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196例绝经后妇女取宫内节育器分析作者：骆萌东 张尔杰【关键词】 绝经后 妇女 宫内节育器宫内节育器(intrauterine device,IUD)是育龄妇女普遍采用的一种长效避孕工具。随着IUD应用时间的增长，绝经妇女取IUD手术逐日增多，绝经后应尽早取出IUD，绝经时间越长，取器难度越大。本文对196例绝经妇女取IUD的临床资料进行回顾性分析，探讨取出IUD时机和要点，现报道如下。对象与方法1.对象：2003年1月2007年12月来本院自愿要求取出IUD的绝经妇女196例。年龄4368岁，平均56岁。宫内节育器放置时间1036年，平均23.5年。绝经时间3个月至22年，平均6年。,经阴道分娩者175例,剖腹产21例。宫内节育器类型分别为金属圆环39.79 %(78/196);宫型环28.06 %(55/196);环22.95 %(45/196);金属麻花型环，占6.12 %(12/196);T型环占3.06 %(6/196)。2.方法： 196例患者术前均行妇科检查及B超检查,了解子宫的位置大小、阴道,宫颈,子宫萎缩的程度,宫内节育器类型、位置。对B超探测不清者，需拍摄盆腔X片，证实宫腔确有节育器，并了解其位置和形状。排除妇科炎症和内科疾病后取IUD。将196例患者按绝经时间分为<0.5年、<1年、1年、5年4个实验组，随即观察各组宫内节育器取出困难的原因并进行分析。取器方法以参考文献1为标准：绝经10年以上者，因子宫及宫颈萎缩明显，术前1周顿服尼尔雌醇4 mg，对术中宫颈管能顺利通过3号扩张器者，用常规方法取IUD;对绝经15年，宫颈及子宫出现不同程度的萎缩，估计取IUD困难者，术前舌下含服卡前列甲酯0.5 mg,20 min后取器;对术中扩张宫颈较困难或受术者感觉痛苦时，可在局麻下(宫颈注射利多卡因)取IUD;对于宫颈及子宫萎缩明显，患者精神高度紧张者，可在静脉麻醉下(静脉注射芬太尼加丙泊酚)或舌下含药(卡前列甲酯0.5 mg,20 min后取器)加宫颈局麻取IUD;对绝经后伴有不规则阴道流血者，需在取器同时行诊刮术者，则入院直接在宫腔镜下取出IUD。结果1.取器方法：绝经<1年者用常规方法取IUD顺利，占41.32 %(81/196);绝经10年以上者，术前1周给尼尔雌醇4 mg顿服，占3.06 %(6/196);宫颈及子宫萎缩估计取IUD困难者，术前舌下含服卡前列甲酯0.5 mg,20 min后取器，占15.30 %(30/196);因术中扩张宫颈遇到困难，为减轻受术者痛觉，改行宫颈注射利多卡因(简称宫颈局麻)取IUD，占14.28 %(28/196);静脉注射芬太尼加丙泊酚取IUD，占9.18 %(18/196);舌下含药(卡前列甲酯0.5 mg,20 min后取器)加宫颈局麻，占13.77 %(27/196);12例因需诊刮入院直接宫腔镜下取出IUD，占6.12 %(12/196)。2.绝经后妇女取出IUD情况： 88.26 %(173/196)的妇女1次取器成功，有11.73 %(23/196)入院静脉麻醉后2次取器成功。其中9.18 %(18/196)在B超指导下取出IUD;7.65 %(15/196)宫腔镜下取出IUD。取器中均未发生子宫穿孔等并发症。发生IUD变形，占14.28 %(28/196)，IUD断裂占6.63 %(13/196);有1.02 %(2/196)出现宫壁IUD残骸，分别为0.3、0.5 cm，宫腔镜下无法取出，转上级医院。3.绝经时间与取IUD结局的关系：1次取器成功率,绝经时间<0.5年组为100.00 %(46/46), <1年组为98.08 %(102/104),15年组为83.56 %(61/73),>5年组为55.56 %(10/18),随着绝经时间的增加，1次取器成功率逐渐降低，差异有统计学意义(2=36.87，P<0.01)。4.带器时间与取IUD结局的关系：带器1020年1次取器成功占94.07 %(127/135);带器2036年1次取器成功占75.41 %(46/61)，差异有统计学意义(2=14.13，P<0.01)。讨论1.