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骨科康复基本理念 北京积水潭医院康复科郭险峰 1 一从疼痛看骨科疾病 2 疼痛的特点 疼痛的本质 伤害性刺激被感受器感知 上传到大脑骨科疼痛 多数位于关节周围区域 劳累后加重 休息可减轻活动产生对关节的负荷 当关节及周围组织无法应对这种负荷时 组织受到伤害 就可能产生疼痛 3 运动的本质 运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力 在中枢系统的复杂而精确的控制下 通过肌肉协同工作做功 达到肢体及躯干的活动 4 运动是在中枢神经系统控制下的高度复杂的行为前提是关节的稳定关节的稳定是在神经系统控制下 由局部稳定肌和整体原动肌协调完成的 5 核心力量 在运动中保持关节稳定的力量 6 人体三个层次 意识和逻辑思维身体智慧 保证力的传导 神经网络身体 肌肉 关节 韧带你不能控制你的血压 心率 体温 你同样不能控制你的内层肌肉 局部稳定肌 7 运动感觉系统 神经网络 在功能性运动中 与保持关节稳定有关的感觉 运动和中枢整合控制的相关组织构成的体系 Thesystemofsensory motor andcentralintegrationandprocessingcomponentsinvolvedwithmaintainingjointhomeostasisduringfunctionalactivity LephartSM FuFHetal ProprioceptionandNeuromuscularControlinJointStability HumanKinetics Introductionxxii 2000 8 中枢神经系统 传出途径 从中枢神经系统出 信息 传入途径 向中枢神经系统 肌肉 皮肤关节 指令 例如疼痛 寒冷 超负荷 压力 以及来自其它机械感受器的等信息 例如肌肉的收缩和松驰 肌肉间和神经肌肉的协调 有意识或无意识地 9 运动的复杂性 肌肉功能的实现有赖于神经系统控制与肌肉供能代谢支持的共同作用 肌肉本题感受器 10 人体运动模式 中枢系统的三级控制反馈与前馈整体肌与局部稳定肌 11 本体感觉 通过肌肉校正全身的平衡 稳定局部的关节 来源于机械感受器 肌肉 肌腱 韧带 关节囊 皮肤 整合与处理 视觉前庭器官 12 神经肌肉控制通道 中枢神经系统 外周传入关节肌肉皮肤 机械受体 视觉受体 前庭受体 脊髓反射 运动控制水平 认知计划 脑干平衡 肌肉 13 14 植物神经肌肉系统 内层肌肉系统 局部稳定肌 为神经网络所控制 意识无法直接控制 在外层运动肌开始收缩前和收缩时 神经网络按照自己收集的信息 本体感觉等 制定工作计划 控制和协调内层肌肉为运动服务 意识不能持续的干预这一过程神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动 当人体站立时 此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应 所以卧床48小时 或失重 后内层肌肉 多裂肌 开始萎缩 原因在于神经网络系统活性的下降神经网络活性下降甚至关闭后 关节稳定性必然下降并带来疼痛 快速大重量牵引 长期卧床 剧烈疼痛等都可能会导致这一情况 意识无法重新激活这一系统由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息 类似于网状上行系统对清醒意识的作用 因此针灸 悬吊运动训练 本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则 同样 快走 骑车 自由泳 倒走等运动会使躯干产生扭转动作 导致腰椎的旋转 对腰椎周围感受器的刺激较强 也会产生治疗作用 并可同时锻炼内层肌肉 研究显示 每天骑自行车半小时腰痛发病率较低 15 整体原动肌和局部稳定肌 Globalmuscles 三角肌骶棘肌股直肌Localmuscles 肩关节 肩袖腰椎 腹横肌和多裂肌膝关节 股内侧肌 16 整体原动肌 大肌群 负责做工 运动 17 Local muskler头长肌颈长肌头后大直肌头后小直肌头上斜肌头下斜肌多裂肌 Global muskler胸锁乳突肌斜角肌颈夹肌最长肌髂肋肌斜方肌肩胛提肌 18 局部稳定肌 紧贴骨骼 负责控制与稳定 19 20 腰椎的稳定机制 