斗岭井714事故分析报告.doc

衡阳市柏坊煤矿斗岭井7.14顶板事故分析报告一、企业名称：衡阳市柏坊煤矿斗岭工区。二、事故发生时间：2011年7月14日17时30分。三、事故发生地点：-350西翼主石门三煤回采工作面。四、事故类别：顶板。五、事故伤亡情况：死亡1人。六、直接经济损失：42万元。死者基本情况姓名性别年龄工种工龄文化程度培训情况住址伤亡陈有明男43大工24初中大工从业培训祁东死亡七、事故地点基本情况及事故简要经过斗岭矿井煤层位于斗岭大向斜斗岭段，内含可采煤3层，主采1、3、4煤层，顶板事故发生在-350m水平主石门三煤采煤工作面。三煤煤层倾角约6570,结构简单,煤层厚度约1.2米,煤层硬度系数23。直接顶板为薄层状黑色砂质泥岩,老顶为厚层细粒石英砂岩、粉砂岩,底板为石英细砂岩。煤层顶板均为一级顶板，随开采放顶而垮落。矿井为斜井多水平开拓,现只开采西翼。-350m为现生产水平。事故发生在-350m西翼主石门三煤工作面。-350m水平（西翼）主石门三煤天眼左边2米远有一倾向正断层，右边38米远也有一倾向断层，在-340 m处有一走向断层，所以天眼只做了10米高，因为构造原因不能与上水平联通，所以于5月 21日开始进行巷道式回采，采用木支架支护，茅草板皮背帮背顶，现已开采了6米，还剩4米高。7月14日早班接7月13日中班，13号中班交班：当头瓦斯超限、有变化、煤松，明早班要去预测预报。14号早班调度室安排：防突技术员陈运泉到-350主石门去预测K1值。陈运泉接班后来到该当头大约在8点50分左右，进行预测预报。预测结果K1值为0.05，钻屑量为2.0kg，2m到矸，工作面为无突出危险性可以继续作业。当头作业人员共采三架树后（前面是断层），放顶。于15点40分左右放顶完毕。中班接班由值班队长汪新生接班，接班内容：早班已把-350主石门三煤天眼右手边（长边共60架树）顶放了，接着开右边抬门，必须杠好双中栌、洗角栌，并打好档，加固好后方可开抬门，抬门口第一架树不能超过0.3m。接班后，汪新生代告当头作业辅助大工曹光友，告之安排小工去放材料。16点10分左右值班队长汪新生、调度员陈有明、作业大工曹光友等一同来到-350主石门三煤，在工作面观察后，调度员陈有明就不允许开右边抬门，要开左边抬门，先放左边三架树的顶。队干汪新生、大工曹光友都不同意，因为左边煤层坡度比较陡，层位不一致，杠栌不紧。陈有明仍坚持己见说：“我自己来放，去拖竹搭子来，”小工谭应国拖了8块竹搭子上来，陈有明铺好了8块竹搭子后，又在抬门口打了一个地贯，随后又喊拖竹搭子来，并拆除了三架树的栌杠子，又拆除了第三架树的两帮竹搭子，正准备来砍右边第三架树的龙脚时，突然，一声大响，左帮底板矸石来压，把三架树同时向里面推倒，第一架树左边龙脚压在陈有明的背身上，头部朝里在第二架树的位置，屁股朝天眼方向，有一大块矸石压在龙脚上，把陈有明压在下面。曹光友急忙喊陈有明、陈有明，没有回应，汪新生马上上来喊陈有明，也无回应，汪新生马上要小工去通知调度室，告诉该当头出事了，陈有明被埋，时间大约在17点30分左右。八、抢救经过：当头作业小工王宗国听说陈有明被埋后，马上到-350车场打电话报告调度值班人员严刚山，调度值班人员严刚山大约在17点40分左右接井下打来的电话讲：“-350水平主石门三煤出事了，关了人要求快来人抢救。”第一批抢救人员是-350六石门的采煤值班队长，工区安全副主任、六石门的大小工及-200西三煤采煤大小工、安全管理人员相继赶来抢救。调度值班人员接到电话后，立即报告工区主任周来福，周来福接到电话后立即通知其他领导并赶往调度室，在大门口与谭春生一同来到调度室，问明原因后，谭春生打电话报告生产副矿长尹书明、书记张志红后，与唐友国、周来福等一同下井，于18时20分左右到达出事现场，组织抢救。