 7 1 王正刚 等 创伤死亡曲线研究现状 中华创伤杂志 2011 27 4 382 384 创伤是时间敏感性疾病发达国家和地区严重创伤死亡的时间曲线由三峰模式转变为单峰模式重症患者分级管理可合理安排救治和监护的人力 物力 最大限度地发挥人员 技术及设备等优势 有效防范风险事件发生自2003年成功抗击非典后 我国普遍建设卫生应急体系自2012年12月以来调研了20家我国医院的创伤救治能力建设状况 JAmerCollSurg 2005 201 343 348 JAmerCollSurg 2005 201 343 348 DemetriadesD etal JAmerColSurg 2004 198 20 26 张连阳 等 我国医院创伤救治能力建设现状 解放军医药杂志 2013 25 7 6 9 3 1000 杨荣刚 等 重庆市突发事件卫生应急体系建设进展与规划思路 重庆行政 公共论坛 2012 8 18 杨从山 等 重症患者分级管理的现状分析及建议 中国卫生质量管理 2013 20 1 20 23 2 分级救治发展简史 冷兵器时代战伤救治火器时代战伤救治医疗与后送脱节 造成大批伤员在后送中死亡阶梯治疗1916提出 二战时成熟是各国军队战伤救治的基本组织形式 3 分级救治基本概念 是分阶段 分层次救治伤病员的组织形式和工作制度充分利用有限资源 及时救治危重者 使绝大多数伤员获益 降低死亡率 提高救治效果 4 严重创伤分级救治的必要性 严重创伤救治 不论是单个伤员 还是灾难时的批量伤员 最主要的不是技术 而是高效的组织包括院前救治 院前转运 院内救治和院间转运等各个环节 美国4级救治体系 5 2012年12月以来 调研了重庆 上海和浙江20家医院 浙医二院 杭州117医院 6 材料与方法 调研的方案由课题组成员初拟 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组3次专家讨论会论证确定 7 座谈和问卷 8 调研医院及展开床位数量 2012年至2013年共走访10家三甲医院 7家二级医院 3家一级医院 9 20家医院近3年创伤住院患者所占比例 创伤患者在住院患者10 29 18 95 创伤是最主要的住院病种之一 注 不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院 10 20家医院近3年创伤手术所占比例 注 不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院 但在手术患者中 随医院级别升高 创伤手术比例逐渐下降 其中一级医院最高 达41 86 三级医院最低 为15 91 表3 创伤是各级医院中手术最主要的病种之一 随医院级别升高 创伤手术比例逐渐下降 其中一级医院最高 达41 86 创伤是各级医院中手术最主要的病种之一 创伤医学中心2011 3成立 病床80张 包括创伤骨科 创伤急诊外科 重症监护病房 丽水市人民医院 11 20家医院近3年创伤死亡患者所占比例 注 不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院 10家设立了创伤外科或创伤中心 多为出于临床实际需要 或结合自身资源情况自发建设 其创伤救治能力发展状况极不平衡 天台县人民医院 12 各医院创伤救治的瓶颈 13 三级医院均按照医院等级要求建设急诊科 但仍可见因领导意志 注重建筑外观等影响创伤院内紧急救治的 包括影像科远离急诊 急诊不能展开批量伤员等急诊科救护车反应时间为3 5min 均少在急诊科开展紧急手术 严重创伤紧急手术均在大手术室完成 急诊手术室以小型清创手术为主均未建立创伤复苏区或创伤救治单元 着力改善硬件环境 舒畅医院周边 尤其是急诊科内在和周边环境 提升救护车 急诊科硬件条件 急诊学科建设是提高医院创伤急救能力关键 重庆急救中心湘潭三院武钢总院 14 三级医院均建设输血科等 二级医院血库挂靠检验科受输血法规限制 各医院用血均取自当地血站 用血难 有需2 5h才能取回血 数家医院均有死于输不上血的情况 也有死亡患者的血液浪费的情况 有单位从未输过血小板 有部分医院储血场地与手术室距离较远多数医院没有建立严重创伤特殊供血机制 严重创伤患者30 40 死于难以控制的出血 依靠输血改善携氧功能 纠正凝血功能 仍是降低创伤后死亡率的关键 在医院内常规储备一定量的血液制品 缩短储血场地与手术室的空间距离 