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1 损失工时事故 2008年8月29日清洁剂厂 圣路易斯 2 事故描述 受伤的人员 临工日期 8月29日 2008时间 早班 6 15AM 地点 清洁剂厂 制管车间 事故细节 某工人调整机器开始生产 当他正对正彩盒皮带的时候 他戴的棉手套被转轴的卷入点卷入 把手指头也牵进去 手指被压伤 左手食指形成了破口和撕裂 这个事件首先被认为是非损失工时事故 可以在医院处理后 第二天继续上班 一周后 但是由于伤员的私人医生一次处理不当 导致他需要休息 演变成了损失工时事故 3 事故描述 4 伤势描述 直接原因 左手食指形成了破口和撕裂 他戴的棉手套被转轴的卷入点卷入 把手指头也牵进去 5 根本原因分析 6 鱼骨图 People 技术系统 materials machines 行为 people 管理 methods 工作环境 workingatmosphere 左手食指形成了破口和撕裂 人员调节机器时使用了棉手套 机械安全评估没有考虑转产工作 有资格的操作员没有将这种危险情况告知组长 主管和受训练的人 对新人员的安全培训不足 受伤人员还在培训当中 防护门没有设计合适 连锁需要在转产调整时被跳过 7 技术层面 Why 之前的防护门并不适合进行转产调整 虽然防护门带有一个电开关 但在进行操作时必须打开 防护门的设计没有考虑转产的情况 评估小组全面地对防护门实施了评估但没有意识到转产调整的情况 Why Why 8 培训员 有资格的操作员 没有将存在的危险报告给组长 主管和见习操作员 Why 培训员低估了这个风险 Why 行为系统 9 管理系统 机械评估没有考虑到转产调整情况 操作程序并没有对工人操作需要手动地打开防护门提出警示 一旦防护门开始工作是没有必要打开的 Why Why 有资格的操作员并没有提出机器转产时打开防护门的必要性 Why 10 新操作员实习是为了获得实际经验 管理系统 这个岗位是需要后备人员和操作资格证 Why Why Why 新操作员的EOSH职前培训并没有100 完成 11 根本原因分析 管理层面 在机械评估中 机械潜在危险是不能够被发现的 EOSH的职前培训必须修订和100 完成 12 改正措施 技术层面 为了避免手动操作转产事故 将会制定一个粘合带的操作指引不能戴上手套进行操作转产的规定从现在开始贯彻执行 SOP同时进行更新 9月26日 为了减低危险将会安装一个新的防护门 这个防护门是可打开移动的但被锁定 见下张幻灯片图1 2 3 安装一个电眼作为防护门打开的警报灯 见下张幻灯片图4 13 3 4 1 2 改正措施 14 改正措施 行为层面 根据MSB有资格的操作员将会进入 守护天使活动 9月17日起 新的操作员将会在 守护天使活动 中完成培训 15 改正措施 管理层面 将会召开一个会议和所有车间员工去学习这次事故 8月29日已完成 将会雇佣一个EOSH专家去加强员工的职前培训 长达一个半月的职前培训将对每一个岗位进行危险分析并每个星期进行跟进 之后反馈到新操作员的组长和经理 由9月22日开始 职位危险分析会被修订和更新 人员培训将会在9月26日结束 16 主要教训 管理层面 接下来的职前培训必须要进行