甲状腺结节浅谈PPT课件.ppt

浅谈甲状腺结节 1 甲状腺结节定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变 虽能触及 但在超声检查中未能证实的 结节 不能诊断为甲状腺结节 体检未能触及 而在影像学检查偶然发现的结节称作 甲状腺意外结节 甲状腺结节十分常见 触诊患病率为3 7 高清晰超声检查患病率达20 76 尸检为50 7 男 女为1 2 4 甲状腺结节多为良性 恶性结节仅占甲状腺结节的5 15 2 据调查统计显示 中国10个城市甲状腺结节总发病率高达18 6 单发结节11 6 多发结节7 而无论是医院的门诊室 还是移动医疗平台 关于 甲状腺结节 的咨询量都在飞速攀升 3 发现甲状腺结节如何处理 4 现状 我国甲状腺良性结节存在过度治疗统计近期有大宗病例甲状腺结节手术的文献报道 其恶性结节仅占13 1 32 9 与10年前的文献报道相近 这与国外文献报道的46 3 58 1 恶性率相比有不小的差距 因此 在决定手术之前 针对甲状腺结节进行良 恶性评估尤为重要 国内 指南 也明确了甲状腺结节的评估要点是良 恶性鉴别 推荐级别A 江道振第二军医大学附属长征医院普通外科 上海医药2013年第34卷第24期 12月下 结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节的评估和手术指征 5 两个指南 甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南 2016年5月 美国临床内分泌医师协会 AACE 发表了第3版 指南基于文献的复习和解读 复习的文献多达367篇 文献的跨度为60年 1955 2015年 仅在不确定的领域引入专家意见 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华医学会内分泌分会 外科学分会内分泌学组 核医学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作 编撰工作历时一年 2012年发布 6 甲状腺结节的良 恶性评估4方面 1 临床病史和体检2 实验室检查 测定超敏促甲状腺激素TSH 3 影像学检查 高分辨超声检查 US 4 细针穿刺活检 FNA 甲状腺结节 7 2 陈孝平汪建平 外科学 M 第八版 人民卫生出版社 2013 246 明显的孤立结节是最主要体征 4 5DTC及2 3未分化癌为单一结节 恶性结节者颈部下1 3常触及大而硬的淋巴结 特别是儿童及年轻PTC病人 甲状腺结节良恶性鉴别 临床表现 8 甲状腺癌的危险因素 放射史 包括童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 家族史 甲状腺癌家族史及相关综合征 多发性内分泌肿瘤2型 家族性多发性息肉病 相关症状体征 声嘶 发音困难 吞咽困难 呼吸困难等并可排除声带病变 结节特点 生长迅速 不规则 与周围黏连固定等 伴颈部淋巴结病理性肿大 男性 9 实验室检查1 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 推荐1 2 推荐级别 A 10 甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU L PTC风险显著升高 TSH mU L PTC 3 FioreE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1134 1145 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率 其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限 0 4mU L 207名患者TSH值高于正常值上限 3 4mU L 患者数 11 甲状腺结节患者TSH水平 5 0mU L时 DTC风险增加4 5倍 血清TSH水平 mU L 甲状腺癌检出率 4 HaymartMR etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 809 814 1994年至2007年的回顾性队列研究 收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平 采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性 12 实验室检查2 Tg与Ct检测 5 CostanteG etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 450 455 血清Tg水平升高可见于 DTC 甲状腺肿 甲状腺炎 甲亢 因此不能鉴别甲状腺结节的良恶性 13 指南推荐 超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查 推荐1 5 推荐级别 A 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性 