紧接着，矿其他领导，安全科、生产科及工区安全生产管理人员来到事故现场参加抢救。由于底板（因为工作面是反山）垮落，有一大块矸石压在被推倒的龙脚上，龙脚的顶部压在遇险人员的背身上，同时考虑到抢救人员的安全，制定第一方案：先扒矸救人，但对抢救人员有危险。制定第二个方案：控顶，控制大块矸石，用板皮、剽尖、边木、毛柴等将大块矸石移开救人，结果无效。制定第三方案：控制大块矸石，用风镐将遇险者周边及上部大块矸石分解，再砍断压在遇险人员身上的龙脚，将人救出，确认死亡。大约20时40分，抢救结束。九、事故原因：直接原因1、作业人员操作不当，在拆除了栌树后，作业人员站在危险地点放顶，因左边片邦造成大工被压致死。间接原因1、安全意识淡薄，在作业之前，没有对工作面的安全情况仔细检查，便开始放顶工作，2、自保、互保能力差，陈有明在没有仔细观察顶板情况随意放顶，同时没有得到及时制止。3、工程质量差，管理不到位，工程质量经常处于不合格状态。4、现场管理不到位，带班人从此经过都不进入此工作面检查。十、防范措施：1、切实加强作业规程的贯彻力度和学习力度，严格按照作业规程进行操作。2、切实加强顶板管理，提高采掘工程质量，出现不合格工程必须推倒从来。3、切实加强现场管理，每班必须配备一名管理人员现场把关，发现隐患要及时整改，做到隐患不过班。4、加大职工的安全教育和培训力度强化职工的安全责任和安全意识，提高职工的自保、联保和互保能力。5、严格执行交接班制度，加强交接班管理，不得随意改变交接班内容，如需改变也必须和调度室联系后方可执行。6、工作面放顶必须要有二名熟练的大工在场，一人放顶，一人观察。7、加大反“三违”反事故力度，禁止违章指挥和违章作业，不循私情、不手软、不怕硬地加大反“三违”处罚力度。十一、责任划分及处罚：1、调度员陈有明，业务素质低，安全思想不牢，重生产轻安全，违反调度室集体指令随意进行放顶，操作不当，进入危险地点进行放顶作业，因巷道左边片邦将陈有明压迫致死，负此次事故的直接责任，因本人已因公牺牲，不再追究。2、当班队长汪兴生，没有对陈友明的违章行为及时进行制止，也没有执行放顶制度，在没有主大工的情况下，自已在天眼下面递材料，缺乏现场监督力度，负此次事故的重要责任撤销队长职务。3、工区主任周来福，工区安全第一责任者，平时对安全工作要求不严，对职工的安全教育不够，负此次事故的重要责任，免除工区主任职务。4、安全主任周伍生，平时安全监管力度不够，当班带班没有对此工作面引起足够重视，负此次事故重要责任，给予行政记大过处理并罚款600元。5、生产主任兼调度主任唐友国，分管顶板管理工作，平时对顶板管理工作要求不严，负此次事故一定责任，给予行政记过处理并罚款600元。6、驻工区正科级安监员肖振中，安全监管不到位，负此次事故一定责任，给予行政记过处理并罚款600元。7、当班大工曹光友，对陈有明的违章行为没有及时制止，互保能力差，负有一定责任，罚600元。8、生产科长唐忠荣，主管顶板工程质量管理，对现场管理要求不严，对这次事故负一定责任，罚款800元。9、安全科长谭春生，对现场管理要求不严，监管不力，安全教育培训不到位对这次事故负有一定责任，罚款800元。10、生产矿长尹书明，主管顶板工程质量管理，对现场管理要求不严，对这次事故负一定责任，罚款1000元。11、总工程师兼安全矿长陈纪明，对现场管理要求不严，监管不力，安全教育培训不到位对这次事故负有一定责任，罚款1000元。12、矿长邹忠德，安全生产第一责任者，对此次事故负有领导责任，罚款1000元。