330事故分析报告.doc

山东兖矿国际焦化有限公司“3.30”10KV锅炉高压开关室电气灼伤 事故调查分析报告2010年3月30日9时10分，兖矿国际焦化有限公司国际焦化公司电气车间甲醇电工班在处理14#筛焦变1#变压器959开关柜清扫紧固时，发生一起电气灼伤事故。事故发生后，煤化公司组成由安全监察处、生产技术处、鲁南化肥厂、国泰公司以及国际焦化有关人员参加的事故调查组，经过现场勘察，询问有关人员，查阅核实有关资料，查明了事故经过、性质及原因，认定该事故为责任事故。一、事故经过2010年3月30日上午8：00电气车间甲醇电工班按照3月26日制定的检修计划对14#筛焦变1#变压器959开关柜进行清扫紧固作业。首先班长杨林组织人员在10KV锅炉高压开关室内做检修准备工作。959开关柜停电并在柜前挂设“禁止合闸，有人工作”等三块警示牌后，杨林在未按照车间29日办公会议的安排要求（车间副主任高传友要求必须有车间人员在场的情况下才能打开配电柜进行检修）下,提前安排检修人员拆除959开关柜盘后盖板，准备紧固CT螺丝，并进行清扫。原计划安排检修作业人员由王杰、刘晓江承担，因王杰临时有事经杨林班长同意后走开，杨林临时安排运行电工张涛帮助刘晓江一起作业，此时张涛、刘晓江都在配电柜后作业，而负责监护的杨林在柜前。9：10左右，刘晓江在拆完盖板后，擅自超工作范围拆除主母线保护小护板，张涛未进行任何提醒和制止。护板拆除后刘晓江用梅花扳手近距离比试带电母排螺母大小，造成母排通过手臂弧光放电，刘晓江右手手指被烧伤，左臂外侧被击穿，头发、面部有烧灼痕迹。导致母线相间弧光短路，911、967开关柜过流保护动作，段母线失电，致使3#锅炉断电跳车。事故发生后国际焦化公司领导、相关部室及车间负责人迅速赶到现场，刘晓江被紧急送至济宁医学院附属医院进行救治。在第一时间向煤化公司、集团公司安监处、调度室进行汇报。电气车间组织对959柜进行处理，10：35分恢复锅炉高压开关室段母线运行，3#锅炉相继恢复开车。伤者基本情况：刘晓江，男，25岁，大学本科，2009年参加工作，国际焦化公司电气车间电工。伤害程度：轻伤。二、事故的性质经调查分析。认定该事故是一起安全管理不到位、安全措施未落实、违章作业造成的安全生产责任事故。三、事故原因（一）直接原因1电气检修人员刘晓江在进行959高压柜紧固消缺时，打开柜内带电母排的隔离护板，右手触及带电体，电流通过右手至左臂对地放电，引起电弧，造成刘晓江被电击灼伤。2杨林作为工作负责人（监护人）在工作前未组织检修人员进行检修方案学习及签字；未执行电气检修“手指口述” 安全确认制度，安全确认内容未填写，人员未签字；安排检修工作不细致，工作内容交代不清，对现场的安全要求、危险因素交代不详细；在刘晓江打开带电母排的隔离护板时不在作业现场，未履行监护人职责。3刘晓江处于工作见习期，未办理电气特种作业证，不具备上岗作业资格；未学习检修方案，对现场设备运行状态不清楚，未严格按照电力安全工作规程要求对母排进行验电确认，盲目蛮干；安全意识差，业务不熟练，现场危险因素辨识能力差，擅自打开母线小护板进行紧母排螺栓，超出工作范围。（二）间接原因1当班运行值班人员张涛业务素质差，安全意识淡薄，在检修现场未对刘晓江的违章作业行为进行制止。2票证管理不严格，安全措施制订不完善。工作票签发工作内容与实际工作内容不符，分工不明确，提出的安全措施不具体，“手指口述”可操作性差；工作票签发人朱智勇未对工作班成员进行上岗资格审核，未填写“工作票工作地点保留带电部分或注意事项”一栏，安全措施不完善；工作许可人邵艳艳在“补充工作地点保留带电部分和安全措施”栏未填写补充安全措施；检修方案编制不严格，工作内容不具体，不明确，检修安全防护措施不完善，未指定安全负责人。3检修现场组织混乱，分工不明确，未严格执行“工前五分钟安全预知”制度，“三无一不”及“手指口述”安全确认制度没有落实到实处，检修现场监督管理不到位。4国际焦化公司安全管理漏洞明显：各级干部未认真履行领导、业务保安及岗位职责，现场安全管理混乱，作业票证管理不规范，隐患排查不到位，安全教育和培训缺乏针对性。