鉴别能力与超声医师的临床经验相关 推荐1 6 推荐级别 C 14 什么情况下需要行超声检查 X线或CT MRI检查提示甲状腺结节 触诊怀疑甲状腺结节 15 良性结节的超声改变 纯囊性结节 结节内小囊泡占据50 以上结节体积 呈海绵状改变 99 7 为良性结节 16 实性低回声结节 结节内血供丰富 甲状腺癌的超声征象 结节形态和边缘不规则 微小钙化 针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 17 颈部淋巴结异常超声征象 淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变 18 甲状腺超声检查 中国甲状腺疾病诊治指南 提示结节恶性病变的特征有 1 微小钙化 2 结节边缘不规则 3 结节内血流紊乱 三者提示恶性病变的特异性高 均达80 以上 但敏感性较低 在29 0 一77 5 不等 单独一项特征不足以诊断恶性病变 但是如果同时存在两种以上特征时 或低回声结节中合并上述一项特征时 诊断恶性病变的敏感性就提高到87 一93 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿 伴淋巴结门结构消失 囊性变 或淋巴结内出现微小钙化 血流信号紊乱时提示结节为恶性 值得注意的是 目前研究结果显示 结节的良 恶性与结节的大小无关 直径小于1 0cm的结节中 恶性并不少见 与结节是否可触及无关 与结节单发或多发无关 与结节是否合并囊性变无关 19 超声检查在甲状腺结节评估中的作用 中国甲状腺疾病诊治指南 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 纯囊性结节 由多个小囊泡占据50 以上结节体积 呈海绵状改变的结节 99 7 为良性 以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 实性低回声结节 结节内血供丰富 TSH正常情况下 结节形态和边缘不规则 晕圈缺如 微小钙化 针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常 如淋巴结呈圆形 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变等 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关 近年来 弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多 其临床价值有待进一步研究 20 超声检查 21 AACE指南 在甲状腺结节的诊断程序中 US是目前敏感性最高的检查方法 提示甲状腺结节为恶性的US征象包括 结节的高度大于宽度 OR 10 15 缺乏声晕 OR 7 14 微小钙化 OR 6 76 边界不规则 OR 6 12 回声减低 OR 5 07 实性结节 OR 4 69 结节内部血流丰富 OR 3 76 等 22 AACE指南建议使用3个类别的超声恶性风险分级 低风险病变 23 中等风险病变 24 高度风险病变 25 甲状腺ACRTI RADS分级 2017 5 ACR 美国放射学会 26 一 成分定义 是指结节是实性 囊性还是囊实混合性 海绵样结节指的是结节内多发的小囊样结构聚集 范围占结节体积的50 以上 几乎完全为实性的结节中有少量的液性成分并不是海绵样结节 囊实混合性结节主要观察实性部分 当结节内有出血成分时 区别囊性还是实性有时比较困难 要应用彩色多普勒进行鉴别 27 二 回声与周围腺体比较 分高回声 等回声 低回声 极低回声 比颈前带状肌的回声还要低 混合回声结节可描述成 主要为 高回声 等回声或低回声 三 形态横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径 前后径 和横径 左右径 有的研究认为横切面与纵切面没有区别 为简单一致 ACR选择横切面 28 四 边缘光滑 结节边缘清晰 呈圆形或椭圆形 不清 难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限 例如 结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限 不规则 结节的边缘呈针刺状 锯齿状或呈锐角突出于周围实质 分叶状 单发或多发的局部圆形软组织突出 小的分叶称为微分叶 向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和 或 血管侵犯 是恶性的有力证据 29 五 强回声 大彗尾 指的是强回声后方彗尾深度 1mm 多位于囊性结构旁 病理上为浓缩胶质 强烈提示为良性 粗钙化 粗的强回声 伴声影 周围型钙化 有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强 故赋予2分 一些作者提到周围型钙化的回声中断 有软组织向周围突出 更加提示为恶性 但特异度不高 此次分级中将其归为边缘分叶 有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清 