甲状腺疾病临床规范化诊治PPT课件.ppt

甲状腺疾病临床规范化诊治 甲状腺功能亢进症 主讲 概论 定义 甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指各种原因造成的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 是甲状腺毒症的原因之一 即指甲状腺本身功能亢进 持续性合成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症 甲状腺毒症的病因 甲状腺自身病变Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 毒性多结节性甲状腺肿等 甲状腺自主高功能腺瘤 碘致甲亢 Iodine inducedhyperthyroidism 垂体TSH瘤等情况损伤亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 Silentthyroiditis 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 发病率 可发生于任何年龄 多见于30 50岁女性国外的研究 0 4 0 9 年我国的研究 女性的发病率约为2 3 年 Graves病 概述 是自身免疫性甲状腺病 AITD autoimmunethyroiddisease 的一种临床表现甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群 部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿 少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病 EGO euthyroidGravesophthalmopathy Graves病也称Basedow病 Parry病 简称GD GD的病因 危险因素和发病机制 遗传因素GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原 如HLA B8 DR3等 CTLA 4基因和其他一些与GD特征性相关的基因 如GD 1 2 环境因素 危险因素 细菌感染 肠耶森杆菌 精神刺激 雌激素 妊娠与分娩 某些X染色体基因等 GD的病因 危险因素和发病机制 GD的发生与自身免疫有关TSH受体抗体 TRAb 与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体 使GD有时表现出自身免疫性甲状腺功能减退症的特点 GD时免疫系统功能异常的发生机制甲状腺细胞表面HLA分子及其他免疫相关性抗原的异常表达使其成为抗原递呈细胞 在树突状细胞和B细胞的协同作用下 激发和加重T细胞介导的免疫反应 机体存在免疫耐受障碍即胸腺或外周环节清除能对自身抗原起反应的T细胞功能丧失 可以导致这类T细胞攻击甲状腺组织 抑制性T细胞功能减弱导致辅助性T细胞和B细胞功能增强 GD的病因 危险因素和发病机制 检测甲功确定有无甲状腺毒症 GD的诊断程序 有高代谢症状 甲状腺肿等临床表现者 常规进行TSH FT4和FT3检查 如果血中TSH水平降低或者测不到 伴有FT4和 或FT3升高 可诊断为甲状腺毒症 当发现FT4升高反而TSH正常或升高时 应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能 甲状腺毒症的诊断确立后 应结合甲状腺自身抗体 甲状腺摄131I率 甲状腺超声 甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因 GD的诊断程序 甲状腺毒症诊断确立后 甲亢诊断成立甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大TRAb阳性其他甲状腺自身抗体如TPOAB TgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立 其他4项进一步支持诊断确立 GD的诊断程序 GD的诊断标准 甲状腺药物治疗放射性碘 RAI 治疗外科手术治疗 GD的治疗 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD治疗是甲亢的基础治疗单纯ATD治疗的患者只有30 40 在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常复发率高达50 60 一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果 此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗 甲巯咪唑 MMI 他巴唑 卡比马唑 CMZ 甲亢平 丙基硫氧嘧啶 PTU 目前应用的主要药物包括 抗甲状腺药物 ATD 治疗 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶 TPO 而抑制碘的氧化 干扰碘化酪氨酸的偶联 PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3 可抑制甲状腺内细胞因子的产生 目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用 对全身免疫反应没有影响 改变甲状腺球蛋白的构像 使其不易碘化和裂解 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 