关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷+民意调查.doc

编号：关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷 儿童是我们祖国的未来，更是每个家庭的希望。随着人们生活水平的提高，儿童教育水平不断提高的同时，儿童的健康问题也日益备受关注，为了解博望新区学龄前儿童贫血状况及其影响因素，以便今后相关部门对幼儿园膳食进行专项督导，现在请各位家长能够配合我们完成这份问卷，谢谢合作！儿童姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日您是孩子的:1.母亲 2.父亲 3.祖/外祖父母 4.其他 班级 1.大班 2.中班 3.小班 0.未分班一、 家庭基本情况1.1家庭基本情况儿童父母基本情况父亲: 岁,身高 cm,体重 kg，职业 ，学历 ，在家/外地 母亲: 岁,身高 cm,体重 kg，职业 ，学历 ，在家/外地 1.2家庭月平均收入水平： A 2500元以下 B 2500-5000元 C 5000-8000元 D 8000元以上1.3家庭类型：A 一般家庭 B 再婚家庭 C 单亲父亲 D单亲母亲1.4平时照顾孩子最多的是：A 母亲 B父亲 C祖父母及外祖父母 D 保姆或其他 1.5厨房排风设施（可多选）A无 B油烟机 C换气扇 D烟囱1.6燃料类型(选主要的) A液化气 B煤 C天然气 D沼气 E柴火 F其他 1.7饮水类型：A消毒自来水 B 未消毒自来水 C河湖水 D塘水 E井水 F其他: 您对当前的饮水满意吗？A非常不满意 B 不满意 C 满意 D非常满意 1.8孩子的直系或旁系亲属是否有过贫血？（父母/兄弟姐妹/堂亲/表亲）A 有 B 没有 如没有,有过其它血液疾病吗？ 二、儿童基本情况2.1儿童疾病史：孩子患胃肠疾病的频率： A 1次/月 B 1次/月 C 2次/月 D 3次以上/月 孩子患呼吸疾病的频率： A 1次/月 B 1次/月 C 1次/2月 D 1次/3个月以上该儿童是（按孕周计算）： A早产 B过期产 C足月产 D不知道2.2 您的孩子婴儿时期喂养方式为： A 纯母乳喂养 B 以母乳为主 C 奶粉为主 D 纯奶粉喂养 如果孩子小于6个月内的喂养方式不是母乳喂养为主，主要原因是什么？ (可多选) A母乳不够 B方便省事 C外出打工或农活忙 D比母乳喂养更好 E本身疾病导致无哺乳 F本地习惯 G其他原因 2.3 您的孩子什么时候开始添加辅食的？ A 4个月以前 B 4-5个月 C 5-6个月 D 6个月以后 2.4 您的孩子有没有服用营养品？ A 从来没有 B 偶尔服用 C 经常服用 D 一直坚持服用 如果在服用营养品，请回答，您选择营养品的原因？A 孩子比别人长得慢 B 看别人补 C 医生建议的 D 想让孩子更强壮2.5 您孩子的运动: A比别人多 B 和别人一样 C比别人少些 D比别人少很多2.6 您的孩子夜间入睡时间约： 点 分，有没有午睡习惯：A从来不 B 偶尔 C经常 D 每天 每天睡眠累计时间： 小时/天。睡眠质量：A 较好 B 一般 C 较差2.7儿童卧室有没有比较新的家具（新家具中常挥发有害气体，可多选） A床 B柜子 C书桌 D 其他： 2.8您是否经常帮助儿童清洗玩具： A从不 B 偶尔 C经常 2.9心理素质性格：偏内向 / 适中 / 偏外向；交友：合群 / 中等 / 不合群2.10您的孩子有没有被幼儿园老师讲过注意力不集中A 从来没有过 B 有过一两次 C 比较多 D 经常被告知2.11您的孩子学习成绩： A较一般儿童好 B一般 C较一般儿童差2.12您的孩子从什么时候开始进入幼儿园： 岁 月；进入幼儿园之前，您的孩子生活在哪里？A 和父母一起 B 和祖/外祖父母/一起 C其他情况： 三、儿童日常营养情况（根据您的孩子具体情况，在相应的项目上划“”）3.1 食欲： 好 / 中 / 差； 食量：多 / 中 / 少； 咀嚼：多 / 中 / 少；3.2 主食： 面食 / 大米 / 二者均有； 饮水/稀饭：较多 / 适中 / 较少 3.3 水果： 多 / 中 / 少 ； 零食：多 / 中 / 少3.4 鸡蛋： 0 / 1 / 2 / 3个/天； 牛奶：0/ 1 /2 /3包（盒）/天 3.5 偏食： 肉类 / 鸡肉 / 猪肉 / 其他： 3.6 厌食： 蔬菜 / 水果 / 面食 / 大米 / 其他： 3.7 鱼/虾类： 几乎不吃 / 每周1-2次 / 每周3-4次 / 每周5次以上四、儿童家长认知情况4.1您会从哪些途径获取健康方面的信息和知识？（可多选） 电视 / 报纸 / 网络 / 科普资料 / 健康类杂志 / 医院或专家讲座 4.2你认为对儿童生长发育最重要的年龄段是？ A.0-3岁 B.3-12岁 C.12-18岁 D.18岁以上 4.3您是否会定期带您的孩子去体检？A 不会 B 也许会 C会的 4.4您平时会注意孩子的营养搭配以哪些方面为主？（可多选） A 荤素搭配 B 粗细搭配 C 粮蔬搭配 D 粮果搭配 4.5您认为贫血是疾病吗？ A是的 B不是 C 不清楚 贫血是否需要治疗？ A需要 B不需要 C 不清楚 4.6 1）您认为贫血的儿童会有以下哪些表现？面颊、眼睑结膜、甲床苍白 疲乏无力欠活泼 食欲减退 消化功能差 对各种疾病抵抗力下降 注意力不集中 异食癖（即喜欢吃一些奇怪的东西）如有请列出 其他（您认为是贫血表现的）： 2）您的孩子最近半年内有如上哪些表现吗？ A.没有 B.有，有哪些： 4.7您认为儿童贫血与下列哪些因素有关？A 饮食不均衡 B 儿童生长发育快 C 儿童进食习惯 D 儿童疾病4.8您认为下列哪些食品中含铁比较多？（可多选） 0 不清楚 A 猪肝 B瘦肉 C蛋黄 D 禽类 E 鱼类 F 绿色蔬菜 G香菇 H豆制品五、关于幼儿园伙食管理的民意调查 5.1您对孩子幼儿园的伙食满意吗？ A非常不满意 B 不满意 C 满意 D 非常满意5.2如果不满意，请问是哪些原因呢？（可多选）A不够营养 B 价格偏高 C 品种较少 D 卫生较差 E 饭量少 F 其他: 5.3幼儿园每隔段时间会对外公开幼儿带量食谱吗？ 是 否您仔细看了吗？ 是 否您问过孩子关于幼儿饭菜的问题吗？ 是 否您的孩子回家会说在幼儿园吃了什么吗？ 是 否您的孩子最喜欢吃幼儿园的什么饭菜？ 是 否孩子下午放学时会对您说“我饿了”吗？ 是 否您认为孩子在园进餐时的饭菜份量够吗？ 是 否5.4如果博望区为保障您的孩子健康成长，对幼儿园伙食统一搭配餐，以保证您的孩子的营养需求，您会支持吗？ A会 B不会 ；如不会，请说明原因： 5. 在幼儿饮食方面，您最顾虑的是什么？5. 在幼儿饮食方面您是否有其它意