Global muscles Local muscles 腹直肌腹内外斜肌竖脊肌腰方肌 腹横肌多裂肌腰大肌 膈肌 ThePelvicfloor 21 神经肌肉基本活动方式 动态收缩 静态收缩 向心收缩 离心收缩 等速收缩 超等长收缩 22 Localstabilizers Globalstabilizers Globalmovers Musclestability Stabilitydemand HildeFredriksen2005 23 关节是如何应对压力的 力的分解 软骨应对轴向压力 韧带 小关节 局部稳定肌应对剪力功能解剖 各个关节独特的结构适应不同的功能 肩袖与力偶 多裂肌与腹横肌神经控制一切 24 现代康复医学对运动系统疾病的观点 大多数运动系统疾病在活动后加重 休息后缓解运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力 在中枢系统的复杂而精确的控制下 通过肌肉协同工作做功 达到肢体及躯干的活动骨科疾病会导致运动系统的工作模式异常在运动中存在生物力学的异常导致应力分布的异常 产生组织的反复微型创伤 产生疼痛 25 局部稳定性下降运动感觉功能下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降 慢性运动系统疾病 26 感觉运动系统的问题 感受器 感知能力下降中枢处理 控制紊乱如腹横肌的激活延迟效应器 局部稳定肌的失活和萎缩 整体运动肌过度活动 27 损伤对机体的影响 韧带损伤 本体感觉缺陷 神经肌肉控制作用减少 不稳定 反复损伤 功能性不稳定 由于机械性不稳定和神经肌肉控制作用减少 功能性不稳定的进展 28 多环节运动与薄弱环节 绝大部分的人体运动属于多环节协同的运动 薄弱环节是制约系统工作绩的效瓶颈性因素 29 结果 关节间的生理位移加大 关节囊和韧带应力增大 疼痛关节软骨对合不佳 疼痛整体运动肌痉挛和劳损 疼痛局部有氧代谢能力下降 乳酸堆积 疼痛骨骼过度受力 炎症 疼痛 30 二骨科康复的基本原则 31 感觉运动系统的问题 感受器 感知能力下降 本体感觉训练中枢处理 控制紊乱如腹横肌的激活延迟 认知训练 平衡训练 悬吊运动训练效应器 局部稳定肌的失活和萎缩 整体运动肌过度活动 不稳定平面上低负荷的运动训练 悬吊运动训练 32 诊断 急性期处理 手术技术 康复技术 组织愈合 关节活动度与关节稳定 肌肉势能 平衡与本体感觉 功能性运动 ADL能力 健康 营养 患者教育 心肺功能 心理情况与适应能力l 33 从单一训练到多元化 多学科治疗 34 1 Frompassivetoactivetreatment从被动到主动治疗 Passivetreatment bedrest 卧床休息 medication 药物治疗 thermaltreatment 热疗 被动治疗 backbraces 背部支具 spinalmanipulation 脊柱整复 Activetreatment Functionalphysiotherapie 功能性物理疗法 主动治疗 FunctionalRestoration withMedicalTrainingTherapy 使用医学训练治疗的 功能性恢复 WorkConditioning 工作环境调整 WorkHardening 工作能力强化 Frommonodisciplinarytomultidisciplinarytreatment从单一训练到多元化 多学科治疗 Patient Physician临床医生 Physiotherapist物理治疗师 Psychologist心理学家 AthleticTrainer运动训练师 Occupationaltherapist职业训练治疗师 35 Patient Physician临床医生 Physiotherapist物理治疗师 Psychologist心理学家 AthleticTrainer运动治疗师 Occupationaltherapist职业训练治疗师 PhysicianTreatment临床治疗i e diagnoses painmanagement medication nutritionconsulting例如 诊断 疼痛管理 药物 营养咨询Physiotherapy物理治疗师i e mobilisation traction segmentalstabilisation