绝经后取出IUD的时机选择:妇女进入绝经期后，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，生殖器官萎缩，子宫肌层变薄，宫腔变窄，绝经时间越久，这种变化越明显，如不及时取出IUD，常发生IUD变形、嵌顿、错位，使取IUD发生困难，如处理不当，可造成子宫穿孔、宫颈损伤或取器失败。绝经后妇女患宫腔感染和恶性肿瘤的机会增多，IUD长期放置对疾病的诊断、治疗都有影响。所以，绝经后必须取出IUD。本组资料显示，绝经<1年内取器者，98.08 %都顺利取出，随着绝经时间增长和置器时间的增长取IUD难度增大。P<0.01,差异有统计学意义，与文献报道一致2。多数学者建议绝经后0.51年内取器3。本组资料绝经<0.5年全部1次取器成功。我们观察到，有的妇女绝经后因妇科疾病引起的出血，误认为还有月经，还有些患者围绝经期较长，绝经前已伴有生殖器萎缩，对这类患者，取器时间应提前至月经不规律至停经半年内，最佳时间是绝经后36个月4。2.宫颈口松弛度是取器难易的关键：绝经后宫颈变小、变硬、探针无法进入宫腔，使取器无法顺利完成。软化宫颈的方法有好多种，尼尔雌醇是雌激素的长效制剂，在体内释放缓慢，可使宫颈变软5、利于取出IUD。本院对于绝经>10年的6例患者，术前1周顿服尼尔雌醇4 mg， 4例宫腔镜下诊刮加取器，2例在静脉麻醉下取器，6例手术顺利。所以对于绝经时间长，生殖器萎缩明显者，术前常规给予雌激素软化宫颈是必要的。另外术前含服卡前列甲酯6和宫颈注射利多卡因7，也有很好的软化宫颈作用，可以降低取器并发症。钟超报道8萘普生栓术前阴道放置，可以起到止痛和软化宫颈作用。我们在临床工作中可以根据不同情况选择不同的软化宫颈的方法。子宫宫颈萎缩明显者，术前一定要查清子宫位置，切忌盲目、粗暴操作，对于困难手术应由有经验的医生承担手术。3.取器前需注意的几个问题：解除患者的恐惧心理，取得患者的信任，使其更好的配合。术前常规B超或X线检查，证实宫内有IUD。对于外院转入患者，一定详细询问在外院检查及手术情况。常规取法为“钩取法”，首先用探针探清IUD的位置，再用取器钩钩取，如牵拉困难，有阻力，可旋转取器钩，边转边向外牵拉，这样可使IUD经过宫颈口时体积缩小，同时又使粘连或嵌顿的IUD与宫壁分离。如果取器钩钩不到IUD，IUD可能嵌顿于子宫粘膜内，可用刮勺刮宫后，再用取器钩钩取，也可用止血钳夹取，如 IUD已有一小部分拉至宫颈口外，牵拉受阻，可用卵圆钳夹住，剪断轻轻拉出，切忌粗暴，粗暴可造成子宫损伤，取出IUD后，必须检查是否完整，特别注意含铜IUD，含铜IUD有游离的铜丝节段，当IUD嵌顿，IUD丝拉长时，铜芯易脱落入宫腔，所以含铜IUD取出，应仔细检查有无铜芯缺损。本院有1例患者取环后，铜芯残留，未及时发现，患者出现腰痛就诊时，B超检查发现，宫腔镜下取出铜芯。大家要引以为戒，对于可疑残留者，术后一定B超监测，或拍摄盆腔X平片。于桂云等9报道对于老年妇女，IUD嵌顿子宫肌层较深者，可在宫腔镜下取IUD，宫腔镜可直接观察IUD嵌顿的长度，深度和位置。本组资料有12例因为不规则流血，行宫腔镜检查下诊刮并取器，15例因常规取环失败，宫腔镜下取器，27例手术顺利。IUD有一定的使用寿命，到期后一定及时取出，否则会发生断裂，变形，尾丝脱落等，给取器带来困难。【参考文献】 1刘新民，主编.妇产科手术学M.第3版.北京：人民卫生出版社，2007.1014-1016.2何光萍，宋乃曦.围绝经期妇女困难取环因素分析J.中国计划生育学杂志，2003,11(4):244-245.3杨秀兰，庄留琪.绝经后妇女宫内节育器去留的安全性研究J.中国计划生育学杂志，1997，5(1)：14-18.4黄紫蓉，张惜阴.绝经后及嵌顿节育环取出术式探讨J.上海医学，2001，24(6)：349.5曾汉萍.尼尔雌醇用于绝经后妇女取宫内节育器48例体会J.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(3):154.6童莉，宋扬秀，彭光链.米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难71例J.实用妇产科杂志，2006，22(1)：5