肺复张与PEEP.ppt

PEEP与肺开放策略的应用 北京安贞医院刘双 肺复张 使ALI ARDS患者的不稳定的肺泡单位打开并保持开放常于早期 ALI ARDS1st 3rd 如何打开 持续维持或周期性短时 30s 3min 提高压力理想的反应 改善氧合或呼吸动力学状态 肺复张特点及影响因素 对于具有高度可复张性肺的患者 要积极实施肺复张和选择高水平PEEP 对于具有低可复张性肺的患者 不宜用肺复张和高PEEP 方法与主要结果 N 549pts 随机分成两组 低PEEP组8 3 3 2cmH2O 高PEEP组13 2 3 5cmH2OP 0 001 出院时死亡率 24 9 vs 27 5 P 0 48 通气的策略 结果与预后结论 ARDS患者人工通气 TV 6ml kg Pplat 30cmH2O 临床预后highPEEPvs lowPEEP ARDS RecruitmentManeuvers 成功复张 PaO2增加20 以上 手法复张后必须保持一定水平的PEEP以保证复张后的肺泡保持开放 复张后所需的PEEP水平 未复张的肺 通气压力高 高FIO2才能保证氧合 增加感染机会 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 通气压力高 高FIO2才能保证氧合 增加感染机会 降低了表面活性物质的活性 相对禁忌症 肺部存在的泡性疾病 气胸 气压伤 血流动力学不稳定 局部肺部病变 复张的手法 1 控制性肺膨胀 SI 法2 PEEP递增法3 压力控制 PCV 法 控制性肺膨胀 SI 法 1 CPAP模式 PS0 PEEP30 40cmH2O 20 50s2 BIPAP Ph PL30 40cmH2O 20 50s3 InspHold 将吸气保持键按住 持续20 40s RM的操作 起始 30cmH2OCPAPfor30to40sec 如无反应并且患者可以耐受 提高35cmH2OCPAPfor30to40sec 如无反应并且患者可以耐受 提高至40cmH2OCPAPfor30to40sec 根据顺应性的改变 注意适时调整压力 两次RM间需要15to20minutes呼吸 如何实施RM SetFIO2at1 0等10分钟适当镇静可能需要多次的RMs RM过程中的监测 RM必须终止 平均动脉压20mmHg SpO2130or 60 minute 新的心律失常 肺复张方法 应用在早期ARDS 可能在肺外因素引起的ARDS更有效 胸壁硬化者无效 从低压开始 逐步增加 可能比俯卧位通气效果更好 结论 ARDS 可复张区域可变范围极大 可复张区域取高度决于对PEEP的反应在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺复张 安全 有效 改善氧合与顺应性 NEnglJMed2006 354 1775 86 可能受益的患者 ARDS的早期患者 72hrs 纤维化发生前Anesthesiology2002 96 795 802 肺外原因导致的ARDSAJRCCM1998 158 3 11 AJRCCM1999 159 872 880 胸肺顺应性较好者 受益不大的患者 通气参数 TV大PEEP高IntensiveCareMed2000 26 501 507 已采用俯卧位通气者 俯卧位通气开放压低 维持时间长 CritCareMed2003 31 411 418AJRCCM2003 167 521 527 FiO2 1 0Anesthesiology1995 82 832 842 肺开放后的PEEP选择 PaO2 FiO2 1 RM后PEEP 20cmH2O2 PEEP递减 2cmH2O 5min3 PEEP阈值 PaO2 FiO25 4 PEEP PEEP阈值 2cmH2O 结论 患者应用开放式吸痰可引起低氧血症 避免过多的吸