四、事故暴露的问题及教训1.思想境界低，安全意识淡薄。国际焦化公司没有从讲政治、讲稳定、讲发展的高度重视安全工作，没有真正把安全工作摆到“四个一切”的位置。落实上级安全工作部署停留在口头和文件上，思想松懈麻痹，对安全管理中存在的问题、漏洞和薄弱环节熟视无睹。安全规章制度没有真正落实到基层和现场，没有真正变成每一名干部职工的自觉行动。2.各级干部履行职责不认真、不到位。国际焦化公司领导分工责任制、部门业务保安责任制、岗位安全责任制不落实。领导干部作风漂浮，深入基层和现场不够，对检修作业、生产故障处理等涉及安全生产跟踪指导不力，安全管理不扎实、不深入、不细致、不全面。3.现场安全管理混乱。“三无一不”、“手指口述”现场安全确认流于形式。落实集团公司安全管理制度不严肃、不周密、不到位，安全管理存在漏洞、死角和空档。对职工长期存在的违规违章行为没有及时发现和有效制止。职工安全意识差，缺乏自主保安能力，违章作业，现场监护人员擅自离岗。4.作业票证管理不规范。电气检修工作票管理混乱，“三种人”安全责任不落实，工作许可人、工作负责人无明确授权；工作票及检修方案安全措施不明确、不具体，缺乏现场的针对性、适应性和有效性。安全技术措施逐级把关不严，业务保安和监督指导不力。5.隐患排查不到位，存有缺陷。高压柜母排护板不允许拆除情况下，未在护板上张贴“危险有电”警示标示，以警示检修人员保持安全距离；作业票管理长期处于不系统、不规范，存在管理缺陷；未对能力差、业务水平差的薄弱人群认真梳理，导致不安全行为的存在。6.安全教育和培训缺乏针对性。安全教育和培训不扎实，无针对性和时效性。职工安全意识淡薄，安全素质较低，“必知必会”知识缺乏，对施工现场风险辨识能力差，不能做到自主保安、相互保安。未严格执行集团公司关于员工上岗的管理规定，安排不具备作业资格的人员进行现场作业。五、防范措施为深刻吸取此次事故教训，认真贯彻落实上级一系列的指示精神，扭转安全生产被动局面，在今后的工作中，吸取事故教训，采取以下安全防范措施：1深刻吸取事故教训，迅速扭转安全生产被动局面。立即组织进行全面安全大检查，以查思想，查制度，查责任，查现场为重点：一是检查对安全生产的重视程度；二是检查现场有无违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象；三是检查制度、规定、措施落实是否到位。2切实克服麻痹、松懈、侥幸心理，牢固树立“安全第一”的理念，切实把安全生产摆到“先于一切、重于一切、高于一切、影响一切”的位置，坚决做到不安全不生产，先安全后生产。3明确任务，落实责任，切实抓好电气设备和供用电系统检修环节。加强日常管理，落实电气检修工作责任，落实电气定期检修制度、专项检修安全措施和停送电管理制度。严格执行电气两票管理制度，规范工作票的签发、审查、执行、确认等细节，明确电气作业“三种人”职责。严格执行电气作业人员资格管理规定，杜绝不合格、不具备特种作业资质的人上岗。4加强检修现场管理，制订检修方案内容具体详实，安全措施齐全。严格执行手指口述、工前五分钟安全预知制度等安全管理规定。工作负责人应就工作的范围、性质、危险因素辨识、安全措施及防护等方面加强对工作组成员的教育，并进行技术交底。细化工作程序，严格按章操作。5加强员工的安全教育和技术培训，增强员工的安全意识及责任意识，有针对性组织员工对电力安全工作规程、“手指口述”安全确认程序及煤化公司安全质量标准化标准等进行学习，人人熟练掌握规程，知道“怎么做，做什么”，工作中严把细节，方案落实执行到位，安全责任履行到位，相互监督，堵塞安全执行环节漏洞。针对现场实际进行实践培训，提高应知应会知识技能，做到“能干会干”。6在煤化公司全公司范围内组织电气专项检查，一是检查电气特种作业人员持证上岗、三种人（签发人、负责人、许可人）资质情况，严格持证上岗，资质上岗；二是检查电气作业票制订及执行情况；三是组织隐患排查，对现场设备、工作环境进行风险辨识，要求铠装封闭式高压柜隔离板装设安全连锁保护并进行明显的警告性标识，举一反三，消除电气设备的安全隐患。兖矿集团有限公司煤化分公司2010年4月1日事故调查组成员：