建立专门的供血机制等是有效途径 输血科建设和能力显著影响创伤急救能力 15 三级医院均建设各外科专科 重症医学科各级医院均能提供24h在位的创伤救治服务 CT和超声均24h开放受技术水平的限制 二级和一级医院不能提供神经外科 心胸外科 颌面外科等专业创伤的确定性治疗 浙二医急诊医学科 以生命支持为核心的多发伤救治特色 重症医学科 麻醉科手术室 影像科建设 16 创伤收治模式 救治流程各具特色 有的急诊 创伤外科和重症监护并重 有的重症生命支持凸显 有的以外科救治主导有的院前 院内有机结合 有的受所在城市120资源的限制没有院前救治有的仅收治创伤患者 有的以急腹症 普通外科患者维护外科医师临床技能我国的医院等级设立不是以创伤患者救治为基准 医院等级不代表创伤救治能力建设水平不同级别医院创伤患者的转诊尚未形成法定制度 往往建立在医师个人之间联系或患方的意愿无指征转运 转运中意外时有发生 17 严重创伤分级救治基本原则 18 美军5阶梯救治 美军战伤救治分级启示 19 前伸外科医疗队 forwardsurgicalteam FST 20 可快速展开的 移动的 模块化的 可持续发展的方舱医院 提供多数战伤专科治疗 重症监护 248张床 6个手术台 3d内治疗 战地医院 combatsupporthospital CSH 21 FST任务 22 FST救治策略 伤情稳定越早 后续并发症越少 复苏性手术是关键有限适度规模是FST高度机动性的前提FST遵循特殊救治策略 FST需抵制非必须手术的诱惑 转运标准HR90Hct 27 Plt 50 000INR7 30BD35 23 FST救治 57种战伤 战伤 脑伤 面颈部伤 上肢伤和胸伤各2种 下肢伤7种 腹伤15种 多发伤27种手术 剖胸术 剖腹术 开放骨折外支架固定等 24 40岁当地居民 遭受AK 47多次枪击伤后30min到达FST神志清醒 左上肢 左胸壁有多处入口和出口 在左乳头处进入血压100 60mmHg HR120次 分 安置胸腔闭式引流管 引流出250ml血液 FAST检查无腹腔内积血及心包积血 无腹膜刺激征 腹部平坦无隆起胸腔引流后行初次X线胸查 中等量血胸 导管位置恰当 两块弹片位于左侧下胸部 未摄腹部平片按照ATLS复苏 在输入2单位PRBCs和晶体液初期复苏后 患者被送到手术室处理肢体伤口 需要处理多处伤口并前臂骨折到切开复位手术室的整个时间为90min 胸管引流量1h内为200ml 在手术室内继续晶体液复苏 血压稳定 患者被转至ICU继续监测胸管引流量 出现低血压 但对晶体液和红细胞输入有反应下1小时内引流出300ml 再次胸片提示引流充分 腹部检查提示腹部膨隆 再次FAST提示腹腔内积液 穿透性胸腹部损伤 出血来源 怎么办 25 紧急剖腹术脾破裂和脾曲结肠穿孔 2cm膈肌破裂行脾切除 通过膈肌裂口探查左侧胸腔 未见活动性出血 患者被紧急后送至3级医疗机构 进一步行确定性外科治疗 普通外科医师具备剖胸手术能力 火器伤平片标记入口和出口 判断轨迹 指导手术 胸部枪伤伴低血压 FAST确定优先权 应剖腹探查 26 我国严重创伤分级救治模式建议 我国内陆尚无针对创伤急救的统一模式 但依托城市急救中心和120急救电话建设了创伤救治体系多数综合性医院采用专科医师会诊处理创伤病人的形式 尚无标准的固定的专业创伤外科医师负责严重创伤救治或固定的创伤队伍的模式 这些问题严重降低了我国创伤救治的时效性建立我国严重创伤分级救治体系 是切实提高创伤救治水平的必由之路 迫在眉睫 27 建立创伤中心分级认证制度 依据医疗资源 地理交通状况等设立不同级别的创伤救治中心 规定创伤救治中心的软件和硬件建设条件等二级和一级医院对多发伤等严重创伤患者 应主要承担稳定血流动力学等紧急处置 将伤员及时转运至上级医院 脑 胸 腹等部位的严重创伤与疾病不同 不能选择到大城市医院进行择期手术 必须就近就急在二级和一级医院中紧急手术救治多种非医疗因素影响 基层医院越级救治 三级医院康复患者延滞住院等现象仍然存在 28 创伤中心分级认证制度 一级创伤中心由国家卫生主管部门联合中华医学会创伤学分会等学术组织组织规划 认证 定期评估改进 二级和三级创伤中心由省级行政区域卫生主管部门和省级学术组织组织规划 认证和考评 29 建立与分级救治配套医疗费用支付制度 建立创伤分级救治制度涉及医疗资源的有效调配 迄今位置最有效的手段是救治费用的支付机制创伤患者的救治经费一般包括责任方支付 各种保险支付 各种救助基金支付 政府或个人