三下乡调查问卷.doc

农民生活负担因素调查问卷您好！我们是哈尔滨工程大学课题研究小组的调查员，我们此次调查的题目是“农民生活负担因素调查问卷”。我们希望通过这次调查了解影响您生活水平的相关因素，以便能够为减轻您的生活负担有所贡献。本次调查采取无记名方式，不会泄露您的个人信息，答案也没有对错分别。您的回答我们只用于统计分析。希望您根据自己的实际情况填写或者选择答案即可。感谢您的合作！第一部分 基本信息与家庭收入状况1.您的基本信息（1）您的现居地是 省 市 县（乡、镇）（2）您的年龄 （3）您家有几口人？ 口人；家庭子女数为 （4）您家的主要劳动力有几口人？ 口人（5）您家的土地有多少亩？ 亩；一年收获几季 2.您的家庭收入的主要来源是？ （ ）A农业生产 B.外出打工 C. 个体私营 D.亲朋好友 E.政府救济 F.其他 3.近5年来，您的家庭年平均收入是多少？ （ ）A.小于5000元B.5000元1万元C.1万元2万元D.大于2万元4.您觉得您家庭的经济水平在您所处的村组属于 ( )A.上等 B.中等偏上 C.中等 D.中等偏下 E.下等5.近5年以来，您的家庭收入的变化总趋势为 （ ）A稳步上升 B基本维持不变 C先升后降 D先将后升 E逐步下降6.您家庭支出中开销最大的前三项包括 （ ）A.抚养子女和老人 B.衣食住行等日常生活开支 C.教育支出 D.医疗支出 E.人情支出 F.农业生产支出 G.其他 7.近几年来，您的家庭收支是否出现过赤字，即收入小于支出，需要借外债？（ ）A是 B.否8.柴米油盐等日常生活用品对您的家庭来说属于哪一类物品？ （ ）A必需品 B.奢侈品 9.您的家庭已经具备的家用电器有（多选） （ ）A.电视机 B.冰箱 C.洗衣机 D.手机 E.热水器 F.电风扇 G、计算机10.您是否有盖房的需求？ （ ）A有(在本地盖 在外地盖) B.没有11.您是否有买房的需求？ （ ）A有(在本地买 在外地买) B.没有第二部分 关于农业生产方面12.您的家庭农业种植、收获时使用的工具类型？A.原始工具 B.现代机械13. 总成本趋势（含下列内容：种子、灌溉、肥料、杀虫剂、机械等）？ A稳步上升 B基本维持不变 C先升后降 D先将后升 E逐步下降14.务农所需生产资料（包括种子，肥料，灌溉用水，机械租借，农药等）占您的务农所得收入的几成？ （ ）A.1成 B.2成 C.3成 D.4成 E.5成 F.6成 G.7成 H.8成 I.8成以上 第三部分 关于子女教育15.您的家庭中是否有已经接受过教育或者正在接受教育的子女？ （ ）A.有 B.没有（选A者请继续答题，选B者请跳到第21题。）16.子女入学（小学、初中等）困难吗？ （ ）A很难 B.一般 C.不难17. 学费对您的家庭来说负担情况 （ ） A.负担很重，不能支付，需借款读书 B.能支付学费，但占家里收入的比例大C.能支付学费，占家里收入比例小18.实施新的义务教育法以来（2006年9月以来），您的家庭的教育支出的变化趋势？ （ ）A家庭教育支出减少 B教廷教育支出不变 C.家庭教育支出增加19.您认为子女读书对家里的经济有影响吗？ （ ）A.造成很大的负担 B.影响不是很大 C.无影响20.在子女的教育支出中，支出量最大的是 （ ）A.学费 B.生活费 C.补课费 D.寄宿费 E.课外资料费 F.交通费 G.其他 第四部分 关于医疗方面21.您认为您自己的身体状况怎么样（）A.很好 B.一般 C.较差 D.很差22.家里有无人长期患病（） A.有 B.无23. 生病后您会在什么地方接受治疗？A.村卫生所 B.县医院 C.城市里的大医院 D.城市里的小医院 E.找偏方自己治 F.自己到药店买药 G.能拖就拖24.您是否参加了新型农村合作医疗，即新农合？ （ ）A.是的 B.不是（如果“是”请继续回答第25题，“不是”请跳到第30题继续答。）25.你参保了（ ）年？ A少于1年 B.1年2年 C.2年3年 D.3年以上26. 您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？ （ ）A.有好处 B.没有好处 C.不清楚27.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？ （ ）A.保险费用加重了经济负担B.和原先没有区别C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著D.明显减轻经济负担28.您觉得参加新农合后，看门诊或住院花费是否要比以前高？（ ）A.要高一些 B.要低一些 C.没有什么变化29.个人缴费参加新型农村合作医疗对您的生活造成怎样的经济负担？ （ ）A 很重，难以承担 B 重，影响生活 C 一般，能接受 D 没有影响30. 您看病花钱最多的一次是多少？ ( )A.100元以下 B.100499元 C.500999元 D.10005000元 E.5000元以上31.您看病最多的一次花费占年总收入的比例是多少？A.10%30% B.31%50% C.51%80% D.81%100% E.12倍 F.2倍以上第五部分 关于人情往来方面32.请问您是否有过有关人情方面的消费A.有 B.无(选A者继续回答第33题，选B者跳到最后一题。)33.人情往来消费在您的家庭消费中占有多少比重？ A10%20% B.21%30% C.31%50% D.50%以上34.您平均每年人情往来的次数为（ ） A510次 B.1115次 C.1620次 D.20次以上35.您平均一年的人情往来金额为（ ） A.0500元 B.500800元 C.8001000元 D.1000元以上36. 您的人情交际消费相对于您的承受能力重吗？ （ ）A很重 B.比较重 C.一般 D.问题不大 E.完全没问题37. 您觉得您的人情交际费用是（ ）A.逐年递增B.不变C.逐年递减38. 您通常人情消费的对象是什么人?（多选） ( )A.亲戚B.朋友C.邻居D.同学E.战友 F.其它（请注明） 39. 请问您哪方面的人情消费，消费最大？ ( )A.过年过节时B.亲戚朋友之间礼品消费 C.亲戚朋友之间重大事件的礼金40.您一般选择在什么时候进行人情消费：（多选）A.传统佳节 B.日常往来 C.出于礼节 D.还人情E.请人帮忙 F.其他（请注明） 41.请问在过去一年里，您馈赠给亲戚朋友的钱物总共价值大约为多少元A.500元以下B.500至1000元C.1001至2000元D.2001至300