2011年7月14日，衡阳市柏坊煤矿发生一起顶板事故，死亡1人,，直接经济损失42万元。 根据生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织耒阳市安全生产监督管理局、煤炭工业局、监察局、公安局、总工会等单位组成了事故联合调查组，并邀请耒阳市人民检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施，现报告如下一、事故概况 1企业名称：耒阳市南阳镇恒发煤矿2企业性质：私营企业3事故时间：2008年1月22日19时4事故地点：-25m水平三石门沿煤三上山掘进工作面5事故类别：顶板事故6事故伤亡情况：死亡1人7直接经济损失：45万元二、事故单位概况（一）、煤矿概况南阳镇恒发煤矿位于郴耒煤田永耒矿区白沙向斜内，行政区划隶属耒阳市南阳镇木桥村，距耒阳市约32公里，矿井有简易公路通南阳镇,交通较为便利。南阳镇恒发煤矿为基建矿井，年产无烟煤3万吨。法人代表王恒，从业人员80余人。煤矿为股份制私营企业，总投资1800万元，王恒和资斌华各占50%股份。（二）、煤矿基本情况恒发煤矿目前已办理采矿许可证：4300000640845；矿长资格证：湘煤培字第00553；矿长安全资格证：湘煤安字第A060118；尚未办理其他证照。恒发煤矿由王恒任矿长，全面负责煤矿安全生产工作；陈寿春任安全副矿长兼技术负责人，负责安全和技术管理；另配备3名带班长和3名安全员。 恒发煤矿位于郴耒煤田永耒矿区白沙向斜南段东翼，白沙矿区淝江井田中部，为一单斜构造。井田内构造褶皱、断层较少，主要褶皱和断层均有一定的钻孔控制。构造对主要可采煤层开采影响不大。矿井范围内构造以褶皱为主，向斜轴向近东西至南西2045，矿井内尚未发现大的断层，矿井构造属简单类别。矿井出露的地层由老到新为：二迭系上统龙潭组上段、侏罗系下统茅仙岭组及第四系。均在龙潭组上段的下部分的泥岩、煤层、粉砂岩及细砂岩中。井田含煤地层为二迭系上统龙潭组，其岩性由砂岩、粉砂岩、泥质粉砂岩、砂质泥岩、泥岩及煤层组成。其中8、9煤层为可采煤层。8煤层：位于龙潭组下段顶部，距7煤层平均间距50.68m，顶板为粉砂岩，底板为细砂岩，平均煤厚2.52m，为主采煤层。9煤层：位于龙潭组下段上部分的中部，距8煤层平均间距为55.46m，顶板为粉砂岩，底板为细砂岩，平均煤厚为1.47m，为局部可采煤层。根据2006年衡阳市煤炭工业局对该矿区进行瓦斯鉴定的结果，瓦斯相对涌出量为5.14m3/t，为低瓦斯矿井。煤矿煤层无煤尘爆炸危险性，无煤层自燃倾向性。恒发煤矿为斜井开拓，单钩串车提升。走向短壁式采煤法，采煤工作面采用打眼放炮落煤，主要生产水平为-25m水平，接替水平为-75m水平，回风水平为0 m水平。人力装载及推车，全部垮落法管理顶板。现煤矿布置有三个掘进工作面： -25 m水平底板大巷、沿煤三上山和-75m水平底板大巷。目前尚未投入生产，正在整合和形成系统中。恒发煤矿采用中央并列式通风。安装2台离心式通风机，型号为：YBK56NO-9型15KW，采用风机反转反风。矿井总进风量为846 m3/min，总回风量为880m3/min。恒发煤矿在南阳公司淝江煤矿接6KV线路单回路供电，有2台柴油发电机作备用，功率分别为400V/100KW和400V/60KW。矿井充水主要因素为老窑水、大气降水、岩层裂隙水。矿井正常涌水量10m3/h，雨季最大涌水量25m3/h，水文地质条件属较简单的裂隙充水类型。矿井在一水平泵房安装有2台37kw100D169型水泵。在风井安装1路直径为100mm的排水管路。恒发煤矿尚未装备瓦斯监测监控系统。（三）、事故地点概况煤矿现有两个水平： -25m水平和-75m水平。