工伤医疗管理的规定及流程.doc

工伤医疗管理的规定及流程一、发生工伤时工伤职工医疗费的处理过程工伤事故发生时，工伤职工的医疗救治实行协议医疗、后付制，7天内，用人单位应填写云南省职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表（表一） 向所属社保部门审批、备案。30天内到所属地劳动保障部门进行工伤认定。（一）协议医疗、后付制管理1、职工发生工伤之后，首选送入工伤协议医疗机构，同时用人单位填写云南省职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表（表一） ，再交由工伤协议医疗机构填写病情后上传社保经办机构审批备案，并回传工伤协议医疗机构，执行后付制管理，即先由医疗协议机构垫付费用，医疗终结后直接与社保经办机构结算费用。2、如发生工伤所在地没有协议机构，本着治病救人的原则，按照就近医疗的方法，送入最近的医疗机构救治，同时用人单位必须于7日内填写云南省职工伤亡事故首诊、转诊医疗报告表（表一） ，上传社保经办机构备案，待职工病情稳定之后，申请转入工伤协议医疗机构继续治疗。费用由工伤职工本人或者所在单位先行垫付，再上报社保经办机构按规定审核支付。报告表 原件并入费用报销资料上报。3、对判断不准是否是工伤的情况，建议先按照医保治疗，待工伤认定结论出来后，如认定为工伤，可将个人垫付部分上报社保经办机构审核支付。工伤事故发生时立即进入协议医院救治或就近急救7天内向所属社保部门审批、备案30天内到所属地劳动保障部门进行工伤认定（二）异地就医 工伤职工首次就诊、复诊、长期门诊，应就近在下级工伤协议医院完成，因伤情需转诊的，除急救可后补办审批手续外，必须由下级工伤协议医院填报云南省工伤职工转诊转院、赴外地医疗申请表(表三)，报省社保局批准后，方可进住指定的上级工伤协议医院。因病情复杂需赴省外就医的，需提供：工伤职工赴省外就医个人申请、工伤职工单位签章同意的申请书及指定三级甲等工伤协议医院（成都军区昆明总医院、昆明医学院第二附属医院、云南省第二人民医院、云南省肿瘤医院）的转诊理由，报社会保险经办机构批准后可前往省外就医。违反规定就医的，工伤保险基金不予支付。二、日常工伤人员管理 一是传真报告即时审批制。对工伤职工需要就医的申请，按照下述流程办理：职工提出申请（急诊可由企业代为提出申请）协议医疗机构提出诊疗意见（无需就医、门诊治疗或住院医疗）并立即上传社保经办机构（急诊可先抢救，在7天内补报）社保经办机构第一时间做出批复意见并回传协议医疗机构。 二是首诊报告制。对每一名参保工伤职工新发生的工伤事故要求企业及时上报，并就近转入工伤协议医疗机构，对工伤职工的就医实行全程监管，同时对产生的费用与协议医疗机构按“后付制”进行结算。（三）长期门诊制对一些有长期依赖、反复发作而又没有必要住院的工伤职工，可自行选择一家工伤协议医疗机构申请长期门诊治疗，按照年门诊费用2000元（2008年尘肺病长期门诊调整为2400元/年）的标准进行对症治疗，其费用由工伤协议医疗机构实行“后付制”结算。长期门诊的审批时限为：被鉴定为工伤一至四级的尘肺病、精神病、癌症、截瘫等对治疗有长期依赖的每三年审批一次，其余一年审批一次。长期门诊费用控制标准为:尘肺病每年2400元，其余每年2000元。 长期门诊日常管理办法1、工伤门诊就医用药或出院带药，一般为3-7天量，最长不超过2周药量。严禁开大处方、人情方，对超出给药量的费用，不予从基金中支付。严禁工伤职工在工伤协议医院以外自购药品，否则，由工伤职工本人承担。2、工伤职工自行选择一家医疗机构实施长期门诊后，不允许到另外的医疗机构实施门诊治疗（不含住院医疗） 。3、住院期间不允许有门诊费用发生（四）旧伤复发就医审批制。工伤职工对原受伤（或患职业病）进行第二次以上的治疗，需由单位确认后，填报云南省工伤职工旧伤复发治疗申请表（表二），到工伤协议医疗机构进行诊断，经社保经办机构审批后，方可享受工伤医疗服务。（五）目录外药品、器材、诊疗项目报批制。与省社保局签订协议的工伤医疗机构，在进行医疗服务时，必须遵守三个“目录”。如病情需要确实涉及三个“目录”外的特殊检查、特殊治疗等服务项目，必须先申报后实施。否则，社保经办机构一律不予支付。（六）异地就医审批制。凡工伤职工所在地工伤协议医疗机构能满足医疗救治的，一律不得私自到异地就医，必须由接诊医疗机构根据医疗需要向社保经办机构提出申请并得到同意后，方可到异地就医。三、费用结算各参保（单位）申报结算工伤医疗费须提供以下材料： （一）云南省工伤保险服务费申报表（含电子报表） （二）经社会保险经办机构签章的审批表（表一、表二、表三） （三）住院（门诊）医疗收费收据（原件） （四）费用清单（门诊需提供相关费用的处方或者病历复印件，住院需提供盖有公章的费用明细清单） （五）病情诊断证明（盖公章） （六）出院证（因病情需要延期出院者，需提供阶段性治疗小结） （七）其它要求提供的材料。四、部分费用的报销规定1、工伤人员住院期间每日床位费最高报销标准不得超过：（一）按一类标准收费的，每日床位费40元；（二）按二类标准收费的，每日床位费30元；（三）按三类标准收费的，每日床位费20元。2、因工伤伤情需要安装使用特殊材料的，首选国产材料。国产材料缺乏并经用人单位或个人同意使用进口特殊材料的，经社会保险经办机构审批同意，工伤保险基金只支付其费用的80%，余下费用由用人单位或工伤人员承担。 企业职工工伤待遇审核流程享受待遇享受待遇享受待遇参保职工发生工伤所在地州市劳保部门认定就近送工伤医疗协议医院治疗住院治疗（工伤认定书、表一、医疗费收据、出院小结、诊疗明细）因工死亡（工伤认定书、死亡证明）门诊就医(工伤认定书、表六、医疗费收据、病历双处方)康复上班转院治疗（表三）劳动能力鉴定（鉴定发票）丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金（生存证明、表十一）配置辅助器具（表九）14级（表十、鉴定书）510级（表十、鉴定书）月生活护理费（确定书）一次性伤残补助金月伤残津贴达到退休年龄领取养老金一次性伤残补助金医疗终结说明：方框括号内为需提供的证明材料等说明：方框括号内为需提供的证明材料等医 疗 管 理 流 程 图工伤事故发生凭用人单位证明就医并适时报告社保工伤