这样的结节在 成分 部分定为实性 赋予2分 在 回声 项目中赋予1分 点状强回声 点状强回声较粗钙化小 无声影 病理上对应为砂粒体 在实性成分中出现则高度可疑恶性 其包括那些实性成分中带有小彗尾的点状强回声 要与大彗尾相鉴别 海绵状结节中小囊壁上的点状强回声 即使是小彗尾 也不归为恶性表现 此处不加分 30 注 1 TR1和TR2的恶性风险为2 TR3为5 TR4为5 20 TR5为20 以上 2 随访 估计这一条可能很难为中国的患者所接受 对于大小还没有达到FNA标准的结节要进行随访 且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节 结节的随访周期通常要达到1年 对于TR5级的结节 ACR推荐每年进行一次随访 持续5年 对于TR4级的结节 随访可在第1 2 3 5年进行 对于TR3级的结节 随访可在第1 3 5年进行 随访5年后如果结节的大小没有变化 提示结节是良性行为 可以终止随访 3 结节增大 定义为结节至少2个经线增大20 且最小要增大2mm 或结节整体体积增大至少50 31 FNA是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法 术前评估甲状腺结节良恶性时 FNAB是敏感度和特异度最高的方法 推荐1 9 推荐级别 A 细针穿刺活检 FNA 32 FNAB诊断DTC的敏感度达83 特异性为92 6 CarmeciC etal Thyroid 1998 8 4 283 9 33 术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术 7 CarpiA etal JClinOncol 1996 14 5 1704 12 34 甲状腺结节FNAB指征 35 FNAB不作为常规的情况 36 超声引导下FNAB的取材成功率提高15 P 0 0003 8 ASCan etal BMCResearchNotes2008 1 12 1998年至2003年间 386名行穿刺活检的甲状腺结节患者 分为触诊穿刺组 n 202 和超声引导组 n 184 百分比 37 针吸技术与标本制备 6 7号针头 注射器以10ml 20ml 严密 抽吸时不漏气 不能有水 负压抽吸穿刺法 非负压细针穿刺法 反复提插旋转穿刺 38 涂片 固定及染色 涂片应立即置于95 的乙醇中湿固定 行HE染色或巴氏染色对在空气中干燥的涂片应用姬姆萨染色或瑞氏染色 39 FNAB结果判定 40 AACE指南 在鉴别甲状腺结节的良恶性时 要综合临床表现 影像学检查 实验室结果和细胞学证据 但FNA是性价比最高的方法 US引导下的FNA较门诊下的FNA更加准确 漏诊恶性甲状腺结节的假阴性为1 假阳性为1 7 FNA为恶性甲状腺结节者约占2 7 5 0 恶性风险 95 41 FNAB小结 42 良性甲状腺结节的处理 43 44 颈部超声 随访内容 病史采集 体格检查 45 随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象 体积增大超过50 的甲状腺结节 是FNAB的适应证 推荐1 13 推荐级别 B 随访中提示结节恶变的征象 46 良性甲状腺结节手术适应证 手术的相对适应症 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者 47 甲状腺结节的临床评估和处理流程图 病史 体格检查 TSH测定 超声 TSH正常或升高 TSH降低 确诊或怀疑为甲状腺癌 甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能 良性结节 临床评估 FNAB 随访观察为主 少数采取其他处理手段 如手术 131I等 手术 131I治疗或其他处理手段 热结节 非 热结节 48 49 1 良性甲状腺结节不会癌变 近日 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科团队公布了他们的最新成果 全基因组和转录组测序所揭示的良性甲状腺结节遗传学概貌 甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌在遗传进化上完全不相关 这也就意味着 良性甲状腺结节几乎没有癌变的可能性 50 51 该研究以已确诊的最常见甲状腺良性结节 腺瘤样结节患者为研究对象 这些患者分为两组 一组合并甲状腺乳头状癌 PTC 另一组仅有良性结节 对这些良恶性的结节组织进行全基因组和 或转录组测序 得到了以下发现 1 近80 的甲状腺乳头状癌存在BRAF基因突变 22例突变 32例PTC 2 约24 腺瘤样结节存在SPOP ZNF148或EZH1等基因突变 但未发现存在BRAF突变 良恶性结节如何区分 分子诊断 时代来了 通过BRAF基因靶向治疗 改变目前甲癌以手术为主的治疗格局 52 提示若确诊良性结节 不会演变成甲状腺癌 适度随访即可 2 若良性结节与甲状腺癌鉴别困难 应进行突变基因检测 3 甲状腺乳头状癌没有想象中的危险 适度治疗即可 53 2 我国PTMC发病趋势与特点 PTMC话题缘何如此火爆 究其原因有二 一是P