-25m水平三石门沿煤三上山掘进工作面，到事故发生前已向上沿煤层底板掘了35m左右，坡度25左右。2008年1月22日早班，副矿长陈寿春到该工作面，发现该上山向上18m处支护存在断梁断腿现象，安排中班进行维修，更换断梁折柱，加背棚帮，并交代了安全措施。（四）、安全监察监管情况2007年5月20日，衡阳监察分局对恒发煤矿进行安全监察时发现煤矿存在：局部通风使用非阻燃风筒；存在失爆现象；盲巷管理混乱；未严格执行瓦斯检查制度；通讯系统不完善等8条重大安全隐患与违法行为，并对违法行为作出了立即改正、限期整改等处理决定。三、事故发生及抢救经过2008年1月22日中班(16:0024:00)，-25 m水平三石门三上山工作面有4人上班，其中大工2人：梁瑞群、罗运球，小工2人：刘仁东、谭云球。安全矿长陈寿春安排该工作面进行维修：更换断梁折柱，加背棚帮。梁瑞群、罗运球在修理地点下方负责砍树支架；谭云球、刘仁东负责清理余煤挖柱窝，准备加固。清底子时碰倒了压坏的支架，未进行加固支护。19时左右，顶板突然冒落，谭云球躲避不及，被垮下的煤埋住，刘仁东迅速撤出未受伤害。事故发生后，梁瑞群、罗运球立即叫小工刘仁东去井底打电话给地面，并立即组织抢救。从顶板垮下来煤和矸石，堆集约34米远，两人迅速清理煤、矸，之后副矿长陈寿春下井并组织其他4人一起抢救。23日上午9时，矿领导、救护队和煤管站等10余人来到了事故地点，参与抢救，到23日18时，清理煤、矸20多车，将谭云球救出，谭云球已死亡。四、人员伤亡及直接经济损失本次事故造成1人死亡，直接经济损失45万元。五、事故原因及性质（一）、事故直接原因1、巷道失修，顶板突然来压，大量煤、矸垮落。2、作业人员违章作业，未按规程要求，先加强支护后作业。（二）、事故间接原因1、现场管理不到位，现场没有管理人员履行监督职责。2、对作业人员安全教育培训不足，作业人员自保互保能力不足。3、对现场条件变化未引起足够重视，工程质量把关不严，支护质量差。4、未按规定制定维修作业规程和安全措施。（三）、事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。六、防范措施和建议1、认真履行现场监督职责，对工作面进行认真细致的安全检查。2、坚持敲帮问顶,严禁空顶作业,及时加强巷道支护，提高工程质量。3、建立健全安全管理机构，完善各项安全管理制度，工作面必须编制并落实安全技术措施。4、建立健全安全生产岗位责任制，杜绝违章作业。5、加强对煤矿从业人员的安全培训教育，不断提高从业人员的安全素质和技术素质，增强自主保安和相互保安意识。附件：1、耒阳市南阳镇恒发煤矿“122”顶板事故调查组成员名单2、耒阳市南阳镇恒发煤矿“122”顶板事故现场示意图3、耒阳市南阳镇恒发煤矿“122”顶板事故伤亡人员名单4、耒阳市南阳镇恒发煤矿“122”顶板事故直接经济损失表5、耒阳市南阳镇恒发煤矿“122”顶板事故技术鉴定报告斗岭井“7.14”顶板事故初步调查报告2011年7月14日17时30分，衡阳市柏坊煤矿斗岭工区发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损几十万元。事故发生后，矿和工区迅速组织有关部门开展事故抢险和善后处理工作。矿分管生产和安全领导组织生产、安全科经过现场勘察，查阅有关资料，调查取证，综合分析，查明了事故原因，分清了事故责任，制订了防范措施，现将调查结果报告如下：一、事故概况1、事故发生单位：衡阳市柏坊煤矿斗岭工区。2、事故发生时间：7月14日17时30分。3、事故发生地点：-350西翼主石门三煤回采工作面。