抗甲状腺药物 ATD 治疗 他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU 所以可以采用单次顿服 30 45mg 日 的给药方法 与大剂量PTU 300 450mg 日 分2 3次口服 的疗效相当许多研究发现他巴唑效果优于PTU 因其起效快 严重不良反应发生较少 患者的依从性更好PTU可抑制外周T4转化为T3 且不易透过胎盘 所以有人主张严重甲亢 甲亢危象 妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗 而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主 英国主要应用CMZ 而美国以PTU为主 ATD的服药方法和药物选择 国内多采用减量法 他巴唑初始用量30 45mg 日 相当于PTU300 450mg 日 临床症状缓解后开始减量直至维持量用药 总疗程应在12 18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑 40mg 日 使起效更快 但是将剂量维持在最低需要剂量 10mg 日 是安全的 此时缓解率不亚于高剂量 而且能达疗效与不良反应之间的平衡 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的剂量和疗程 ATD的不良反应发生率约1 5 他巴唑和PTU均可引起 低剂量他巴唑几乎不引起不良反应 而PTU在任何剂量都可引起 轻微不良反应包括 皮疹 风疹 瘙痒 关节痛 发热 胃肠道反应 白细胞减少等 多数为一过性 有时无需停药 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少 所以开始药物治疗前应作血常规检查 以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的不良反应 ANCA阳性小血管炎 为ANCA 抗中性粒细胞胞质抗体 阳性的自身免疫性小血管炎 多见于应用PTU的患者 可累计皮肤或全身 表现为紫癜 风疹 发热 肌肉关节疼痛等症状 肾脏损害常见 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的不良反应 粒细胞缺乏症 发生率为0 2 0 5 是最严重的不良反应 PTU和MMI均能引发 但MMI用量低于10mg 日时很少发生 药物性肝损害 发生率低于0 5 机制不清 多由PTU引起 包括药物性肝炎 肝坏死 肝功能衰竭等 他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸 抗甲状腺药物 ATD 治疗 ATD的严重不良反应 放射性131I被甲状腺摄取后释放出 射线而破坏甲状腺组织 射线在组织内的射程只有2mm 不会累及毗邻组织 RAI治疗的机制 放射碘 RAI 治疗 放射碘 RAI 治疗 应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量 一般每克甲状腺组织一次给予131I3 0MBq 80 Ci 对于病情较重者 先用他巴唑控制症状 因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失 而PTU的作用可持续数周 RAI的治疗方法 放射碘 RAI 治疗 RAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症 可为永久性 需终身服用甲状腺激素替代治疗 接受RAI治疗的患者最终有40 80 患者发生甲减 少数患者在接受RAI治疗后第7 10天发生放射性甲状腺炎 可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗 RAI治疗的并发症 手术治疗 中 重度甲亢长期药物治疗无效者 甲状腺显著肿大和结节性甲状腺肿患者 妊娠第3 6个月时药物治疗失败者 对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等 适应症 严重突眼患者 妊娠第3个月之前和第6个月之后以及全身状态差不能耐受手术者 禁忌症 手术治疗 术前应使用抗甲状腺药物和 受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常 术前1周加用复方碘溶液 以防止术后甲状腺危象的出现 术前准备 手术治疗 甲状旁腺和喉返神经损伤 发生率约为1 2 永久性甲减 患者在术后1 16年平均发生率为28 术后25年平均发生率为50 TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高 手术并发症 亚临床甲亢 亚甲亢 亚甲亢定义 血清FT4和FT3在正常范围 血清TSH低于正常或检测不到目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况没有明确甲状腺疾病史的TSH 0 1mU L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大 TSH 0 1mU LTSH0 1 0 3mU L 亚甲亢病因 外源性激素替代甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗内源性GD 结节性甲状腺肿 甲状腺自主功能 甲状腺炎等 临床表现 心血管系统功能异常如室上性心动过速 房颤 左心室质量增加 心肌收缩和舒张功能减退等 