electrotherapy 例如 整复 牵引 稳定运动单元 电疗 MedicalTrainingTherapy MTT 医学训练治疗Improvementofproprioceptionandsensomotoricperformance regainingofneuromuscularstatusandmusclebalance systematicstrengthtrainingforthetrunk improvementofaerobiccapability backschool本体感觉提高 神经肌肉状态和肌肉平衡的恢复 躯干力量的系统性训练 有氧能力的提高 正常生活模式指导 背部学校 Psychology心理学家Cognitivebehaviourtraining PainManagement认知行为训练 疼痛管理OccupationalTherapy职业训练治疗WorkHardening WorkConditioning工作能力强化 工作调整 Combinationofdifferenttherapyelements多种治疗元素的结合 36 运动感觉训练 人类的运动能力是在不断适应外界变化的过程中发展起来的 37 Sagittal Frontal 16a 16b 17a 17b 38 NeuroMuscularTrainingExercises 39 40 41 先练神经 后练肌肉 肌肉训练基本原则 渐进抗阻 每周增加训练负荷3 5 超量恢复 每周训练3 4次 42 PROPERTIESofMOTOR UNITS TONICtypeI slowtwitch redmusclefibresnumerousmitochondriadensecapillarynetworkinnervationA a2neuronstetanicfrequency20 30Hzfatiguesslowlystatic PHASICtypeII fasttwitch whitemusclefibresfewmitochondrialightcapillarynetworkinnervationA a1neuronstetanicfrequency50 150Hzfatiguesquicklydynamic 43 肌力训练的类型1 等张性训练 在肌肉拉长或缩短时 通过关节可动范围抵抗持续不变的阻力或负荷而进行的1 向心性与离心性 向心性使肌肉起止点靠近 如屈肘时的肱二头肌收缩 离心性使肌肉起止点远离 如下蹲时的股四头肌收缩 2 开放链与收缩链 开放链指肢体远端自由活动的运动 收缩链指肢体远端固定时身体产生的运动 如步行周期中摆动相和站立相时胫骨前肌的功能 44 肌力训练的类型2 等长性训练 最大负荷下不产生关节活动时肌肉的最大收缩 且每次收缩应保持若干秒 应用于关节疼痛和关节不允许活动的情况下的肌力训练 等速性训练 由仪器限定了肌肉收缩时肢体的运动速度 使其始终保持角速度相等 这种仪器就叫做等速肌力测试训练仪 45 锻炼原则 超量负荷原则 所给负荷应略高于现有能力水平 要使病人在训练时不是轻而易举地便能完成动作 而是需要努力或给予一定的工作条件才能完成 肌力训练负荷量要相当大 能完成的动作重复次数比较少 一般采用相当于肌肉产生最大强度收缩所需负荷量的60 持续至少6周 耐力训练采用重复次数较多而负荷量相对较小 中等强度 最大耗氧量的40 70 也称有氧训练 46 肌力训练的常用方法1 渐进抗阻训练 测某一肌群对抗最大阻力完成10次动作的重量 只能完成10次 作第11次时已无力完成 这个量称为10RM repeatedmaximum 以该极限量为基准 分3或4组训练 1 10RM重量的1 4量 重复练习10次 2 10RM重量的1 2量 重复练习10次 3 10RM重量的3 4量 重复练习10次 4 10RM全量 重复练习10次 每组训练之间需休息1分钟 每天训练1次 每周重新测定1次10RM量 作为下周训练的基准 47 肌力训练的常用方法2 短暂等长训练 给肢体以最大抵抗 使承受抵抗的肌群以等长收缩形式 即肌肉收缩对抗负荷 但不缩短长度 也不产生关节活动 维持5 10秒 重复20次 每次间隔20秒 短暂最大负荷训练 给肢体以从0 5kg起达最大抵抗 使肌肉先完成关节运动 等张收缩 继而维持等长收缩5 10秒 每天1次 等速训练 采用等速训练器 Cybex Biodex Lido 进行训练 始终保持运动的角速度相等 仪器昂贵 