4、事故类别：顶板。5、事故伤亡情况：死亡1人。6、直接经济损失：几十万元。二、事故单位概况煤矿基本情况衡阳市柏坊煤矿斗岭工区位于常宁市柏坊镇东坡村境内，距衡常公路S214约3km，始建于1965年，1968年投产。矿井设计生产能力6万吨/年，现实际产煤2.5万吨/年。全矿从业人员300来人。该矿属国有企业。依法取得了采矿许可证（4300000521489）、煤炭生产许可证（D180405052Y1）、安全生产许可证（湘MK安许证字20051488号）、工商营业执照（ 4300001100412（1-1） ），矿长资格证（湘煤0502100）、矿长安全资格证（ ）。 该矿井煤层位于属斗岭大向斜斗岭段，内含可采煤3层，主采1、3、4煤层，顶板事故发生在-350m水平主石门三煤采煤工作面。三煤煤层倾角约6570,结构简单,煤层厚度约1.2米,煤层硬度系数23。直接顶板为薄层状黑色砂质泥岩,老顶为厚层细粒石英砂岩、粉砂岩,底板为石英细砂岩。煤层顶板均为一级顶板，随开采放顶而垮落。矿井为斜井多水平开拓,现只开采西翼。-350为现生产水平。该井为突出矿井，中央并联式通风方式，风井安装有两台同等能力通风机，型号为TBCB12型轴流式风机。电机功率均为37kw。矿井总进风量为1265m3/min，总回风量为1310m3/min。矿井采用二班工作制作业，即早班8：0016：00时；中班16：0024：00时；晚班停。事故地点概况事故发生在-350西翼主石门三煤工作面。-350m水平（西翼）主石门三煤天眼左边2米远有一倾向正断层，右边38米远也有一倾向断层，在-340 m处有一走向断层，所以天眼只做了10米高，因为构造原因不能与上水平联通，所以于5月 21日开始进行巷道式回采，采用木支架支护，茅草板皮背帮背顶，现已开采了三轮，还剩二轮。三、事故发生及抢救经过7月14日早班接7月13日中班，13号中班交班：当头瓦斯超限，有变化，煤松，明早班要去预测预报。14号早班调度室安排：防突技术员陈运泉到-350主石门去预测K1值。陈运泉接班后来到该当头大约在8点50分左右，进行预测预报。预测结果K1值为0.05，钻屑量为2.0kg，2m到矸，工作面为无突出危险性可以继续作业。当头作业人员共采三架树后（前面是断层），放顶。于15点40分左右放顶完毕。中班接班由值班队长汪新生接班，接班内容：早班已把-350主石门三煤天眼右手边（长边共60架树）顶放了，接着开右边抬门，必须杠好双中栌、洗角栌，并打好档，加固好后方可开抬门，抬门口第一架树不能超过0.3m。接班后，汪新生代告当头作业辅助大工曹光友，告之安排小工去放材料。16点10分左右值班队长汪新生、调度员陈友明、作业大工曹光友等一同来到-350主石门三煤，在工作面观察后，调度员陈友明就不允许开右边抬门，要开左边抬门，先放左边三架树的顶。队干汪新生、大工曹光友都不同意，因为左边煤层坡度比较陡，层位不一致，杠栌不紧。陈友明仍坚持己见说：我自己来放，去拖竹搭子来，小工谭应国拖了8块竹搭子上来，陈友明铺好了8块竹搭子后，又在抬门口打了一个地贯，随后又喊拖竹搭子来，并拆除了三架树的栌杠子，又拆除了第三架树的两帮竹搭子，正准备来砍右边的龙脚时，突然，一声大响，左帮底板矸石来压，把三架树同时向里面推倒，第一架树左边龙脚压在陈友明的背身上，头部朝里在第二架树的位置，屁股朝天眼方向，有一大块矸石压在龙脚上，把陈友明压在下面。曹光友急忙喊陈友明、陈友明，没有回应，汪新生马上上来喊陈友明，也无回应，汪新生马上要小工去通知调度室，告诉该当头出事了，陈友明被埋，时间大约在17点30分左右。当头作业小工王宗国在-350车场打电话报告调度值班人员严刚山，调度值班人