可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关骨质疏松 病理性骨折 治疗 复发危险较高的甲状腺癌术后患者 在抑制TSH水平的基础上可给予患者 受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者 将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应低于且接近正常下限 对于病因不清 TSH60岁 应给予ATD辅以 受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0 1 0 3mU L的患者可不予治疗 2 3个月后复查甲状腺功能 如无进展可每年复查一次 甲亢与妊娠 甲亢与怀孕 甲亢患者接受抗甲状腺药物 ATD 治疗中 血清TSH达到正常范围 停ATD后可以怀孕 或者减少ATD的剂量 使血清FT4处于正常值的上1 3范围 也可以怀孕 一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑 改用PTU 避免他巴唑引起的畸形 如果选择放射碘治疗 治疗后的6个月内应当避免怀孕 甲亢对妊娠和胎儿的影响 对孕妇的影响死胎 早产 先兆子痫 充血性心力衰竭 甲状腺危象流产 胎盘早剥和感染 对胎儿的影响新生儿甲亢 宫内生长迟缓 早产儿 足月小样儿 SGA small for gestational age 未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响 有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果 甲亢对妊娠和胎儿影响的相关报告 Millar 181例SGA的发生率是正常妊娠组的9倍与甲亢相关的SGA的危险因素妊娠时甲亢持续30周以上TBII值超过30 Graves病发病在20岁以前 病史超过10年 Davis等 342例未治疗组的死胎 早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低Momotani未接受治疗的甲亢妊娠的胎儿的畸形发生率为6 经抗甲状腺药物治疗组的发生率则为1 7 甲状腺功能正常组的发生率为0 2 甲亢对妊娠和胎儿影响的相关报告 Mistsuda等 230例Graves病妇女所生婴儿先天畸形的发生率为2 6 与正常人群无区别 新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关TSH受体刺激抗体 TSAb 能够引起胎儿甲状腺功能亢进TSH受体阻断抗体 TSBAb 能够引起胎儿甲状腺功能减退当TSAb超过300 和TBII超过30 都可以预测新生儿发生甲亢 甲亢对妊娠和胎儿影响的相关报告 妊娠期甲亢的诊断 妊娠期GD的诊断标准血FT3 FT4升高 TSH降低 同时伴有眼征 弥漫型甲肿 甲状腺区震颤或血管杂音 血刺激性TSH受体抗体阳性 正常妊娠腺垂体生理性肥大和分泌胎盘激素 可有高代谢症群表现 如心率可增至100次 分甲状腺稍增大基础代谢率在妊娠3个月后较前增加20 30 雌激素水平增高 血中甲状腺素结合球蛋白 TBG 相应增高 妊娠期GD的鉴别诊断 妊娠期甲亢的诊断 妊娠期GD的鉴别诊断 hCG相关性甲亢发生在妊娠T1期 妊娠妇女中患病率为1 5 表现为长期严重的恶心 呕吐 体重减少5 以上 脱水和酮症甲状腺无阳性体征诊断标准 出现症状 血清hCG水平增高 并且增高的水平与病情的程度相关 血清TSH水平减低或被抑制 大部分血清FT4增高 少数患者血清FT3增高 妊娠期甲亢的诊断 抗甲状腺药物治疗治疗开始初期每2周检查甲状腺功能 以后延长至2 4周检查一次目前常用 丙基硫氧嘧啶 PTU 他巴唑 MMI PTU的胎盘透过率较低 治疗妊娠期甲亢应当优先选择PTU MMI则作为第二线药物 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗PTU100毫克 每8小时一次 或者MMI10毫克 一日两次由于合并左旋甲状腺素后 ATD控制甲亢的剂量需要增加 所以禁止合并使用左甲状腺素治疗数周后 临床症状和甲状腺功能出现改善 ATD的剂量应当减半目前主张维持治疗达妊娠32周 避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗使用FT4作为指标 因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关FT3指标缺乏这种相关开始治疗的前2个月 TSH水平不能作为监测指标TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标 这时 ATD应当减量或者停药 其他治疗 受体阻断剂碘剂手术治疗131I 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物与哺乳哺乳期治疗甲亢 PTU应当作为首选 MMI的乳汁透过率较PTU高从目前搜集到的文献报告 哺乳期间使用PTU300毫克 天或MMI20毫克 天对胎儿甲状腺功能没有明显影响应当监测婴儿的甲状腺功能 新生儿甲亢 第一型 较常见 母亲于妊娠时患GD 母体内的TSAb通过胎盘到达胎儿使之发生甲亢 使出生时已有甲亢表现 生后1 3月内自行缓解 血中TSAb也随之消失 临床表现 多动 易兴奋 多汗 呕吐 腹泻和发热等 哺乳量增加而体重不增加 可出现呼吸功能衰竭 心动过速 心律不齐 易发生心力衰竭 诊断 与成人不同 应主要根据血T3 T4和TSH值进行判断 治疗 疗程短 一般