CRRT使用方法和治疗指南参考幻灯片.ppt

CRRT ICU张锋 1 定义 CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术 CRRT Continuous连续性 Renal肾功能 Replacement替代 Therapy治疗 2 动脉静脉 静脉 CRRT是模拟肾小球工作方式 在几小时 甚至几天的时间 连续地清除机体多余的水分和毒素 调节酸碱和电解质的平衡 来有效地维持机体内环境的稳定 更符合生理状态 较好地维持血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 3 CRRT的作用 1 清除细胞因子和炎性介质研究证实 CRRT能排除某些炎症介质 如IL 1 IL 8 心肌抑制因子 补体C3a C5a 但是否能降低MODS病死率还无定论 尚待进一步研究 2 间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质 清除过多的容量负荷 纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱 3 改善组织氧代谢减轻间质水肿 改善微循环使组织细胞吸收氧增加 排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4 补液方便 便于营养支持 4 5 血液滤过器的结构 6 血液滤过器VS肾单元 7 CRRT介绍 SCU SCUF缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltrationCVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno VenousHemofiltrationCVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno VenousHemodialysisCVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno VenousHemoDiaFiltrationTPE血浆置换therapeuticplasmaticexchange 8 CVVHContinuousVeno VenousHemofiltration TherapyOptions 治療選項 连续静静脉血液滤过 血液流入 血液回輸 置換液 廢液 9 溶質隨水流移動 溶劑拖移 对流作用清除溶质 10 血液滤过 11 血液透析 12 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 扩散 弥散作用 13 CVVHDFContinuousVeno VenousHemodiafiltration 連續靜脈 靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液 廢液 血液流入 置換液 TherapyOptions 治療選項 14 血液透析滤过 15 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置换液 血泵 血泵 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 置换液 超滤率上升 溶质清除上升超滤率上升 CRRT作用方式的转换 16 17 18 血浆置换定义 是通过体外血液净化技术 将血浆中诸如自身抗体 免疫复合物 毒物等大分子物质清除 以减轻此类物质对机体伤害 逆转病理过程的一种方法 19 血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质 就可以阻止某些疾病的发生或发展 减轻组织器官的损害 甚至可以恢复器官功能 这些物质大致归纳如下 1 自身免疫性疾病中的自身抗体 如IgG IgM等 2 沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物 3 过量的低密度脂蛋白 4 各种副蛋白 如冷球蛋白 游离轻链或重链蛋白 5 循环毒素 如过量的药物 毒物等 原理 20 血液置换的适应症和临床时机 21 膜式血浆分离关键部件是血浆分离器 用高分子聚合物制成 滤过膜孔径为0 2 0 6 m 此孔允许血浆通过 可阻止所有细胞成分 大多数滤过膜的截留分子量为300万d 而免疫复合物的分子量一般为100万d左右 22 置换液 就是用于替换丢弃血浆的溶液 补充置换液的原则是 1 等量置换 血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同 尽量避免血容量波动 2 保持血浆胶体渗透压正常 即血浆蛋白浓度正常 23 3 维持水 电解质和酸碱平衡 4 适当补充凝血因子和免疫球蛋白 避免降至临界水平以下 5 减少病毒污染机会 6 无毒性 不在体内蓄积 24 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较 25 治疗方案 一般建议 每次置换1 2个血浆量 理论上讲 每24 36小时置换1次 连续5次作为一疗程 但在临床实践中 对于半寿期长的物质 如IgG 可每48小时进行1次治疗 而对于半寿期短的物质 IgM LDL 则疗程可能需适当延长至10 14次 联合应用糖皮质类固醇 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素等药物 抑制浓度会反跳 26 并发症与处理方法 出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子 置换1个血浆量后 凝血时间延长30 而部分凝血时间延长1倍 这些改变通常在置换后4小时恢复正常 但是短期内多次置换 往往加重凝血机制的减退 因此对于有高危出血倾向的患者 如肺出血 即刻肾穿刺后 补充1000 2000mlFFP是必需的 27 并发症与处理方法 感染多次血浆置换 尤其是采用白蛋白作为置换液时 低免疫球蛋白血症总是存在 而且会持续几周时间 如果在此阶段同时合用免疫抑制剂 特别是出现白细胞减少时 感染机会大大提高 大剂量免疫球蛋白 100 400mg kg 静脉注射可能有利于感染的控制 28 并发症与处理方法 病毒感染FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒 HIV 的危险 每置换1个血浆量大约需要10 15个单位FFP 因而病毒感染不容忽视 目前无有效的预防措施 必须严格掌握应用FFP的指征 对于需要大量FFP置换的患者 如TTP 注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益 29 并发症与处理方法 过敏反应通常出现在FFP输注过程中 主要表现为寒战 皮疹 发热和低血压 喉头水肿与心肺功能衰竭少见 在血浆置换之前 应用抗过敏药物如皮质类固醇 异丙嗪 肾上腺素等 可降低严重程度和发生率 在膜式血浆分离中 也有对膜分离器消毒剂过敏的报道 30 并发症与处理方法 低钾血症白蛋白溶液中不含钾离子 对有低钾的患者更应引起注意 每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25 低钾血症偶尔会并发心律紊乱 因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症 31 并发症与处理方法 药物同时被清除常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少 但血浆置换理论上能够降低血药浓度 如环磷酰胺 泼尼松 地高辛及万古霉素等 所以对使用这些药物的患者 须监测血药浓度 并作相应的剂量调整 32 新技术 双重过滤 双重滤过血浆置换 doublefiltrationplasmapheresis 简称DFPP 系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离 然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内 从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法 DFPP是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术 该技术相对膜式