不适用于社区 48 肌力训练的注意事项1 心血管反应 等长抗阻力运动 特别是抗较大阻力时 具有明显的升压反应 等长运动常伴有闭气 易引起Valsalva效应 对心血管造成额外负荷 因此 有高血压 冠心病 或其他心血管疾病者应禁忌在等长抗阻运动时过分用力或闭气 选择适当的训练方法 增强肌力的效果与选择的训练方法是否恰当直接有关 训练前 应先评估训练部位的关节活动范围和肌力 根据等级选择运动方法 49 肌力训练的注意事项2 阻力施加及调整 阻力通常加在需要增强肌力的肌肉远端的附着部位 以较小的力量产生较大的力矩 阻力的方向总是与肌肉收缩使关节发生运动的方向相反 每次施加的阻力应平稳 非跳动性 掌握好运动量 肌力训练的运动量以训练后第二天不感到疲劳和疼痛为宜 根据患者全身和局部状况选择训练方法 每天训练1 2次 每次20 30分钟 可以分组练习 中间休息1 2分钟 50 三如何制定骨科疾病治疗策略 对病因和病理过程的深刻了解了解各种治疗技术的原理并熟练掌握在实践中积累经验 照方抓药到游刃有余 51 奔跑的人 52 骨科退行性疾病的病因和病理 运动系统的核心功能是产生和传导力量 为此进化出特殊的结构 功能解剖 和复杂的控制系统 上帝是吝啬的 人类是懒惰的进化上的不完善 椎间盘 髌骨的控制 超长服役和现代生活方式是运动系统退变的基础原因个体发病原因有差异性 局部稳定性下降 工作中劳损 生活方式 生活环境 先天发育 外伤 心理压力为主要影响因素身体各类组织不可逆转的衰老 53 个体发病原因有差异性 局部稳定性下降 腰 颈 肩最为常见工作中劳损 财会金融工作者 教师 士兵 搬运工生活方式 肥胖 久坐 使用电脑不正确生活环境 寒冷潮湿 山地 大城市先天发育 休门氏病 骶裂 青少年腰椎间盘突出 椎体分割不全 腰骶角过大 盘状半月板 Q角过大外伤 颈部挥鞭伤 腰椎压缩骨折 半月板损伤心理压力 白领压力与慢性腰痛 老年女性的孤独与全身游走性疼痛年龄与衰老 男性更年期与驼背 女性更年期与复杂性局部疼痛综合征 54 运动系统疾病的病理过程 结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常无法逆转这一过程 控制上的问题 局部稳定性下降 导致力量在关节区域的分布和传递异常 通常可以逆转这一过程 力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型 反复的损伤 出现慢性疼痛损伤激发修复反应 慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害 局部不稳定 和化学性损害 慢性炎症 的长期作用下 出现结构改变 代偿与永久损坏 结构的代偿性表现 关节骨质增生 韧带钙化 关节囊钙化 突出的椎间盘钙化 后三者是椎管狭窄的主要原因 结构的永久性破坏 纤维环的断裂 关节软骨的退变 55 运动系统疾病的病理过程的自我调整的因素 联合统一战线的建立 以疼痛为统率 休息 整体运动肌的过度使用 强迫性体位和步态 颈肩腰的互相影响 第四踝关节 炎性反应 心理压力的躯体表现 增生和硬化的组织正确分析 有些不可避免 椎间盘突出患者脊柱侧弯 有些短期内是好的 急性炎症和减痛步态 有些需积极处理 外层肌肉的过度痉挛 有些难以想到 心理压力 腰部问题导致的肩痛 有些难以处理 慢性炎症 组织增生 56 疼痛 疼痛是好事儿 引起疼痛的原因是坏事儿 机械性 炎症性疼痛和神经病理性疼痛休息 休息有利于损伤的愈合 卧床48小时多裂肌萎缩且不可自然恢复整体运动肌的过度使用 单侧颈部肌肉 斜方肌 前中斜角肌 竖脊肌 梨状肌 腹内斜肌强迫性体位和步态 椎管狭窄患者驼背 椎间盘突出患者脊柱侧弯 减痛步态 低头习惯 腰痛患者长短腿颈肩腰的互相影响 腰部无力肩痛为首发表现 颈椎病不敢拿重物 胸12压缩骨折和驼背导致腰骶角加大 腰前凸加大导致颈部前探足踝和第四踝关节 膝对踝关节的代偿 平足导致腰痛 单侧足弓坍陷导致腰椎受力不均衡炎性反应 激痛点 骨性关节炎心理压力的躯体表现 焦虑多为外层肌肉的过度紧张 抑郁多有全身游走性头痛 纤维肌痛症 增生和硬化的组织 椎管狭窄主要来源于软组织的硬化和增生 骨刺增加脊柱稳定性 57 对疾病的整体认识 早期以机械性不稳定为主 中期出现炎症 晚期为结构破坏 间盘突出 和增生机械性不稳定 运动训练和生活指导 急性期辅助以矫形器炎性 药物 理疗 针灸 按摩 生活指导 牵伸和有氧